臺北高等行政法院97年度訴字第1313號判決

裁判字號：臺北高等行政法院97年訴字第1313號判決

裁判日期：民國97年11月19日

裁判案由：全民健康保險

臺北高等行政法院判決
97年度訴字第1313號原告 張煥禎 即壢新醫院被告中央健康保險局北區分局代表人 毛燕明 經理）住同訴訟代理人乙○○
甲○○上列當事人間因全民健康保險事件，原告提起行政訴訟。本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實
壹、事實概要：緣原告向被告申報民國（下同）95年10月份住診送核之費用（流水號16、32、80、329、354、461、462、485、11
62、1178、206、7號等12案），經被告審查，以96年1月23日健保桃醫院字第0965000096號函予以核減。原告提出申復，經被告以96年8月10日健保桃醫院字第0965001470號函（下稱原處分）不予給付，向全民健康保險爭議審議委員會（下稱爭審會）提起爭議審議，經以97年3月21日健爭審字第0970006366號函送之健爭審字第0962004807號審定書審定，上開案件予以駁回，原告仍不服，遂向本院提起行政訴訟。原告未於言詞辯論期日到場，僅提出書狀為聲明或陳述。
貳、兩造聲明：
一、原告聲明：
(一)爭議審定及原處分關於95年10月份（流水號16、32、80、
329、354、461、462、485、1162、1178、206、7）遭核刪醫療費用部分均撤銷。
(二)被告對於原告申報95年10月份全民健康保險住院送核費用案前述相關部分，應作成同意給付之行政處分。
二、被告聲明：原告之訴駁回。
參、兩造之陳述：
一、原告主張之理由：
(一)流水號16「 黃猛敦 施行α-胎兒蛋白檢查及超音波導引（為組織切片，抽吸，注射等）治療」部分：
１、原告申報95年10月份全民健康保險住診送核費用，被告核定住院期間施行α-胎兒蛋白檢查及超音波導引（為組織切片，抽吸，注射等）治療費用總額為新台幣（下同）1,502元，依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第16條：
保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，保險人得採樣方式進行專業審查。抽樣以隨機抽樣為原則，其抽樣及回推方式詳如第16條附表2，隨機抽樣採等比例回推，立意抽樣則不回推。本件參與回推後之醫療費用總額為14,501元。
２、關於黃猛敦於95年9月29日至95年10月2日住院期間因有以下診斷原發性肝惡性腫瘤、肝硬化、十二指腸潰瘍入院，施行α-胎兒蛋白檢查及超音波導引（為組織注射等）治療使用說明如下：
⑴、α-胎兒蛋白檢查：病人最後診斷為肝癌破裂出血，有必要
檢查AFPα-fetoprotein及抽腹水（underechoguidedbiopsy&abdpuncture）以確認診斷，在診斷未確診前，若無相關之檢查，是該如何得知病患之肝癌破裂，且是因病人主訴於長庚已知HCC（此為是病人的主訴），且長庚也是影像學診斷HCC，原告仍需要checkAFP其檢驗值，是基於病人基本安全為原則。
⑵、超音波導引（為組織切片、抽吸、注射等）：病人因為有
HCC，且相當大，故要作腹水抽吸，為了避免傷及肝臟，所以要作超音波導引（為組織切片、抽吸、注射等），且根據貴局審核醫師意見，病人主訴腹上部痛（Epigatricpain），健保局核刪之原因為所作的檢查與病情無關，但是病人的腹上部痛（Epigatricpain）是因為肝癌破裂所造成的。故予以作超音波導引（為組織切片、抽吸、注射等），實為與病情相關之檢查。
(二)流水號32「 陳炳榮 施行頭部磁振造影加顯影劑」部分：
１、原告申報95年10月份全民健康保險住診送核費用，被告核定住院期間施行頭部磁振造影加顯影劑治療費用總額為11,500元，依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第16條：保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，保險人得採樣方式進行專業審查。抽樣以隨機抽樣為原則，其抽樣及回推方式詳如第16條附表2，隨機抽樣採等比例回推，立意抽樣則不回推。本件參與回推後之醫療費用總額為111,025元。
２、關於陳炳榮於95年9月27日至95年10月3日期間住院，係因診斷有急性腦血管疾病、高血壓、高脂質血症等病症入院，施行頭部磁振造影加顯影劑治療使用說明如下：
頭部磁振造影加顯影劑治療：詳見病人突然發作性眩暈及頭暈、嘔吐與右側下半身感覺缺失麻痺，懷疑腦部腦幹梗塞，（於95年9月28日會診單及95年9月29日、95年9月30日之病歷已說明），確實符合該項檢查之適應症。
(三)流水號80「 蕭文典 住院使用抗生素治療」部分：
１、原告申報95年10月份全民健康保險住診送核費用，被告核定住院期間一般案件之醫療費用，經核定「使用抗生素治療」之醫療費用總額23,523元，以仍不同意為由，予以核刪。
２、病人於95年9月17日至95年10月5日間住院治療，95年9月17日因有急性呼吸衰竭、休克、肺炎、良性高血壓性心臟病併充血性心臟衰竭、痙攣入院，其使用抗生素治療如下：
Tapimycin（橘色瓶蓋）2.25g/vial及Vancocin500mg/vial
inj及空針材料：抗生素之使用過程為，該病患95年9月17日剛住院時有高燒，呼吸困難，呼吸衰竭等症狀，懷疑是後天的肺炎合併症引起Aempirically，故採用Augmentin藥物；95年9月18日病人病況轉劇，意識衰退及低血壓，故抗生素藥物改用Rocephin加Klarilicid以較廣效的抗生素對抗非典型肺炎。95年9月19日因懷疑腹內感染情況，停止使用klaricid；95年9月21日因持續高燒不退，經感染科醫師建議將Rocephin更改為Tapimycin使用，且痰液培養結果使用Tapimycin對Burkholderiacepacia菌種是有效的抗生素使用，sensitivetoTapimycin；95年9月23日用了Tapmycin藥物第3天還是持續高燒，經感染科醫師建議加上抗生素藥物vancomycin；95年9月28日Tapimycin加Vancomycin藥物，發燒情形有下降，但95年9月27日又開始有輕度發燒現象產生，95年9月28日轉入一般病房後，經感染科醫師建議改用Cravit。依此抗生素使用流程都在感染科醫師之監控與指導下進行。95年10月21日有高燒、體溫大於39度且呼吸狀況無明顯進步，且為本院最常見的院內感染菌為P.aeruginosa，在無法排除ventilatorassociatedpneumonia下，故改用此藥及在痰液培養所得結果之菌種為Burkholderiacepacia，仍按細菌培養藥敏試驗改用藥物，且因病患使用Rnellbin，仍然發燒，感染未改善，Tapimycin在改用抗生素前抽檢血液細菌培養2套，第3天後仍然發燒，所以經驗性給予vancomycin（投予前有執行血液細菌培養2套），仍經由感染科許醫師評估建議，顯示sipmoidColondilation。故病人於加護病房內使用呼吸器，在考慮Nosocominalinfection下，應先使用broad-spectum抗生素，考量本院最常見為P.aeruginosa和NRSA，故使用此2種抗生素，且病情穩定後亦隨即停藥。
(四)流水號329「 劉林欽 住院使用抗生素治療」部分：
１、原告申報95年10月份全民健康保險住診送核費用，被告核定住院期間一般案件之醫療費用，經核定「使用抗生素治療」之醫療費用總額23,543元，以仍不同意為由，予以核刪。
２、病人於95年10月7日至95年10月24日間住院治療，95年10月
7日因有肺炎、泌尿道感染、良性高血壓性心臟病併充血性心臟衰竭、結腸憩室炎、腦血管疾病後遺症入院，其使用抗生素治療說明如下：
Invanz1g/vial:
病程紀錄easychoking（窒息），95年10月9日病程紀錄記載檢查胸部兩側有下方爆裂音，故懷疑肺炎，且於95年10月12日在使用抗生素（Askacef）的狀況下仍發燒，白血球由7520/ul上升到11980/ul，又有腎囊腫，在符合全身發炎反應懷疑囊腫感染造成敗血症，且為82歲老年人，根據健保使用規範，第1線抗生素使用超過3天無效，也為了增加對囊腫穿透力，故改用ertapenem。加上病患後來由持續腹痛，電腦斷層報告和外科會診才確認大腸憩室炎，故持續使用抗生素直到疼痛改善才出院，病程紀錄中95年10月23日仍有腹痛，95年10月24日疼痛才改善。因還有疼痛，故帶口服抗生素Augmentin藥物出院，在懷疑腹內感染時，經使用第1線抗生素Askacef無效後，參考美國文獻資料使用ertapenem，應為合理使用。
(五)流水號354「 簡葉串妹 住院施行頭部磁振造影加顯影劑檢查」部分：
１、原告申報95年10月份全民健康保險住診送核費用，被告核定住院期間一般案件之醫療費用，經核定「施行頭部磁振造影加顯影劑檢查」之醫療費用總額11,500元，以仍不同意為由，予以核刪。
２、病人於95年10月9日至95年10月25日住院治療，95年10月9日因有居間冠狀動脈徵候群、心房顫動、充血性心臟衰竭、二尖瓣疾患、急性腦血管疾病入院，其施行頭部磁振造影加顯影劑檢查說明如下：
病人於95年10月13日意識狀態呈現昏迷，因先前電腦斷層並無發現，在神經內科專科醫師之建議下，安排頭部磁振造影加顯影劑檢查之檢查，並無不妥。且病人意識狀態一直不穩定，在照會神經內科後，認為有邊緣梗塞的可能性，因而建議安排頭部磁振造影加顯影劑檢查來作更進一步的診斷。
(六)流水號461「 李木清 住院全件核減」部分：
１、原告申報95年10月份全民健康保險住診送核費用，被告核定住院住院全件核減治療費用總額為12,583元，依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第16條：保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，保險人得採樣方式進行專業審查。抽樣以隨機抽樣為原則，其抽樣及回推方式詳如第16條附表
2，隨機抽樣採等比例回推，立意抽樣則不回推。本件參與回推後之醫療費用總額為121,480元。
２、李木清於95年9月26日至95年10月3日期間住院，因有以下診斷睪丸炎及副睪丸炎、攝護腺（前列腺）（良性）增生、痛風入院，住院說明如下：
⑴、病歷記載病患體溫37.9度發燒，從護理記錄可見住院前兩天
體溫分別達到37.3度及37.2度，相較於後續幾天體溫36度仍屬偏高，不能單以發燒作為核刪的唯一依據，因住院施打抗生素病患才不致於惡化，且病患的診斷為右側急性睪丸及副睪丸炎，住院的理由如下：
病患右側睪丸硬塊有3天，門診時發燒體溫達37.9度，有血尿症狀，持續右側睪丸疼痛，血液檢查白血球高達19720，尿液檢查有泌尿道感染，陰囊超音波診斷有嚴重右側急性睪丸副睪丸炎合併陰囊水腫。
⑵、住院期間使用針劑抗生素2種，病患恢復很緩慢，甚至前幾
天沒有改善，讓人擔心有右側陰囊或睪膿瘍的可能性，而需要外科手術治療。住院當中也併發痛風急性發作而需治療。依據全人醫療的理念，追究發生泌尿道感染的原因，因為病患陸陸續續於門診治療達5個月，且病患也50歲以上，所以評估其前列腺肥大的問題，經直腸超音波也證實有此診斷，因此投予Xatral(10mg)，每天1顆，亦逐漸恢復。
⑶、住院當中雖未再高達37.5度以上高燒，但其他的症狀仍足以
判定病況嚴重需要住院7日，住院中因有抗生素施打，所以得以控制感染未再惡化，反而如果仍有高燒，表示病情未獲控制，需要2線或3線抗生素。
(七)流水號462「 邱增坤 住院全件核減」部分：
１、原告申報95年10月份全民健康保險住診送核費用，被告核定住院全件核減治療費用總額為24,791元，依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第16條：保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，保險人得採樣方式進行專業審查。抽樣以隨機抽樣為原則，其抽樣及回推方式詳如第16條附表2，隨機抽樣採等比例回推，立意抽樣則不回推。本件參與回推後之醫療費用總額為149,941元。
２、邱增坤於95年10月3日至95年10月4日住院期間因有以下診斷輸尿管結石、腎水腫、入院，住院全件核減說明如下：
⑴、因病患執行輸尿管鏡取石術及碎石術-併用超音波或電擊方
式手術前之檢驗，手術前麻醉前必要之評估為必要，亦預先得知病患之凝血狀態及麻醉用藥之代謝等資料，如此檢驗是基於病人安全為原則。
⑵、靜脈注射泌尿道造影加解尿後攝影術發現右側完全阻塞，所
以作輸尿管鏡取石術及碎石術-併用超音波或電擊方式治療檢查，發現有結石，故作輸尿管鏡取石術及碎石術-併用超音波或電擊方式治療，如果先作逆行性腎盂造影術再作輸尿管鏡取石術及碎石術-併用超音波或電擊方式，需待2次排程及麻醉。且右輸尿管阻塞靜脈注射泌尿道造影加解尿後攝影術上很清楚的確認，應不必要再作逆行性腎盂造影術確認阻塞。
⑶、病患於95年10月3日執行靜脈注射泌尿道造影加解尿後攝影
術時→發現右輸尿管完全阻塞，所以執行輸尿管鏡取石術及碎石術-併用超音波或電擊方式手術，並且於ERS（輸尿管鏡）發現右輸尿管結石，所以作碎石手術。
⑷、執行輸尿管鏡取石術及碎石術-併用超音波或電擊方式手術後，給予1日之的抗生素應屬合理。
(八)流水號485「 李德裕 住院全件核減」部分：
１、原告申報95年10月份全民健康保險住診送核費用，被告核定住院全件核減治療費用總額為32,761元，依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第16條：保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，保險人得採樣方式進行專業審查。抽樣以隨機抽樣為原則，其抽樣及回推方式詳如第16條附表2，隨機抽樣採等比例回推，立意抽樣則不回推。本件參與回推後之醫療費用總額為146,472元。
２、李德裕於95年10月5日至95年10月8日住院期間因有以下診斷輸尿管結石、腎水腫、腎結石入院，住院全件核減說明如下:
病人95年10月6日施行靜脈注射泌尿道造影加解尿後攝影，左上輸尿管結石併完合阻塞，（結石不小，上輸尿管阻塞的結石通常不小），可清楚確認左輸尿管阻塞，應不需作逆行性腎盂造影術檢查來確認是否有阻塞，且病人亦不需要接受兩次的麻醉及手術，而且L2transerseprocess有看到結石併阻塞，故執行手術前檢查及執行ESWL治療，應屬核理。
(九)流水號1162「 劉姜玉英 住院使用抗生素治療」部分：
１、原告申報95年10月份全民健康保險住診送核費用，被告核定住院期間一般案件之醫療費用，經核定「使用抗生素治療」之醫療費用總額12,443元，以仍不同意為由，予以核刪。
２、病人於95年10月19日至95年10月25日間住院治療，95年10月19日因有敗血症、休克、肺炎、顆粒性白血球缺乏症、血小板缺乏症、泌尿道感染入院，其使用抗生素治療Cravit（靜脈輸液）IV500mg/vial及空針材料說明如下：
⑴、病人剛入院時，尿液雖有培養出菌種E.coli，也用U-save治
療，但病患病情轉劇，並有敗血性休克及多種器官衰竭之現象，白血球下降至僅590，血小板下降至10000，且意識不清所以轉入加護病房，經感染科專科醫師建議，除了使用amikin來治療先前培養出之菌種E.coli外，考量到嗜中性白血球減少症感染之mostcommonorganism→pseudomonasaeruginosa，加上病人是糖尿病個案，糖尿病常見K.P.感染，因病人十分嚴重，在進一步之細菌培養報告未出來之前，使用藥物Cravit可同時治療pseudomonasandK.P.感染，期能逆轉病情。
⑵、病患嗜中性白血球減少症引發發燒（neuropeniafever）及
敗血性休克（septicshock），經感染科醫師臨床評估建議使用Levogloxacin，應符合全民健保藥品給付10.1.6(3)條規定。
(十)流水號1178「 吳彭綢妹 住院使用抗生素治療」部分：
１、原告申報95年10月份全民健康保險住診送核費用，被告核定住院期間一般案件之醫療費用，經核定「使用抗生素治療」之醫療費用總額15,554元，以仍不同意為由，予以核刪。
２、病人於95年10月1日至95年10月12日間住院治療，95年10月
1日因有敗血症、休克、泌尿道感染、腎水腫、腦血管疾病後遺症入院，其使用抗生素Cravit（靜脈輸液）IV500mg/vial治療及特材說明如下：
由於病人於95年8月5日曾因K.P敗血症入院，且敏感性試驗對cravit有效，所以本次因敗血症入院（95年10月1日），才會以藥物cravit治療，且於治療過程病人敗血症獲得良好控制，95年10月12日雖尿液培養報告是E.coli對cravit無效，但由於臨床症狀改善，我們還是續用cravit治療至滿14日，病人是尿敗血症，敗血性休克及急性呼吸衰竭﹔左腎水腫postdoubleJdrainage，為併發性泌尿道感染，所以感染科 許文祥 醫師也建議應該使用cravit施打14日。
(十一)流水號206「 麥玄璋 住院全件核減」部分：
１、原告申報95年10月份全民健康保險住診送核費用，被告核定住院期間論病例計酬案件之醫療費用，經核定「橈骨及尺骨骨折開放性復位併使用內固定器」之醫療費用總額10,258元，以仍不同意補付為由，予以核刪。
２、麥玄璋於95年10月3日至95年10月5日住院，95年10月3日因有橈骨骨幹閉鎖性骨折入院，其手術理由說明如下：
⑴、被告論病歷計酬規定橈骨尺骨骨折開放性復位（0224A），
並無檢驗基本診療項且需達65%之規定，才可申報論病例計酬。需要執行之項目為小換藥48011C×4＋橈骨尺骨骨折開放性復位64032B＋麻醉。
⑵、病人在手術前之急診當時已有抽血檢查（已檢附檢驗報告），避免醫療資源浪費，故不需要再作1次相同之檢查。
(十二)流水號7「 劉鄒滿妹 住院使用抗生素」部分：
１、原告申報95年10月份全民健康保險住診送核費用，被告核定住院期間特定案件之醫療費用，經核定「住院使用抗生素」之醫療費用總額20,714元，以仍不同意補付為由，予以核刪。
２、劉鄒滿妹於95年8月4日至95年10月24日住院，95年8月4日因有心跳休止、高血壓心臟及腎臟疾病併腎衰竭、併有腎病表徵之第2型（非胰島素依賴型，成人型）糖尿病入院、肺炎、慢性呼吸衰竭，其住院使用抗生素及空針特材理由說明如下：
⑴、Tapimycin(橘色瓶蓋)2.25g/vial：
病人有尿敗血症且之前尿液培養報告（95年6月17日），有ESBL、E-coil，感染科醫師建議使用藥物Tapimycintx。
⑵、Invanz1g/vial：
慢性腎衰竭病人，使用藥物Invanz要減量50%，所以Invanz
1.0g*1/2vialQD，應屬合理劑量，由於病人於住院出現高燒且Hickmancatheterw'd有poorhealing、erythematouschangeandswelling，所以在糖尿病inmunecompromized的情形下，才給予invanz治療，希望完全治療，避免復發及poor傷口癒合。
二、被告主張之理由：
(一)按「醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。」「保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會；其審查辦法由主管機關訂之。」「保險醫事服務機構申報醫療服務案件，經專業審查有下列情形之一者，應不予支付不當部分之服務，並註明不予支付內容及理由。．．．17、其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定。」「醫師執行業務時，應製作病歷，並簽名或蓋章及加註執行年、月、日。」「保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，保險人得採抽樣方進行專業審查。抽樣以隨機抽樣為原則，其抽樣及回推方式詳如附表2，隨機抽樣採等比例回推，立意抽樣則不回推。」分別為全民健康保險法第51條第1項、第52條、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法（下稱醫療服務審查辦法）第15條、醫師法第12條前段及醫療服務審查辦法第16條第1、2項所明定。
(二)原告所提訴訟標的均以新台幣「元」進行行政訴訟，惟醫療費用之申請與給付係依全民健康保險法第50條規定「保險醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險人申報其所提供醫療服務之點數及藥品費用。保險人應依前條分配後之醫療給付費用總額經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用；並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用。」暨醫療服務審查辦法第10條、第10條之1規定「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，前項醫療服務案件之核付、再議、爭議及行政爭訟之每點金額，以最近1季結算每點支付金額計算，或依受理當月之浮動及非浮動預估點值分別計算。惟若受理當月之預估點值未產出前，以最近3個月浮動及非浮動預估點值之平均值計算。」「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，申報之醫療服務點數其每點支付金額之計算，以當季結束後第3個月月底前核定之當季及前未核定季別之醫療服務點數計算為原則。」，計算每點支付金額後核付。原告訴訟標的應改以「醫療服務點數」進行行政訴訟。
(三)被告對原告申請之醫療費用於初審與申復時，如有核減意見，均於特約醫事服務機構住院醫療服務點數清單及醫令清單上列出被告專業審查不予支付理由。本件12案醫療費用案件，均經被告初核、申復專業審查醫師審查核定，並經爭審會以「查所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當理由，健保局原核定予以維持」而駁回。每案至少經過3位或3位以上專業審查醫師審查，尚無違誤。
理由
甲、程序方面：
壹、本件原告經合法通知，無正當理由未於言詞辯論期日到場，查無行政訴訟法第218條準用民事訴訟法第386條所列各款情事，爰依行政訴訟法第218條準用民事訴訟法第385條之規定，准被告聲請，由其一造辯論而為判決。
貳、原告聲明雖為課予義務訴訟，但有關健保給付，通說係屬公法契約，被告96年8月10日健保桃醫院字第0965001470號函（不予給付之複核通知書），僅屬契約履行內容之爭議，並非行政處分，亦無行政訴訟法第4條訴願先行程序之適用，自無撤銷「原處分、爭議審定」之可言，原告真意應係提起「被告應給付原告95年11月13日申報95年10月份全民健康保險門診送核費用新台幣660,954元」之給付訴訟，本院爰依就其所提起之給付訴訟判決之。
乙、實體方面：
壹、兩造不爭之事實及兩造爭點：如事實概要欄所述之事實，業據提出門診醫療服務點數及醫令清單、病歷、門診診療費用申復清單為証，為兩造所不爭執，兩造爭點厥為：被告核減理由有無違誤？
貳、本院之判斷：
一、醫事服務機關必須要舉証証明保險人醫師之審核結果已達於「錯誤」之程度，才可推翻保險人之審核結果：
按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文，依行政訴訟法第136條之規定，上開規定為行政訴訟程序所準用。又一般商業保險制度之給付程序，係於保險事故發生時，先由保險人認定約定之保險事故是否發生，並依個別保險契約決定是否及如何理賠，因而保險人在事故認定及給付決定上，縱令受到保險契約之限制，仍處於優勢或主導之地位。反觀全民健保制度因屬於社會保險之一環，而其制度設計雖亦係從保險之觀點出發，惟在制度上其保險事故實際上是由被保險人自行認定，並由於實際提供給付者係保險醫事服務機構，因而不待保險人之核定，即由保險醫事服務機構先行提供醫療及藥品之給付，保險人無法掌控保險給付之過程，且負擔甚高之風險與責任。因此在健保制度設計上，必須「透過對保險醫事服務機構之嚴格監督」，以強化保險人之角色功能。易言之，在健保制度所具有之社會保險之特質下，人數眾多、需求各異之被保險人既然在理論上及實務上，均難於受領保險給付時受到保險人之掌控，則為求健全經營，乃被轉化成保險人對保險醫事服務機構之掌控，即保險人透過數量較為有限的保險醫事服務機構的管理，以回復前開保險法律關係現實不對等性，並進而抑制保險給付之不法與不當的需求，從而直接提供健保給付之醫事服務機構，必須以嚴格之標準把守給付關口，就「醫療行為確有必要」、「並非無效或過度治療」等給付要件，醫事服務機關即應負嚴格之舉証責任。當保險人審查醫師之專業意見與醫事服務機關不同時，醫事服務機關必須要舉証証明保險人醫師之審核結果已達於「錯誤」之程度，才可推翻保險人之審核結果，若保險人醫師之意見僅屬「具爭議性」或「見人見智」，基於社會保險之特性，尚不能謂保險人審核錯誤。
二、原告尚未能舉証証明被告醫師之審核已達「錯誤」之程度：
（一）流水號16（黃猛敦）：
１、不予支付理由：
⑴、初核及申複審定理由：①α-胎兒蛋白檢查：
503A（與病情無關之檢查/檢驗(含研究、預防或健
康檢查）申復不補付理由：已知為HCC（在長庚），測AFP為
何？②超音波導引（為組織切片，抽吸、注射等）：
503A（與病情無關之檢查/檢驗(含研究、預防或健
康檢查）病患為Epigastricpain申復不補付理由：Ascitestapping就可知
⑵、爭議審定理由：
查所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當理由，健保局原核定予以維持。駁回。
２、原告理由：關於黃猛敦於95年9月29日至95年10月2日住院期間因有以下診斷原發性肝惡性腫瘤、肝硬化、十二指腸潰瘍入院，施行α-胎兒蛋白檢查及超音波導引（為組織注射等）治療使用說明如下：
⑴α-胎兒蛋白檢查：病人最後診斷為肝癌破裂出血，有必
要檢查AFPα-fetoprotein及抽腹水（underechoguidedbiopsy&abdpuncture）以確認診斷，在診斷未確診前，若無相關之檢查，是該如何得知病患之肝癌破裂，且是因病人主訴於長庚已知HCC（此為是病人的主訴），且長庚也是影像學診斷HCC，原告仍需要checkAFP其檢驗值，是基於病人基本安全為原則。
⑵超音波導引（為組織切片、抽吸、注射等）：病人因為有
HCC，且相當大，故要作腹水抽吸，為了避免傷及肝臟，所以要作超音波導引（為組織切片、抽吸、注射等），且根據貴局審核醫師意見，病人主訴腹上部痛（Epigatricp
ain），健保局核刪之原因為所作的檢查與病情無關，但是病人的腹上部痛（Epigatricpain）是因為肝癌破裂所造成的。故予以作超音波導引（為組織切片、抽吸、注射等），實為與病情相關之檢查。
３、本院之判斷：①α-胎兒蛋白檢查：
病患在長庚作血管栓塞及化療Data均在長庚，如只抽1次AFP，無法比較療效。
HCC之診斷已確立，無須再以AFP作為診斷之依據。
Sono已可告訴醫師病患HCC之情況，無須再抽AFP。
②超音波導引（為組織切片，抽吸、注射等）：
已經確立為HCC，超音波亦為mussineascites，不須再Biopsy，亦無須以sonoguide（以理學檢查即可知）。
③原告就「α-胎兒蛋白檢查」、「超音波導引」有無必要
，雖與被告醫師見解不同，但僅屬見人見智，原告並未証明被告醫師之見解於目前醫學科學上係屬錯誤，尚難認審核錯誤。
（二）流水號32（陳炳榮）：
１、不予支付理由：
⑴、初核及申複審定理由：①202A（依據病歷記載及病況，不足以支持實施本項(門
、急、住診療/手術/麻醉/處置/治療/檢驗/檢查/藥品/特材)）②申復不補付理由：9月27日已作過CTofbrain，不需要再作此檢查。
⑵、爭議審定理由：
查所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當理由，健保局原核定予以維持。駁回。
２、原告理由：陳炳榮於95年9月27日至95年10月3日期間住院，係因診斷有急性腦血管疾病、高血壓、高脂質血症等病症入院，施行頭部磁振造影加顯影劑治療使用說明如下：頭部磁振造影加顯影劑治療：詳見病人突然發作性眩暈及頭暈、嘔吐與右側下半身感覺缺失麻痺，懷疑腦部腦幹梗塞，（於95年9月28日會診單及95年9月29日、95年9月30日之病歷已說明），確實符合該項檢查之適應症。
３、本院之判斷：⑴病患此次住院主要就是缺血性腦中風的問題，在9月27日
已經作過CTofbrain並沒有發現腦出血的現象，因此臨床上即可以缺血性腦中風之處理原則來治療病患，至於發生的部位可以依理學檢查來輔助診斷，而且其發生的部位對治療上並非十分的重要，主要時依臨床上的表現來調整治療，因認依所附病歷資料，看不出有再作核磁共振檢查之必要性。
⑵原告就「有無必要再作核磁共振檢查」，雖與被告醫師見
解不同，但僅屬見人見智，原告並未証明被告醫師之見解於目前醫學科學上係屬錯誤，尚難認審核錯誤。
（三）流水號80（蕭文典）：
１、不予支付理由：⑴初核及申複審定理由：
①10cc空針：
隨Tapimycin及Vancocin核扣②A0000000CXTapimycin：
308A（適應症/種類/用量(劑量/天數等)不符藥品
/特材給付一般通則規定）不補付理由：不符合後線抗生素使用規定。
③Z000000000Vancocin：
無明顯證據需使用，308A（適應症/種類/用量(劑量/天數等)不符藥品/特材給付一般通則規定）。
不補付理由：不符合後線抗生素使用規定。
⑵爭議審定理由：
查所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當理由，健保局原核定予以維持。駁回。
２、原告理由：病人於95年9月17日至95年10月5日間住院治療，95年9月17日因有急性呼吸衰竭、休克、肺炎、良性高血壓性心臟病併充血性心臟衰竭、痙攣入院，其使用抗生素治療如下：Tapimycin（橘色瓶蓋）2.25g/vial及Vancocin500mg/vialinj及空針材料：抗生素之使用過程為，該病患95年9月17日剛住院時有高燒，呼吸困難，呼吸衰竭等症狀，懷疑是後天的肺炎合併症引起Aempirically，故採用Augmentin藥物；95年9月18日病人病況轉劇，意識衰退及低血壓，故抗生素藥物改用Rocephin加Klarilicid以較廣效的抗生素對抗非典型肺炎。95年9月19日因懷疑腹內感染情況，停止使用klaricid；95年9月21日因持續高燒不退，經感染科醫師建議將Rocephin更改為Tapimycin使用，且痰液培養結果使用Tapimycin對Burkholderiacepacia菌種是有效的抗生素使用，sensitivetoTapimycin；95年9月23日用了Tapmycin藥物第3天還是持續高燒，經感染科醫師建議加上抗生素藥物vancomycin；95年9月28日Tapimycin加Vancomycin藥物，發燒情形有下降，但95年
9月27日又開始有輕度發燒現象產生，95年9月28日轉入一般病房後，經感染科醫師建議改用Cravit。依此抗生素使用流程都在感染科醫師之監控與指導下進行。95年10月21日有高燒、體溫大於39度且呼吸狀況無明顯進步，且為本院最常見的院內感染菌為P.aeruginosa，在無法排除ventilatorassociatedpneumonia下，故改用此藥及在痰液培養所得結果之菌種為Burkholderiacepacia，仍按細菌培養藥敏試驗改用藥物，且因病患使用Rnellbin，仍然發燒，感染未改善，Tapimycin在改用抗生素前抽檢血液細菌培養2套，第3天後仍然發燒，所以經驗性給予vancomycin（投予前有執行血液細菌培養2套），仍經由感染科許醫師評估建議，顯示sipmoidColondilation。
故病人於加護病房內使用呼吸器，在考慮Nosocominalinfection下，應先使用broad-spectum抗生素，考量本院最常見為P.aeruginosa和NRSA，故使用此2種抗生素，且病情穩定後亦隨即停藥。
３、本院之判斷：⑴藥品及器材及診察方法①10cc空針：
被告係隨Tapimycin及Vancocin核扣。
②A0000000CXTapimycin：
病人入院即發燒，應屬communityacquired
infection和院感常見菌種應無關。病人入院時有mildleukocytosis，但之後即都正常，應考慮是否為infection外之發燒原因。
CXR報告9/18為COPD，未提及pneumonia，9/20
雖提及pneumoniaislikely，但也提及和前片比較無明顯變化，故是否有肺炎仍存疑(X光片copy後無法判讀)，推論B.cepacia可能為colonization。
③Z000000000Vancocin：
臨床上無任何證據需使用此藥。
⑵原告就前述藥品有無使用必要，雖與被告醫師見解不同，
但僅屬見人見智，原告並未証明被告醫師之見解於目前醫學科學上係屬錯誤，尚難認審核錯誤。
（四）流水號329（劉林欽）：
１、不予支付理由：⑴初核及申複審定理由：
①無Pneumonia。
②不補付理由：無具體事實需使用Invanz治療lie.abscessformation，cultrue報告。
⑵爭議審定理由：
查所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當理由，健保局原核定予以維持。駁回。
２、原告理由：病人於95年10月7日至95年10月24日間住院治療，95年10月7日因有肺炎、泌尿道感染、良性高血壓性心臟病併充血性心臟衰竭、結腸憩室炎、腦血管疾病後遺症入院，其使用抗生素治療說明如下：
Invanz1g/vial:病程紀錄easychoking（窒息），95年10月9日病程紀錄記載檢查胸部兩側有下方爆裂音，故懷疑肺炎，且於95年10月12日在使用抗生素（Askacef）的狀況下仍發燒，白血球由7520/ul上升到11980/ul，又有腎囊腫，在符合全身發炎反應懷疑囊腫感染造成敗血症，且為82歲老年人，根據健保使用規範，第1線抗生素使用超過3天無效，也為了增加對囊腫穿透力，故改用ertape
nem。加上病患後來由持續腹痛，電腦斷層報告和外科會診才確認大腸憩室炎，故持續使用抗生素直到疼痛改善才出院，病程紀錄中95年10月23日仍有腹痛，95年10月24日疼痛才改善。因還有疼痛，故帶口服抗生素Augmentin藥物出院，在懷疑腹內感染時，經使用第1線抗生素Askacef無效後，參考美國文獻資料使用ertapenem，應為合理使用。
３、本院之判斷：⑴藥品及器材及診察方法①患者10/10其WBC已正常。
②Diverticulitis並未確診，若為intra-abdominal
infection，依所附資料亦可使用較Narrowspectrum藥物。
⑵原告就前述藥品使用有無必要，雖與被告醫師見解不同，
但僅屬見人見智，原告並未証明被告醫師之見解於目前醫學科學上係屬錯誤，尚難認審核錯誤。
（五）流水號354（簡葉串妹）：
１、不予支付理由：⑴初核及申複審定理由：
①202A（依據病歷記載及病況，不足以支持實施本項(門
、急、住診療/手術/麻醉/處置/治療/檢驗/檢查/藥品/特材)）。
②不補付理由：DM.AF合併許多內科問題，無神經學之異
常（見神經科會診），因單次syncope及dizzies在內科問題未correct前作CT（10/10，10/13）又作MRI（10/12）檢查，實在太過。
⑵爭議審定理由：
查所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當理由，健保局原核定予以維持。駁回。
２、原告理由：病人於95年10月9日至95年10月25日住院治療，95年10月9日因有居間冠狀動脈徵候群、心房顫動、充血性心臟衰竭、二尖瓣疾患、急性腦血管疾病入院，其施行頭部磁振造影加顯影劑檢查說明如下：
病人於95年10月13日意識狀態呈現昏迷，因先前電腦斷層並無發現，在神經內科專科醫師之建議下，安排頭部磁振造影加顯影劑檢查之檢查，並無不妥。且病人意識狀態一直不穩定，在照會神經內科後，認為有邊緣梗塞的可能性，因而建議安排頭部磁振造影加顯影劑檢查來作更進一步的診斷。
３、本院之判斷：⑴診察方法
此77歲女性病患，因syncope於2006.10.9住院，當時原告的病歷紀錄，病人的心跳為30-50下/每分鐘，血壓為60/30mmHg，病人過去有服用Trandate、inderal、lasix及其他藥物，原告於95年10月10日之progressnote便suspectdruginduced，95年10月11日及10月12日之會診單的臨床摘要紀錄為「Druginduced」bradycardia&hypotension，95年10月12日的會診單並無神經學上異常之紀錄，Impression第1項為hypoxicencephalopathyaftershock，顯然此病患syncope的主因是低心跳及血壓，95年10月12日病人都還沒有作有打藥的brainCT便直接作MRI，不合常理，後來病人心跳血壓回復正常後便clear，原告95年10月13日之acceptancenote的紀錄為：「shewasadmitted…drugrelatedbradycardia&cardiogenicshock.」因此，病人當時無作brainMRI之indication。
⑵原告就「診察方法有無必要」，雖與被告醫師見解不同，
但僅屬見人見智，原告並未証明被告醫師之見解於目前醫學科學上係屬錯誤，尚難認審核錯誤。
（六）流水號461（李木清）：
１、不予支付理由：⑴初核及申複審定理由：
①醫令序1-3
EpididymitiswithNofever，206A（依據病況係門診可執行之手術/處置，非必要住院）。
不補付理由：無論從出院病歷摘要或護理記錄，患者並無fever情況，實無住院治療之必要。
②醫令序5-21
503A（與病情無關之檢查/檢驗(含研究、預防或健康檢查）③醫令序32-33
323A（未經認定使用同藥理或同成分之常用藥品無效，即逕採用高價藥品）。
不補付理由：應先給同成分或藥效，但藥價較低之藥品。
④醫令序36隨病房費核扣。
⑵爭議審定理由：
查所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當理由，健保局原核定予以維持。駁回。
２、原告理由：李木清於95年9月26日至95年10月3日期間住院，因有以下診斷睪丸炎及副睪丸炎、攝護腺（前列腺）（良性）增生、痛風入院，住院說明如下：
病歷記載病患體溫37.9度發燒，從護理記錄可見住院前兩天體溫分別達到37.3度及37.2度，相較於後續幾天體溫36度仍屬偏高，不能單以發燒作為核刪的唯一依據，因住院施打抗生素病患才不致於惡化，且病患的診斷為右側急性睪丸及副睪丸炎，住院的理由如下：
病患右側睪丸硬塊有3天，門診時發燒體溫達37.9度，有血尿症狀，持續右側睪丸疼痛，血液檢查白血球高達19720，尿液檢查有泌尿道感染，陰囊超音波診斷有嚴重右側急性睪丸副睪丸炎合併陰囊水腫。
３、本院之判斷：⑴住院必要性：
依現有的病歷紀錄，病人只有右側陰囊痛及血中白血球高，及門診及入院檢查都沒有關於陰囊的物理檢查（副睪丸的壓痛？及右側睪丸大小及是否壓痛?）依陰囊超音波檢查兩側睪丸大小正常且右側還比左側小，只有輕微積水，故由此病人只能診斷為副睪丸炎，且病人由門診到入院後均無發燒現象，以及其疼痛必須用icecoldcompression或demerol來處理，病人主訴有痛風要求用藥且其尿酸為
6.5mg%，實無法診斷為痛風。此病人應為副睪丸炎，可以在門診治療。
⑵原告就「住院必要性」雖與被告醫師見解不同，但僅屬見
人見智，原告並未証明被告醫師之見解於目前醫學科學上係屬錯誤，尚難認審核錯誤。
（七）流水號462（邱增坤）：
１、不予支付理由：⑴初核及申複審定理由：
①醫令序5-13
503A（與病情無關之檢查/檢驗(含研究、預防或健康檢查）。
402A（本麻醉費因手術不予給付，併同不予支付）很小很小的石（X光）。
406A（手術前未施予適當檢查、評估及藥物治療/未確立診斷，由病歷紀錄缺乏實施該手術/處置之具體理由）②醫令序00-00
000A（本麻醉費因手術不予給付，併同不予支付）③醫令序00-00
000A（本材料費因手術不予支付，併同不予支付）④醫令序27-29
隨Garamycin及Askacef核扣⑤醫令序00-00
000A（對病況無積極療效之藥品）⑥醫令序5-37
不補付理由：IVP發現右側集尿系統無contrastmedium，但並未見stone應先行再作B-P的檢查，確認有ureter的阻塞或stone，再行URSM，故不予補付。
⑵爭議審定理由：
查所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當理由，健保局原核定予以維持。駁回。
２、原告理由：邱增坤於95年10月3日至95年10月4日住院期間因有以下診斷輸尿管結石、腎水腫、入院，住院全件核減說明如下：
⑴、因病患執行輸尿管鏡取石術及碎石術-併用超音波或電
擊方式手術前之檢驗，手術前麻醉前必要之評估為必要，亦預先得知病患之凝血狀態及麻醉用藥之代謝等資料，如此檢驗是基於病人安全為原則。
⑵、靜脈注射泌尿道造影加解尿後攝影術發現右側完全阻塞
，所以作輸尿管鏡取石術及碎石術-併用超音波或電擊方式治療檢查，發現有結石，故作輸尿管鏡取石術及碎石術-併用超音波或電擊方式治療，如果先作逆行性腎盂造影術再作輸尿管鏡取石術及碎石術-併用超音波或電擊方式，需待2次排程及麻醉。且右輸尿管阻塞靜脈注射泌尿道造影加解尿後攝影術上很清楚的確認，應不必要再作逆行性腎盂造影術確認阻塞。
⑶、病患於95年10月3日執行靜脈注射泌尿道造影加解尿後
攝影術時→發現右輸尿管完全阻塞，所以執行輸尿管鏡取石術及碎石術-併用超音波或電擊方式手術，並且於
ERS（輸尿管鏡）發現右輸尿管結石，所以作碎石手術。
⑷、執行輸尿管鏡取石術及碎石術-併用超音波或電擊方式手術後，給予1日之的抗生素應屬合理。
３、本院之判斷：⑴藥品及器材及診察方法
依現有的資料及3/10postop之KUB顯示URS-M是否有執行及病人的症狀（S/S）是可以用保守療法處理無效再作Retrogradepyelography，是何原因再依原因給治療，故不予補付。
⑵原告就「藥品及器材及診察方法有無必要」，雖與被告醫
師見解不同，但僅屬見人見智，原告並未証明被告醫師之見解於目前醫學科學上係屬錯誤，尚難認審核錯誤。
（八）流水號485（李德裕）：
１、不予支付理由：⑴初核及申複審定理由：
①醫令1-3206A（依據病況係門診可執行之手術/處置，
非必要住院）②醫令4-18503A（與病情無關之檢查/檢驗(含研究、
預防或健康檢查）③醫令21smallstonewithpoorvisualisation，408A
（未進行詳細理學檢查、問診、評估，逕予進行該項治療/處置，不符一般醫學常理/程序，且病歷未記載具體或特殊之理由）④醫令00-00000A（對病況無積極療效之藥品）⑤醫令45隨病房費核扣，206A（依據病況係門診可執行之
手術/處置，非必要住院）⑥醫令1-45不補付理由：IVP看來雖有hydronephrosis但
並無明顯可見stone，因住院手術滋事體大，應先行施行R-P檢查，確認有stone或obstruction再行住院手術，故不予補付。
⑵、爭議審定理由：
查所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當理由，健保局原核定予以維持。駁回。
３、本院之判斷：⑴藥品、診察方法及住院必要性：
依現有的資料無法了解腎水腫的原因及位置(5/10超音波只顯示左側腎水腫及右側腎結石，7/10I.V.P顯左側腎水腫相似左側輸尿管下1/3處結石)而這病人的ESWL的位置是左側輸尿管上1/3處，何者正確，不得而知，故同意核減。
⑵原告就「藥品、診察方法及住院有無必要」，雖與被告醫
師見解不同，但僅屬見人見智，原告並未証明被告醫師之見解於目前醫學科學上係屬錯誤，尚難認審核錯誤。
（九）流水號1162（劉姜玉英）
１、不予支付理由：⑴初核及申複審定理由：
①10cc空針：
隨Gravit核扣②Z000000000Gravit：
依培養結果不需使用該藥，323A（未經認定使用同藥
理或同成分之常用藥品無效，即逕採用高價藥品）不補付理由：依培養結果不必用此藥⑵爭議審定理由：
查所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當理由，健保局原核定予以維持。駁回。
２、原告理由：病人於95年10月19日至95年10月25日間住院治療，95年10月19日因有敗血症、休克、肺炎、顆粒性白血球缺乏症、血小板缺乏症、泌尿道感染入院，其使用抗生素治療Cravit（靜脈輸液）IV500mg/vial及空針材料說明如下：
⑴病人剛入院時，尿液雖有培養出菌種E.coli，也用
U-save治療，但病患病情轉劇，並有敗血性休克及多種器官衰竭之現象，白血球下降至僅590，血小板下降至10000，且意識不清所以轉入加護病房，經感染科專科醫師建議，除了使用amikin來治療先前培養出之菌種
E.coli外，考量到嗜中性白血球減少症感染之mostcommonorganism→pseudomonasaeruginosa，加上病人是糖尿病個案，糖尿病常見K.P.感染，因病人十分嚴重，在進一步之細菌培養報告未出來之前，使用藥物Cravit可同時治療pseudomonasandK.P.感染，期能逆轉病情。
⑵病患嗜中性白血球減少症引發發燒（neuropeniafever
）及敗血性休克（septicshock），經感染科醫師臨床評估建議使用Levogloxacin，應符合全民健保藥品給付
10.1.6(3)條規定。
３、本院之判斷：⑴藥品及器材及診察方法
病人有糖尿病併發嚴重感染及白血球降低，這種狀況使用抗生素並非一定得用cravit不可，其他抗生素如Tapimycin，Invanz皆可。查證病人於95年10月19日住院後，醫師在95年10月19日使用Invanz，但使用1次之後，於95年10月20日下午13:09改用Tapimycin，共用4次(8支)，隨後換成Cravit。抗生素使用效果評估不是1天、
2天就可看出，在這麼危急的病人，更難評估，不過可確定的是抗生素使用在3天內換3種，並不符合目前治療原則。空針與藥物應合併刪除，不予給付。
⑵原告就「藥品及器材有無必要」，雖與被告醫師見解不同
，但僅屬見人見智，原告並未証明被告醫師之見解於目前醫學科學上係屬錯誤，尚難認審核錯誤。
（十）流水號1178（吳彭綢妹）
１、不予支付理由：⑴初核及申複審定理由：
①10cc空針：
隨Cravit核扣②Z000000000Cravit：
依培養結果不符使用該藥，202A（依據病歷記載及病
況，不足以支持實施本項(門、急、住診療/手術/麻醉/處置/治療/檢驗/檢查/藥品/特材)）、323A（未經認定使用同藥理或同成分之常用藥品無效，即逕採用高價藥品）。
不補付理由：依cuiture結果不必使用Cravit。
⑵爭議審定理由：
查所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當理由，健保局原核定予以維持。駁回。
２、原告理由：病人於95年10月1日至95年10月12日間住院治療，95年10月1日因有敗血症、休克、泌尿道感染、腎水腫、腦血管疾病後遺症入院，其使用抗生素Cravit（靜脈輸液）IV500mg/vial治療及特材說明如下：
由於病人於95年8月5日曾因K.P敗血症入院，且敏感性試驗對cravit有效，所以本次因敗血症入院（95年10月1日），才會以藥物cravit治療，且於治療過程病人敗血症獲得良好控制，95年10月12日雖尿液培養報告是
E.coli對cravit無效，但由於臨床症狀改善，我們還是續用cravit治療至滿14日，病人是尿敗血症，敗血性休克及急性呼吸衰竭﹔左腎水腫postdoubleJdrainage，為併發性泌尿道感染，所以感染科許文祥醫師也建議應該使用cravit施打14日。
３、本院之判斷：⑴藥品及器材及診察方法
病人尿液檢體送細菌培養之目的，在提供醫師選擇適合之抗生素，病人住院後，依培養結果可使用之抗生素有Amikin,Tienam,Gentamycin,Invanz4種，但醫師卻使用Cravit，而依敏感試驗，此次細菌已有抵抗性，故堅持與上次入院一樣用Cravit並不合理，再則抗生素使用效果應有3天之觀察期，第1天病情加劇，並非可得證使用Amikin無效。空針與藥物應合併刪除，不給付。⑵原告就「藥品及器材有無必要」，雖與被告醫師見解不同
，但僅屬見人見智，原告並未証明被告醫師之見解於目前醫學科學上係屬錯誤，尚難認審核錯誤。
（十一）流水號206（麥玄璋）：
１、不予支付理由：⑴初核及申複審定理由：
①無抽血檢驗，不符casepayment規定，改以一般案件申報。
②不補付理由：完全無檢驗報告，不符DRG的要求。
⑵爭議審定理由：
查所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當理由，健保局原核定予以維持。駁回。
２、原告理由：麥玄璋於95年10月3日至95年10月5日住院，95年10月3日因有橈骨骨幹閉鎖性骨折入院，其手術理由說明如下：
⑴被告論病歷計酬規定橈骨尺骨骨折開放性復位（0224A
），並無檢驗基本診療項且需達65%之規定，才可申報論病例計酬。需要執行之項目為小換藥48011C×4＋橈骨尺骨骨折開放性復位64032B＋麻醉。
⑵病人在手術前之急診當時已有抽血檢查（已檢附檢驗報
告），避免醫療資源浪費，故不需要再作1次相同之檢查。
３、本院之判斷：本件原告依「論病例計酬（橈骨橈骨尺骨骨折開放性復位術，無合併症或併發症(住院），0224Ａ），請求核給定額給付30,652元，但該定額給付包括「急診、住院、手術」費用，而本件原告已就其中「急診」部分於95年11月10日依一般案件（實支實付）申報2,300元，有中央健康保險局特約醫事服務機構門診處方及治療明細表可憑，與「論病例計酬」之規定不符，被告因而未依「論病例計酬」為定額給付，而依一般案件（實支實付）給付20,394元，核刪10,258元（見被告住診醫療費用核減明細表，本院卷第35頁），難認審核錯誤。
（十二）流水號7（劉鄒滿妹）：
１、不予支付理由：
⑴、初核及申複審定理由：①10cc空針：
隨Invanz核扣。
②A0000000CXTapimycin：
202A（依據病歷記載及病況，不足以支持實施本項
(門、急、住診療/手術/麻醉/處置/治療/檢驗/檢查/藥品/特材)）、323A（未經認定使用同藥理或同成分之常用藥品無效，即逕採用高價藥品）。
不補付理由：使用過久。
③Z000000000Invanz：
Invanz0.5gmQD.*12天orInvanz1gmQod.*12
天不補付理由：使用劑量過大。
⑵、爭議審定理由：
查所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當理由，健保局原核定予以維持。駁回。
２、原告理由：劉鄒滿妹於95年8月4日至95年10月24日住院，95年8月
4日因有心跳休止、高血壓心臟及腎臟疾病併腎衰竭、併有腎病表徵之第2型（非胰島素依賴型，成人型）糖尿病入院、肺炎、慢性呼吸衰竭，其住院使用抗生素及空針特材理由說明如下：
⑴Tapimycin(橘色瓶蓋)2.25g/vial：
病人有尿敗血症且之前尿液培養報告（95年6月17日），有ESBL、E-coil，感染科醫師建議使用藥物Tapimycintx。
⑵Invanz1g/vial：慢性腎衰竭病人，使用藥物Invanz要
減量50%，所以Invanz1.0g*1/2vialQD，應屬合理劑量，由於病人於住院出現高燒且Hickmancatheterw'd有poorhealing、erythematouschangeandswelling，所以在糖尿病inmunecompromized的情形下，才給予invanz治療，希望完全治療，避免復發及poor傷口癒合。
３、本院之判斷：⑴藥品及器材及診察方法①10cc空針：
隨Invanz核扣。
②Tapimycin：
於95年8月29日開始注射Tapimycin至95年9月15日共18天，95年9月4日檢查的WBC為77200，Seg：為54%及95.9.6之WBC為83100，Seg：為（沒有驗），因此95年9月6日或95年9月7日即可停止使用。
③Invanz：
B/C→suspect污染菌。
因UTIwithfever使用Invanz；95年9月24日至95年
10月6日止，雖然95年9月24日檢查的WBC只有10710，Seg：只有59.1%，U/R之WBC為60~70/HP
F，Bact3+；因此可先使用之，但劑量太大，95年9月30日之progressionnote記載u/c為Pseudomones，而sensitivetoAmikin及Genta時應改用Genta。
⑵原告就「藥品及器材及診察方法有無必要」，雖與被告醫
師見解不同，但僅屬見人見智，原告並未証明被告醫師之見解於目前醫學科學上係屬錯誤，尚難認審核錯誤。
參、綜上所述，原告主張為不可採，其請求被告給付所刪減之95年10月份全民健康保險門診費用（95年11月13日申報），為無理由，應予駁回。
肆、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第218條、第98條第1項前段，民事訴訟法第385條，判決如主文。
中華民國97年11月19日
臺北高等行政法院第二庭
審判長法官徐瑞晃
法官蕭惠芳法官畢乃俊上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國97年11月19日
書記官陳圓圓