臺灣南投地方法院88年度保險字第8號民事判決

裁判字號：臺灣南投地方法院88年保險字第8號民事判決

裁判日期：民國89年05月04日

裁判案由：給付保險金

臺灣南投地方法院民事判決八十八年保險字第八號
原告乙○○訴訟代理人 林根煌 律師複代理人 林邦賢 律師被告國泰人壽保險股份有限公司設台北市○○路○段○○○號法定代理人丙○○住台北市○○路○段○○○號訴訟代理人甲○○住複代理人 廖瑞鍠 律師
陳郁岑 住右當事人間請求給付保險金事件，本院判決如左：
主文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實
甲、原告方面：
一、聲明：求為判決：
㈠、被告應給付原告新臺幣（下同）一百七十五萬元，及自本件起訴狀送達被告翌日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
㈡、原告願供擔保，請准宣告假執行。
二、陳述︰
㈠、原告於民國（下同）八十七年六月二十二日前往中國大陸旅遊七日之前，曾於八十七年六月十二日向被告投保「國泰旅行平安保險」，保險金額為五百萬元，保險期間自八十七年六月二十二日起七日，並經原告於八十七年六月十二日繳畢保險費。
㈡、詎料原告於八十七年六月二十七日旅遊中國大陸參觀 林則徐 紀念館時，右眼遭受意外撞擊，隨即經同伴送往大陸東莞市太平人民醫院診治，經診斷結果認為右眼角膜潰瘍穿孔，且經醫師叮囑避免用力擦眼及碰撞，回當地後繼續治療。嗣原告於八十七年六月二十八日回至臺灣後，立即前往長庚紀念醫院診治，經診斷為「右眼角膜潰瘍併眼內炎」，並於診斷書記載「病患因意外傷害致右眼角膜潰瘍併眼內炎，於八十七年六月二十八日十三時十八分至本院急診，於八十七年六月二十八日入院，於八十七年八月六日出院，目前追蹤治療中」，又依該醫院八十八年八月二十一日診斷書之記載：「病患因意外傷害，致右眼角膜潰瘍併眼內炎，於八十七年六月二十八日至本院急診，於八十七年六月二十八日至八月六日期間住院，目前右眼視力餘光覺，符合殘廢標準」，足見原告之右眼已萎縮而無效，符合殘障標準。
㈢、依兩造所訂「國泰旅行平安保險契約」第二條約定：「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，依照本契約的約定給付保險金」；又依同契約第六條約定：「被保險人於本契約有效期間內遭受第二條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內致成附表所列二十八項殘廢程度之一者，本公司給付保險金，其金額按該表之給付比例計算」。茲查原告之右眼因遭受意外之撞傷後，於一百八十日以內致成失明而成殘廢。因此，依本件保險契約中殘廢程度與保險金給付表記載，原告右眼之失明屬於第四級第十五項「一目視力永久完全喪失者」給付保險金額百分之三十五之約定，被告應給付原告保險金一百七十五萬元。
㈣、原告依上開約定向被告請求給付保險金，被告國泰人壽保險股份有限公司台中行政中心服務科卻通知原告稱：「台端現求診病症係右眼角膜潰瘍併眼內炎屬投保前之病症」為由而拒絕給付保險金。查原告於此次出國旅遊前，曾於八十七年六月十七日至長庚紀念醫院門診，依當天之門診記錄原告之眼角膜完好的，有該醫院診斷證明書記載可證。因此，原告右眼失明，係因在大陸旅遊期間遭受意外傷害所造成，雖被告嗣又以大陸東莞市太平人民醫院診斷書並無意外傷害之記載，返台後求診長庚醫院，病歷上亦無任何意外傷害之記載，顯非意外所致為由，而拒絕給付保險險金。但原告確因遭受意外撞擊後，造成右眼角膜穿孔潰瘍，而併發眼內炎以致失明，顯係意外傷害所致之殘廢。因此依保險契約之約定，請求被告給付保險金一百七十五萬元及自本件起訴狀送達被告翌日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
㈤、又原告於八十七年六月二十二日由上貿旅行社帶往中國大陸七日遊時，上貿旅行社曾為每一位團員向太平產物保險股份有限公司投保意外險，嗣原告之右眼於八十七年六月二十七日遭受撞擊致失明後，上貿旅行社曾檢具有關資料向太平產物保險股份有限公司申請保險金，業經該保險公司認定原告受傷之形況與殘廢程度，與保險金給付表第四級第十五項相符，並已給付保險金額竣事，由此亦可證明原告確受意外傷害而致殘廢，被告自應理賠。
㈥、對於被告抗辯之陳述：本件原告雖於八十五年十一月四日右眼角膜移植後，於八十七年二月十七日至長庚紀念醫院檢查之視力為右眼裸視０．０一，惟其視力並非完全喪失，因原告於八十七年二月十七日檢查視力時，因患重感冒以致視力減弱，況原告於此次出國旅遊前之八十七年六月十七日曾往長庚紀念醫院門診時，右眼角膜完好，因此原告於出國前之視力正常，並未達於失明之程度。被告所稱原告於訂立本件保險契約時，右眼視力已達失明程度云云，並不可採。
三、證據︰提出國泰旅行平安保險單影本一件、保險費收據影本一件、國泰旅行平安保險契約條款一件、東莞市太平人民醫院疾病診斷證明書及門診費收據影本各一件、長庚紀念醫院診斷證明書影本三件、國泰綜合醫院診斷證明書影本一件、通知書影本一件、國泰人壽保險股份有限公司函影本一件太平產物保險股份有限公司信函影本一件為證，並請求傳訊證人 簡德霖 、 簡瑞慶 、 吳坤和 。
乙、被告方面︰
一、聲明︰求為判決如主文所示。
二、陳述︰
㈠、本件原告雖於八十七年六月間投保國泰旅行平安保險，依該保險契約條款對「失明」之定義，是指視力永久再萬國式視力表０．０二以下而言。本件原告在投保前，其眼睛有長期之角膜病史，其右眼角膜自八十年起即曾經多次手術移植，其間並有移植失敗之紀錄，似未痊癒。於八十七年二月二十一日，其右眼之裸視僅為０．０一，依前開「國泰旅行平安保險契約條款」對失明之定義所指之「０．０二」以下，而言，原告在八十七年六月間投保系爭保險契約時，其視力已是保險契約所指之「失明」，亦即本件保險契約訂立時，保險標的之危險已發生，依保險法第五十一條第一項規定，保險契約無效。且訂約時，被告並不知悉原告之右眼裸視僅為０．０一，依保險法第五十一條第二項規定，被告不受契約之拘束，自得拒絕理賠。
㈡、又被告對原告之右眼角膜潰瘍併眼內炎是否外傷所引起有所疑義，曾向財團法人長庚紀念醫院查詢，經該醫院於八十八年十月二十六日以長庚醫北第一七九八號函告知，原告所患眼疾並非是由外傷所引起。則原告在中國大陸旅遊途中，右眼遭受意外撞擊，造成右眼角膜潰瘍穿孔乙節，已非可信。尤其原告返國後，於八十七年六月二十八日曾至長庚紀念醫院就診，其曾向醫師主訴「紅眼睛已有一星期」云云，換言之，原告在八十七年六月二十一日時，其眼睛即有異狀現象，故其在大陸所發生之「右眼角膜穿孔」乙節應是眼疾病程自然演變惡化之結果，並非遭受意外傷害事故所造成。
㈢、縱認被告於八十七年六月十七日至長庚紀念醫院就診時，角膜完好，但所謂角膜完好僅是角膜表面完好，並非代表原告之視力光覺是完好，原告以八十七年六月十七日時，角膜尚完好，推斷其右眼失明係在大陸旅遊期間意外所造成，顯屬率斷。
㈣、本件證人簡德霖證稱：「上樓梯時聽到乙○○大叫一聲，我靠近看，他說換眼鏡時被人碰到，我們就緊急送他就醫」。但查，原告回國後向長庚醫院之醫師主訴卻是滴藥時被撞到，非換眼鏡時被碰到。原告對於究竟是在何種情況下遭人碰撞，前後說法已有不同，則其是否確係遭人碰撞，而導致右眼失明，即有可疑。縱認是換眼鏡時遭人碰撞，是否即足以導致右眼失明，亦有可議。再者，本件長庚醫院於八十八年十月二十六日之函件中已稱原告之失明並非外傷所引起，故應非遭受意外傷害事故所造成其右眼失明。又原告所稱其於八十七年二月十一日右眼之裸視僅為０．０一，是因重感冒所致，後來在八十七年六月十七日視力已經正常云云，查重感冒是否會嚴重影響視力至裸視僅為０．０一，不僅未見原告提出學理依據，亦無證據證明其投保系爭保險契約時，右眼視力已達正常，是本件應駁回原告之訴。
三、證據︰提出國泰旅行平安保險契約條款一件、長庚紀念醫院診療摘要影本、診斷證明書影本、函文影本各一件為證。
丙、本院依職權向長庚紀念醫院、國泰綜合醫院調取原告就診病歷表各一件參閱。理由
一、原告起訴主張：其於八十七年六月二十二日前往中國大陸旅遊七日，並於八十七年六月十二日向被告投保「國泰旅行平安保險」，保險金額為五百萬元，保險期間自八十七年六月二十二日起七日，並經原告於八十七年六月十二日繳畢保險費。而原告於八十七年六月二十七日旅遊中國大陸參觀林則徐紀念館時，因右眼遭受意外撞擊，以致右眼角膜潰瘍穿孔，於八十七年六月二十八日回至臺灣後前往長庚紀念醫院診治結果為「右眼角膜潰瘍併眼內炎」，經於八十七年六月二十八日入院治療，至八十七年八月六日出院，結果右眼已萎縮，其視力餘光覺，達於失明之殘廢標準。查原告右眼殘廢，係因旅遊期間遭受意外傷害所致，因此依兩造所訂「國泰旅行平安保險契約」第二條及第六條約定，原告之傷害已達保險契約附表殘廢與保險金給付表第四級第十五項「一目視力永久完全喪失者」之程度，被告應給付原告保險金額百分之三十五即一百七十五萬元，及自本件起訴狀送達被告翌日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。被告則以：本件原告在投保前，其眼睛即有長期之角膜病史，其右眼角膜自八十年起即曾經多次手術移植，其間並有移植失敗之紀錄，並未痊癒。且其於八十七年二月二十一日至長庚紀念醫院檢查時，其右眼之裸視僅為０．０一，依本件「國泰旅行平安保險契約條款」對失明之定義，係所指視力永久再萬國式視力表０．０二以下而言，故原告在八十七年六月間投保系爭保險契約時，其視力已是保險契約所指之「失明」程度，亦即本件保險契約訂立時，保險標的之危險已發生，是本件保險契約無效，且被告亦不受契約之拘束。又原告於八十七年六月二十八日曾至長庚紀念醫院就診，其曾向醫師主訴「紅眼睛已有一星期」云云，顯見原告在八十七年六月二十一日時，其眼睛即有異狀現象，故其在大陸所發生之「右眼角膜穿孔」乙節應是眼疾病程自然演變惡化之結果，並非遭受意外傷害事故所造成，被告自不負給付保險金之責等語置辯。
二、本件原告起訴主張其於八十七年六月二十二日至同月二十八日前往中國大陸旅遊，及於八十七年六月十二日向被告投保「國泰旅行平安保險」，保險金額為五百萬元，保險期間自八十七年六月二十二日起七日，並於八十七年六月十二日繳畢保險費等事實，為被告所不否認，並據原告提出國泰旅行平安保險單影本一件、保險費收據影本一件、國泰旅行平安保險契約條款一件為證，應認為真實。又原告主張其於八十七年六月二十七日旅遊至中國大陸參觀林則徐紀念館時，因排隊上樓梯時，遭受意外撞擊，致右眼角膜受傷，經送往大陸東莞市太平人民醫院診治，經診斷為右眼角膜潰瘍穿孔，並於八十七年六月二十八日回至臺灣後，前往長庚紀念醫院診治，經診斷為「右眼角膜潰瘍併眼內炎」，嗣經於八十七年六月二十八日入院治療，至八十七年八月六日出院，結果右眼已萎縮，其視力餘光覺等事實，則據原告提出東莞市太平人民醫院疾病診斷證明書及門診費收據影本各一件、長庚紀念醫院診斷證明書影本三件、國泰綜合醫院診斷證明書影本一件為證，並經證人簡德霖、簡瑞慶、吳坤和等人到院證明原告於八十七年六月二十七日參觀林則徐紀念館時，確有因遭人碰撞以致眼痛送醫之事實無訛，亦堪認原告主張為真實。又原告右眼因視力僅餘光覺，已達於兩造所訂「國泰旅行平安保險契約」附表殘廢程度與保險金給付表第四級第十五項「一目視力永久完全喪失者」之程度，亦有前開診斷書及長庚紀念醫院病歷表記載可按，且為被告所不爭執，應認為真實。
三、查：本件兩造之爭點厥為：㈠、原告在八十七年六月十二日投保本件旅行平安保險契約時，其右眼之視力是否僅為裸視０．０一，而在萬國式視力表０．０二之標準以下，達於失明之程度，因而本件保險標的之危險在訂約時已發生，其保險契約無效？㈡、原告「右眼角膜潰瘍併眼內炎」之傷害導致失明之殘廢，是否因其在旅遊途中遭受撞擊之意外傷害所致生之結果？關於第㈠點，被告抗辯稱：原告在投保前，其眼睛即有長期之角膜病史，其右眼角膜自八十年起即曾經多次手術移植，其間並有移植失敗之紀錄，並未痊癒。且其於八十七年二月二十一日至長庚紀念醫院檢查時，其右眼之裸視僅為０．０一，因此認為原告在投保本件保險時，其右眼達於保險契約所稱「失明」之程度，故本件保險標的之危險在訂約時已發生，其保險契約無效，並據其提出長庚紀念醫院八十八年三月二十四日出具之診斷證明書記載為證。原告對此則主張其在出國旅遊前之八十七年六月十七日曾往長庚紀念醫院門診，當時之右眼角膜完好，視力正常，並未達於失明之程度，至於其於八十七年二月十七日至長庚紀念醫院檢查之視力雖為右眼裸視０．０一，惟係因患重感冒以致視力減弱所致，並非長期處於裸視０．０一之視力，並提出長庚紀念醫院八十八年六月十六日出具之診斷證明書記載為證。經查：本件原告固於八十七年二月十七日至長庚紀念醫院檢查之視力雖為右眼裸視０．０一，姑不論其是否因患感冒所致，惟其經過三個月餘之治療後，至本件保險契約訂立時，原告之右眼視力自有恢復之可能，因此，自不能以簽約前三個月餘之診斷結果，用以推論原告在簽訂本件保險契約時，其視力為失明之狀況。再依卷附原告在長庚紀念醫院就醫之病歷所載，原告在八十七年五月二十日經過視力檢視，其右眼之視力為、、MMHS，左眼之視力為、MMHS，有該測視單附於病歷中可稽，由此可知，原告在八十七年五月二十日時，其視力並未喪失。是被告關於本件契約無效之抗辯，並不足採，應以原告之主張為可信。其次關於第㈡點部分，原告主張其於八十七年六月二十二日出國旅遊前，其右眼之眼角膜完好並未受傷，其係因在旅遊中意外遭受他人撞擊而傷及右眼角膜，導致其右眼角膜穿孔潰瘍，併發眼內炎而失明。據原告所提出之長庚紀念醫院八十七年十二月九日及八十八年八月二十一日所出具之診斷證明書，雖均記載「病患因意外傷害致右眼角膜潰瘍併眼內炎：：：。」。惟按本件「國泰旅行平安保險契約」第二條第一項約定：「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，依照本契約的約定給付保險金」；同條第二項復約定：「前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。」，依此約定，本件傷害事故發生之原因，係於於外來之原因（非因被保險人本身已存在之疾病所引起之原因）以致發生意外殘廢之結果，保險人始負給付保險金之責。再查：依據長庚紀念醫院於八十八年十月二十六日以長庚醫北第一七九八號函覆告被告關於原告之診療摘要所載，認為「病患所患不是由外傷引起，：：：：。」，又核閱原告在長庚紀念醫院就醫之病歷所載，原告在八十七年六月十七日曾至長庚醫院就診，其主治醫師在其並歷上繪圖並記載其右眼有一點「INFILTRSH」（即滲透或穿透之意），此由該病歷之記載甚明。可見原告在出國之前即八十七年六月十七日時，其右眼角膜即有穿孔之現象，並非完整無缺。又原告於八十七年六月二十七日右眼遭受外撞擊，至大陸東莞市太平人民醫院診治之結果，認為其「右眼角膜潰瘍穿孔」，有該醫院出具診斷書之記載附卷可按稽。按諸一般常情，人之眼睛遭受撞擊而受傷，其傷勢應為「出血」（微血管破裂等）而非「潰瘍」。所謂「潰瘍」，則係指傷勢已積累有一段時間，造成發炎、糜爛之意思。因此。又原告於於八十七年六月二十八日至長庚紀念醫院就診時，向醫師主訴其「紅眼睛已有一星期」，有前開病歷記載可按，原告在受傷後之次日即八十七年六月二十八日，即前往長庚紀念醫院就診，其所謂紅眼睛已有一星期，再核諸原告於同日向醫師主訴稱係其滴藥時被撞到等情，可見原告在旅遊途中受撞之前，其右眼角膜潰瘍之病因存在。至於長庚紀念醫院八十七年十二月九日及八十八年八月二十一日所出具之診斷證明書，雖均記載「病患因意外傷害致右眼角膜潰瘍併眼內炎：：：。」，惟其記載之「因意外傷害」，則應係事後經原告告知，始加以記載，其內容並不能據以認定原告之「右眼角膜潰瘍穿孔」，係出於意外遭受他人碰撞所致。綜上所述，本件原告「右眼角膜潰瘍併眼內炎」之傷害導致失明之殘廢，應非因遭受撞擊之意外傷害所致生之結果，而係因其自身之眼疾病程自然演變惡化之結果。是本件應以被告之抗辯可以採信。
四、從而原告依據保險契約請求被告應給付原告保險金一百七十五萬元，及自本件起訴狀送達被告翌日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息，為無理由，應予駁回。
五、原告之訴既經駁回，其願供擔保准予假扣押之聲請，亦失所附麗，應予駁回。
六、至於兩造所提其他攻擊、防禦方法及聲請調查之證據，因與本件基礎事實之認定無涉，不再加以審酌，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第第七十八條書，判決如主文。
中華民國八十九年五月四日~B臺灣南投地方法院民事庭~B法官劉邦遠右為正本，係照原本作成。
如對本判決上訴須於判決送達後廿日內向本院提出上訴狀中華民國八十九年五月四日~B書記官梁懿慧