裁判字號：臺北高等行政法院93年訴字第1247號判決
裁判日期：民國94年05月26日
裁判案由：勞保
臺北高等行政法院判決
93年度訴字第01247號原告乙○○兼法定代理人甲○被告勞工保險局代表人丙○總經理）訴訟代理人丁○○
戊○○上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國93年4月6日勞訴字第0920071211號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實緣 陳清鎮 係由成光精密工業有限公司申報參加勞工保險之被保險人，因罹患鼻咽癌併肝轉移，於民國（下同）91年9月12日檢具國立成功大學醫學院附設醫院同年8月27日出具之勞工保險殘廢診斷書，向被告申請殘廢給付，旋於同年10月29日死亡，經被告於同年11月15日核定其殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表第41項第7等級核發440日普通疾病殘廢給付計新台幣（下同）422,400元。嗣原告甲○以受益人身分向被告申請被保險人陳清鎮之死亡給付，經被告核發殘廢給付與死亡給付之差額，原告甲○對被告核定被保險人殘廢等級及核發殘廢給付與死亡給付之差額均表不服，訴經勞工保險監理委員會（下稱監理會）92年3月20日
（92）保監審字第0084號審議審定，將原核定撤銷，命被告另為適法之處分。案經被告重新審查，以92年4月2日保給命字第09210073660號函同意補發原告甲○所請被保險人陳清鎮之死亡給付差額計422,400元；至殘廢等級部分，則以92年8月22日保給殘字第09210219950號函，維持原按勞工保險殘廢給付標準表第41項第7等級給付之核定。原告甲○對於殘廢給付等級之核定不服，向監理會申請審議，經該會以92年11月25日（92）保監審字第3677號審議駁回。原告甲○仍未甘服，提起訴願，遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟。另於94年4月29日請求追加乙○○（被保險人之子）成為原告。茲摘敘兩造訴辯意旨如次：
甲、原告方面：原告等未於言詞辯論期日到場，據其提出書狀，聲明、陳述如下：
一、聲明：求為判決
１、訴願決定、審議決定及原處分均撤銷。
２、命被告核付原告等被保險人陳清鎮按勞工保險條例第53條附表第39項第4級740日殘廢給付作成處分。
３、扣除被告前已給付之440日，被告另應核付原告等300日新台幣288,000元，及自本訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年利率5%計算之利息。
４、訴訟費用由被告負擔。
二、陳述：被保險人陳清鎮因罹患鼻咽癌併肝轉移，經由原就診之國立成功大學醫學院附設醫院出具勞工保險殘廢診斷書，於91年9月11日向被告申請殘廢給付，被告未按主治醫師之診斷，依勞工保險殘廢給付標準表核發第4等級殘廢給付，卻濫用行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第89013119號函釋規定，擅自改以同表第7殘廢等級給付，而被保險人已逝世，遂由原告等提起本件訴訟，請鈞院明察。
乙、被告方面：
一、聲明：求為判決駁回原告之訴，訴訟費用由原告負擔。
二、陳述：
１、本件被保險人陳清鎮平均日投保薪資為960元，原告等所請第39障害項目第4等級殘廢給付之給付標準為740日，扣除前已領取之第41障害項目第7等級殘廢給付440日，差額為300日，故原告等所請訴訟標的金額為288,000元，合先敘明。
２、按「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」、「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費，．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」勞工保險條例第28條及第53條分別定有明文。
３、次按勞工保險殘廢給付標準表「咀嚼嚥下及言語機能障害」系列第39障害項目規定：「喪失咀嚼、嚥下或言語之機能者。」為第4級殘廢等級，給付標準740日；同系列第40障害項目規定：「咀嚼、嚥下及言語之機能遺存顯著障害者。」為第5級殘廢等級，給付標準640日；同系列第41障害項目規定：「咀嚼、嚥下或言語之機能遺存顯著障害者。」為第7級殘廢等級，給付標準440日；同系列附註一之（一）規定：
「『喪失咀嚼嚥下機能』，係指因器質障害或機能障害，以致不能作咀嚼、嚥下運動，除流質食物外，不能攝取或嚥下者。」；同系列附註一之（二）規定：「『咀嚼、嚥下機能遺存顯著障害』，係指不能充分作咀嚼、嚥下運動，致除粥、糊、或類似之食物以外，不能攝取或嚥下者。」。又按「．．惟診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載．．至於該診斷書所載之病情，是否符合殘廢給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第89013119號函釋在案。
４、本件被保險人陳清鎮因罹患鼻咽癌併肝轉移，於91年9月12日向被告申請普通疾病殘廢給付。參照國立成功大學醫學院附設醫院91年8月27日開具同日治療終止審定成殘之殘廢診斷書記載，略以其殘廢詳況：「喪失咀嚼機能障害：因器質障害或機能障害以致不能作咀嚼或嚥下運動，除流質食物外，不能攝取或嚥下。」，案經被告調取被保險人陳清鎮於該醫院之相關病歷資料，經該院以91年10月17日（91）成附醫醫事字第10198號函檢附病患診療資料摘錄表回覆，略以：
「目前症狀，機能障害，咀嚼、嚥下均有困難，致除粥糊或類似之食物外，不攝取或嚥下（因病人有嚴重之牙關緊閉）。」，復經被告將全資料送請專科醫師審查，其意見略以：「患者係鼻咽癌放射治療後復發併遠隔轉移，正接受化學治療。由於有牙關緊閉（0.3cm）情形，即使化學治療後仍無法正常進食，只能進食粥糊。綜合其殘廢程度，如已符合給付規定，則其給付標準係符合第41項第7等級。」。被告乃於91年11月15日按上開標準表第41項第7等級核給440日普通疾病殘廢給付。
５、被保險人陳清鎮於91年10月29日死亡，其受益人即原告甲○於同年11月25日向被告申請被保險人陳清鎮之死亡給付，經被告於同年12月6日依行政院勞工委員會91年6月12日勞保二字第0910022861號函釋規定，核發殘廢給付與死亡給付之差額。原告甲○對被告核定被保險人陳清鎮殘廢等級及核發殘廢給付與死亡給付之差額均表不服，向監理會申請審議，經該會以92年3月20日（92）保監審字第0084號審議審定，將原核定撤銷，命由被告另為適法之處分，參照其理由略以：「惟查 陳君 於91年11月15日該局核定其殘廢給付前已死亡，其權利能力已於91年10月29日死亡之日終止，該局於其死亡後仍以其為相對人作出核定，不無違誤。另查，陳君係領取第7等級殘廢給付，非屬『終身不能從事工作者』之殘廢給付項目，所請死亡給付宜依行政院勞工委員會92年1月26日勞保二字第0920002932號函釋之處理原則妥為審慎研處，方為妥適。」案經被告重新審查，以92年4月2日保給命字第09210073660號函同意補發原告甲○所請被保險人陳清鎮死亡給付之差額計422,400元；至殘廢等級部分，則經被告重行核定，以92年8月22日保給殘字第09210219950號函仍按勞工保險殘廢給付標準表第41項第7等級核給440日殘廢給付，揆諸上開規定，於法並無不合，並經審議審定及訴願決定維持在案。
６、參照行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第89013119號函釋意旨，本件申請時所檢附國立成功大學醫學院附設醫院開具之殘廢診斷書，雖於殘廢詳況欄勾選「喪失咀嚼機能障害：因器質障害或機能障害以致不能作咀嚼或嚥下運動，除流質食物外，不能攝取或嚥下。」，然經被告向該院調閱陳清鎮之就診資料，據該院檢附病患診療資料摘錄表回覆，已見前述，復經被告將全案資料送請被告專科醫師審查，其審查意見認本件符合勞工保險殘廢給付標準表第41項第7等級，復經監理會將全案資料送請該會特約醫師審查，其意見略以：「依91年10月14日國立成功大學醫學院附設醫院開具之陳君診療資料摘錄表顯示，其咀嚼、嚥下均有困難，機能障礙，致除粥糊或類似之食物外，不攝取或嚥下，殘廢程度符合第41項第7等級。」，是本件依國立成功大學醫學院附設醫院病患診療資料摘錄表及被告、監理會之兩位專科醫師之審查意見，被保險人陳清鎮之殘廢詳狀為咀嚼、嚥下有困難，致除粥糊或類似之食物外，不攝取或嚥下，故其殘廢程度僅符合勞工保險殘廢給付標準表第41障害項目第7級殘廢等級，被告按該等級核給440日殘廢給付，並無違誤。
理由
一、本件原告等經合法通知，未於言詞辯論期日到場，核無行政訴訟法第218條準用民事訴訟法第386條各款所列情形，因依被告之聲請，由其一造辯論而為判決。
二、被告代表人原為 廖碧英 ，93年5月20日變更為 蔡吉安 ，嗣於同年6月16日變更為丙○，茲由渠等具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。
三、按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」勞工保險條例第19條第1項定有明文。又按「繼承人自繼承開始時，除本法另有規定外，承受被繼承人財產上之一切權利、義務。但權利、義務專屬於被繼承人本身者，不在此限。」、「繼承人有數人時，在分割遺產前，各繼承人對於遺產全部為公同共有。」民法第1148條及第1151條亦分別定有明文。是被保險人於死亡前請領殘廢給付者，其請領殘廢給付之權利，既經其於死亡前行使，即已成為財產上之權利，依上開規定，屬被保險人之遺產，得由全體繼承人承受，且在分割遺產前，為各繼承人公同共有。查被保險人陳清鎮於91年9月12日向被告申請殘廢給付，旋於同年10月29日死亡，則其保險給付請求權自係被保險人之遺產，在分割遺產前，為各繼承人公同共有。本件起訴狀所列之原告僅有甲○，嗣於94年4月29日追加乙○○（被保險人之子）為原告，並提出繼承系統表及戶籍謄本為證，本院認為適當，爰依行政訴訟法第111條第1項之規定准許之。
四、按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費，殘廢給付標準表如附表二。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」為勞工保險條例第53條所規定。次按，勞工保險殘廢給付標準表「咀嚼嚥下及言語機能障害」系列第39障害項目「喪失咀嚼、嚥下或言語之機能者」為第4等級殘廢，給付標準為740日；第41障害項目「咀嚼、嚥下或言語之機能遺存顯著障害者」為第7等級殘廢，給付標準為440日。同表「咀嚼、嚥下及言語機能障害」系列附註一規定：咀嚼機能發生障害之主要原因，由於牙齒之損壞者，本表已另有專項訂明，此處規定之咀嚼機能障害，係專指由於牙齒以外之原因（如頰、舌、軟硬口蓋、顎骨、下顎關節等之障害），所引起者。食道狹窄、舌異常、咽喉頭支配神經麻痺等引起之嚥下障害，往往併發咀嚼機能障害，故兩項障害合併定為「咀嚼、嚥下障害」：㈠「喪失咀嚼、嚥下之機能」，係指因器質障害或機能障害，以致不能作咀嚼、嚥下運動，除流質食物外，不能攝取或嚥下者。㈡「咀嚼、嚥下機能遺存顯著障害」，係指不能充分作咀嚼、嚥下運動，致除粥、糊、或類似之食物以外，不能攝取或嚥下者。
五、本件陳清鎮係由成光精密工業有限公司申報參加勞工保險之被保險人，因罹患鼻咽癌併肝轉移，於91年9月12日檢具國立成功大學醫學院附設醫院同年8月27日出具之勞工保險殘廢診斷書，向被告申請殘廢給付，旋於同年10月29日死亡，經被告於同年11月15日核定其殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表第41項第7等級核發440日普通疾病殘廢給付計422,400元。嗣原告甲○以受益人身分向被告申請被保險人陳清鎮之死亡給付，經被告核發殘廢給付與死亡給付之差額，原告甲○對被告核定被保險人殘廢等級及核發殘廢給付與死亡給付之差額均表不服，訴經監理會92年3月20日（92）保監審字第0084號審議審定，將原核定撤銷，命被告另為適法之處分。案經被告重新審查，以92年4月2日保給命字第09210073660號函同意補發原告甲○所請被保險人陳清鎮之死亡給付差額計422,400元；至殘廢等級部分，則以92年8月22日保給殘字第09210219950號函，維持原按勞工保險殘廢給付標準表第41項第7等級給付之核定。原告甲○對於殘廢給付等級之核定不服，向監理會申請審議，經該會以92年11月25日
（92）保監審字第3677號審議駁回。原告甲○仍未甘服，提起訴願，遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟，另於94年4月29日請求追加乙○○（被保險人之子）成為原告之事實，有勞工保險給付申請書（兼給付收據）、核定通知書、勞工保險殘廢診斷書、殘廢給付受理編審清單、承保異動參考資料、被告92年4月2日保給命字第09210073660號函、系爭被告92年8月22日保給殘字第09210219950號函之處分、審定書、訴願決定書、起訴狀、補正狀、繼承系統表及戶籍謄本等附卷可稽，且為兩造所不爭執，自堪信為真實。
六、原告等係就被告所核定被保險人陳清鎮之殘廢給付等級不服，循序起訴主張：被告應依被保險人原就診之國立成功大學醫學院附設醫院出具之勞工保險殘廢診斷書，核給勞工保險殘廢給付標準表第4等級殘廢給付，不應擅改以同表第7殘廢等級給付云云。惟查：
１、被保險人陳清鎮91年9月12日向被告申請普通疾病殘廢給付時，所檢附國立成功大學醫學院附設醫院91年8月27日開具同日治療終止審定成殘之殘廢診斷書，略載：「傷病名稱：鼻咽癌合併肝轉移」「治療經過：病人於87年9月24日至11月23日接受放射線治療，90年12月17日至91年2月6日接受放射線治療，90年12月17日至12月20日、91年1月16日至91年1月19日、91年3月4日至91年3月8日、91年4月23日至91年4月27日、91年8月1日至91年8月6日、91年8月26日至91年8月27日接受化學治療（住院）、91年6月7日接受內視鏡局部鼻腔手術」「殘廢部位：鼻咽合併咀嚼功能障礙」「殘廢詳況：
七、咀嚼嚥下機能障害：喪失咀嚼機能障害：因器質障害或機能障害以致不能作咀嚼或嚥下障害運動除流質食物（果汁、牛奶類）外，不能攝取或嚥下。」等語。案經被告調取被保險人陳清鎮於該醫院之相關病歷資料，經該醫院以91年10月17日（91）成附醫醫事字第10198號函檢附陳清鎮之相關病歷資料，並以「病患診療資料摘錄表」答復被告：「目前症狀：機能障害，咀嚼、嚥下均有困難，致除粥、糊、或類似之食物之外，不攝取或嚥下（因病人有嚴重之牙關緊閉）。」等語。嗣經被告將上開病歷資料、病患診療資料摘錄表、被保險人所送申請書件、殘廢診斷書，送請專科醫師審查，審查意見明載：「患者係鼻咽癌放射治療後復發併遠隔轉移，正接受化學治療。由於有牙關緊閉（0.3cm）情形，即使化療後仍無法正常進食，只能進食粥糊。符合第41項第7等級。」等語，復有該審查意見附卷可憑。嗣原告不服被告核定，申請審議，亦經監理會將前揭相關資料送請該會專科醫師審查，審查意見明載：「依91年10月14日國立成功大學附設醫院所開列病患診療資料摘錄表，顯示病患咀嚼、嚥下均有困難，機能障礙，致除粥、糊、或類似之食物外，不能攝取或嚥下，符合第41項第7等級核付。故以41項第7等級核付，並無不當。」等語，亦有該審查意見在卷可考。從而，本件依國立成功大學醫學院附設醫院填列之「病患診療資料摘錄表」及被告、監理會之兩位專科醫師之審查意見，均認被保險人陳清鎮之殘廢詳狀為牙關緊閉，咀嚼、嚥下有困難，致除粥、糊、或類似之食物外，不能攝取或嚥下，則被告依勞工保險殘廢給付標準表第41障害項目第7殘廢等級核給440日殘廢給付，於法洵無違誤。
２、原告等主張被告應依被保險人原就診之國立成功大學醫學院附設醫院出具之勞工保險殘廢診斷書核給第4等級殘廢給付云云。惟按「本局得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人」勞工保險局組織條例第11條第2項前段定有明文；另「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」、「保險人於審核殘廢給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢。」為勞工保險條例第28條及第56條所規定。可知法令明文規定保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關之文件，得另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷或Ｘ光片等，而被告為審核被保險人是否符合給付標準表之殘廢等級，自得依職權送請其聘用之專業醫師表示審查意見，以為其審核之參據，此項專業醫師審查意見之審核，要屬被告之法定職權。易言之，被保險人申請保險給付時，所檢據特約醫院出具之診斷證明書，僅係其申領保險給付之必備要件；惟被告審核是否符合給付標準時，要非僅以該診斷證明書為唯一參據，此觀上開法條規定自明。再者，行政程序法第36條及第41條第1項分別規定：
「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」「行政機關得選定適當之人為鑑定。」。查被告係勞工保險之保險人，於當事人向其提出勞工保險各項給付申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述，為證據之用。是被告於行政程序中將有待進一步調查之案件，請其特約專科醫師陳述醫學上之意見，以為證據，於法尚無不合。況被告係依被保險人所提殘廢診斷書，並調取被保險人在國立成功大學醫學院附設醫院就診之病歷資料，且參酌特約專科醫師之專業意見，經綜合審查後而為終局之核定，原告等稱被告僅得依其所提殘廢診斷書逕為核定云云，不無誤會。
七、綜上所述，原處分並無違誤，審議審定及訴願決定遞予維持，俱無不合。原告等徒執前詞聲明：「１、訴願決定、審議決定及原處分均撤銷。２、命被告核付原告等被保險人陳清鎮按勞工保險條例第53條附表第39項第4級740日殘廢給付作成處分。３、扣除被告前已給付之440日，被告另應核付原告等300日新台幣288,000元，及自本訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年利率5%計算之利息。」，均為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第3項前段、第104條、第218條，民事訴訟法第85條第1項前段、第385條第1項前段，判決如主文。
中華民國94年5月26日
第六庭審判長法官林樹埔
法官陳鴻斌法官曹瑞卿上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國94年5月26日
書記官方偉皓