臺南簡易庭93年度南保險簡字第2號民事判決

臺灣臺南地方法院臺南簡易庭民事判決
原　　　告　乙○○
訴訟代理人　甲○○
被　　　告　丙○○○保險股份有限公司台南分公司
法定代理人　丁○○
訴訟代理人　 張永昌 律師
　　　　　　 曾志青 律師
上列當事人間請求給付保險金事件，經本院於中華民國95年3月
20日言詞辯論終結，判決如下：
主文
被告應給付原告新台幣壹拾參萬玖仟伍佰元，及自民國九十三年
五月十五日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
本判決得假執行；但被告如於執行標的物拍定、變賣前，以新臺
幣壹拾參萬玖仟伍佰元為原告預供擔保，得免為假執行。
事實及理由
一、本件原告起訴主張：原告於民國（下同）80年5月1日向被告
投保20年限金額新台幣（下同）50萬元之定期終身保險，並
訂有「住院醫療保險附約」之特約條款。原告因病於91年2
月28日至同年5月27日，在大陸上海市曲楊醫院住院88.5日
；91年7月18日至同年9月4日，在大陸浙江省安吉縣第三人
民醫院住院48日；92年7月18日至同年8月18日，在大陸潮州
是安吉縣中醫醫院住院31日，以上共計住院167.5日，依每
日住院費用1,000元計算，被告應給付原告167,500元。惟被
告除給付28日住院醫療保險金，其餘139.5日之保險金
139,500元拒不理賠。查健康保險人於被保險人疾病時負給
付保險金之責，保險法第125條定有明文。兩造既訂有「住
院醫療保險附約」之特約條款，況該特約條款又未附有條件
，被告以「無長期住院需要」拒不給付上開保險金，殊無理
由，爰依兩造簽訂保險契約提起本訴。並聲明：被告應給付
原告139,500元，及自起訴書繕本送達之翌日起至清償日止
，按年利率百分之五計算之利息，並請求依職權宣告假執行
。
二、被告則以：㈠依據兩造所訂住院醫療保險附約條款第4條約
定，被保險人投保因傷害或疾病經合格醫師證明必須住院醫
療且有醫療費用明細表、正本收據者，本公司依其要保型別
即投保計畫按各項約定給付之。故依約被保險人即原告欲請
求上開住院醫療保險金，必須證明有住院之事實，且該住院
係因疾病或傷害所引起，並經醫師證明必須住院醫療始可，
本件原告雖提出住院收據，然依其所提單據尚無法證明其係
經醫師診斷必須住院治療，依舉證責任分配原則，原告對於
此點應負舉證之責。㈡另依原告所附之三次出院紀錄所載，
91年2月28日至同年5月27日住院部份，其入院原因為腹脹、
排尿不順，然各項檢驗結果皆為正常，合需住院治療且達88
日之久？另91年7月18日至同年9月4日住院部份，其入院原
因係肛周陰部濕疣，經查該病症乃尋常皮膚接觸感染，合需
住院治療且達48日之久？而92年7月18日至同年8月18日住院
部份，入院原因係左下肢麻痛，住院期間之治療內容僅為針
灸、藥物，何須住院治療且達31日之久？且依原告先前就診
過之 加恩 診所函覆，原告自91年1月24日起至92年9月3日即
陸續因糖尿病併發症就診，且該診所醫師皆以藥物治療即為
已足，該函末亦載明「不需住院治療」，可見原告長年所患
之舊疾糖尿病及其併發症，乃以藥物門診治療即可達到療效
，根本不需住院。然而原告卻主張在大陸期間長期住院治療
，而觀諸原告所提資料，原告確實有住院靜養或療養之情形
，惟依「國華住院醫療保險附約條款」第5條有關除外責任
之約定，醫療費用與體格檢查、療養、特別護理或靜養等情
形有關時，不得申請本保險給付，故被告拒絕給付原告所請
之保險金自有理由等語，資為抗辯。
三、本件經依民事訴訟法第270條之1第1項第3款規定，整理並簡
化兩造不爭執事項及爭點為：
（一）兩造不爭執事項：
　　⒈原告於80年5月1日向被告投保20年限金額50萬元之定期終
　　身保險，並訂有住院醫療保險附約特約條款。
　　⒉系爭附約條款第四條約定：因傷害或疾病經合格醫師證明
　　　必須住院醫療且具有醫療費用明細表、正本收據者，被告
　　依要保型及投保計畫按下列各項約定給付。
⒊被告對於原告提出之上海市曲陽醫院住院醫藥專用收據聯
、出院小結；浙江省安吉縣第三人民醫院住院收費收據、
門診病歷卡、出院紀錄；湖州市安吉縣中醫院住院收費收
據、藥品清單、出院紀錄等文件形式上真正不爭執。
　　⒋被告於93年1月13日核定給付原告28,000（已給付，一天
1,000元，核定28天）。
（二）兩造爭執事項：原告在超過28天以外的住院是否屬於必須
？
四、法院之判斷：
（一）本件原告主張其因病於91年2月28日至同年5月27日，在大
陸上海市曲楊醫院住院88.5日；91年7月18日至同年9月4
日，在大陸浙江省安吉縣第三人民醫院住院48日；92年7
月18日至同年8月18日，在大陸潮州是安吉縣中醫醫院住
院31日，以上共計住院167.5日，業據提出經財團法人海
峽交流基金會認證暨浙江省安吉縣公證處公證之上海市曲
陽醫院住院醫藥專用收據聯、出院小結；浙江省安吉縣第
三人民醫院住院收費收據、門診病歷卡、出院紀錄；湖州
市安吉縣中醫院住院收費收據、藥品清單、出院紀錄等文
件為證，被告對於該等文件之形式上真正並不爭執，並參
原告提出之上海市曲陽醫院出具之「出院小結」記載，原
告於91年2月28日入院，91年5月27日出院，入院前門診診
斷有「急性腎炎、糖尿病Ⅱ型、高血壓病」，入院診斷記
載「尿路感染、急性膀胱炎、糖尿病Ⅱ型、高血壓病」；
浙江省安吉縣第三人民醫院出具之證明書記載：原告於91
年7月18日至同年9月4日，在該院外科住院治療，診斷肛
周及陰道內濕疣、高血壓病、糖尿病；及浙江省安吉縣中
醫醫院出具證明記載：患者乙○○，女性，61歲，因「左
下肢麻痛四月」入院，診斷為痹症、末梢神經炎等情，足
認原告主張其係因病至上開上海市曲陽醫院、浙江省安吉
縣第三人民醫院、浙江省安吉縣中醫醫院住院等情，堪信
屬實。
（二）被告雖抗辯原告所提單據尚無法證明其係經醫師診斷「必
須」住院治療云云，惟有無住院之必要，乃醫師經問診後
，依其專業所為之判斷，衡之常情，如患者無住院之必要
，醫師亦不致允其住院，浪費醫護資源。本件原告有於上
開時間因病住院之事實，既如前述，則其即有住院之必要
，應屬常態，被告如抗辯原告並無住院之必要，自應就原
告住院並非「必須」之變態事實提出證明，惟姑不論被告
並未提出積極證據證明原告上開住院非屬「必要」，且觀
原告提出之上海市曲陽醫院「入院紀錄」載明原告門診時
主訴有尿頻、尿急、尿痛、斜下腹部腹脹等症狀，「病史
紀錄」復記載：「西醫診斷：『尿路感染（急性腎病腎炎
、膀胱炎）、糖尿病Ⅱ型、高血壓病』」等語，衡以一般
糖尿病患者易引發腎臟病變，依上開紀錄，原告於入住曲
陽醫院時也已經尿道感染致生急性腎臟炎，自有住院治療
之必要；另原告於91年7月18日至同年9月4日除肛周陰道
濕疣外，亦係因高血壓、糖尿病而住院，此有原告提出之
浙江省安吉縣第三人民醫院證明書附卷可證，觀該證明書
上記載「因患有糖尿病，故創面癒合時間較長，經內科控
制血糖及高血壓病后，創面癒合，所以住院時間較長」，
足認原告於該醫院住院達48日，主要是因原告患有糖尿病
，致使肛周陰道濕疣之創面癒合時間延長，有住院控制血
糖之必要，據此，原告於浙江省安吉縣第三人民醫院之住
院，當亦屬治療所必須；嗣原告於92年7月18日至同年8月
18日，在浙江省安吉縣中醫醫院住院31日，則係因「左下
肢麻痛四月」入院，經該中醫醫院診斷為「痹症、末梢神
經炎」，專科檢查示：左側下肢皮膚感覺略減退，足背及
足跟處壓痛，膝腱及跟腱反射減弱，其原因有糖尿病史十
六年」，此亦有原告提出之浙江省安吉縣中醫醫院出具之
「住院治療情況」在卷足憑，據此，原告住院亦係為治療
其因糖尿病所引發之神經炎，綜上，原告主張：其於上開
上海市曲陽醫院、浙江省安吉縣第三人民醫院、浙江省安
吉縣中醫醫院住院乃是為治療疾病所必須等語，即屬有據
，應堪憑採。
（三）被告雖又抗辯：依原告先前就診過之加恩診所函覆，原告
自91年1月24日起至92年9月3日即陸續因糖尿病併發症就
診，且該診所醫師皆以藥物治療即為已足，該函末亦載明
「不需住院治療」云云。經查原告曾分別於91年1月24日
、92年3月5日、92年3月7日92年9月3日因病至「加恩診所
」就診，該診所僅給予藥物治療，並認不需住院等情，固
據加恩診所以加恩930821號函覆在卷，惟依加恩診所信函
所載，原告於91年1月24日係因右小指「扳機指」，活動
疼痛就診，與原告長年糖尿病尚無關聯，至於原告92年3
月5日、92年3月7日及92年9月3日雖因左足或右足麻木，
行走疼痛，經加恩診所診斷可能為糖尿病變所引起，並僅
給予藥物治療，然原告於加恩診所就診時間與原告上開至
大陸住院期間均相隔至少三個月以上，當時症狀與原告於
大陸住院時症狀是否相同，無法得知，於加恩診所就診時
之身體狀況尚不須住院，並不代表於大陸發病時亦不需住
院，且現今醫學科技發達，醫療方式多元，是否須住院治
療亦關乎醫院設備、醫師採行之醫療方法，因認加恩診所
上開函文內容實不足以推翻原告上開在大陸醫院住院之必
要性。
（四）被告又稱：原告於大陸住院有住院靜養或療養之情形云云
。惟未明確指出所謂靜養或療養之期間為何，且依原告提
出上海市曲陽醫院、浙江省安吉縣第三人民醫院、浙江省
安吉縣中醫醫院等出具之入院紀錄、病歷資料及各項檢查
報告等，足知原告於上開醫院住院有完成各項檢查，就診
並非純粹靜養，而有進行各項檢查，並施予治療，被告此
部分抗辯，亦難憑採。
五、按當事人意思表示相合致者，契約即屬成立，雙方均應受其
拘束，此觀民法第153條第1項規定之意旨自明（最高法院90
　　年度台上字第1033號判決意旨參照）。本件兩造所簽訂之「
　　住院醫療保險附約條款」第4條約定：「因傷害或疾病經合
　　格醫師證明必須住院醫療且有醫療費用明細表、正本收據者
　　，本公司依其要保型別及投保計畫按下列各項約定給付之」
　。足見，被保險人即原告只要係因傷害或疾病，提出合格醫
師出具必須住院醫療之「證明」，並檢附醫療費用明細表、
正本收據，保險人即被告即應依兩造保險契約書約定給付保
險金。本件原告係因疾病住院，已如前述，被告又無法提出
證據證明原告之住院係不必要，則原告本於兩造簽訂之保險
契約請求被告給付保險金，自屬有據。而依兩造所定契約，
被告應給付原告每日住院費用為1,000元，乃兩造所不爭執
，原告上開住院日數共計167.5日，合計被告應給付原告保
險金共計167,500元，扣除被告前已給付之住院醫療保險金
28,000元後，被告尚應給付原告139,500元。從而，原告本
於保險契約起訴請求被告給付原告139,500元，及自起訴狀
繕本送達之翌日即93年5月15日起至清償日止，按週年利率
百分之五計算之利息，為有理由，應予准許。
六、因本案事證已臻明確，兩造其餘主張陳述及所提之證據，經
本院斟酌後，認與判決結果不生影響，均毋庸再予論述，附
此敘明。
八、本件係就民事訴訟法第427條第1項訴訟適用簡易程序所為之
判決，依同法第389條第1項第3款規定，法院為被告敗訴之
判決時，應依職權宣告假執行，是就原告勝訴部分，爰依職
權宣告假執行。本院併依同法第392條第2項、第3項規定，
依被告聲請宣告，被告如於執行標的物拍定、變賣前，為原
告預供擔保，得免為假執行。
九、據上論結，本件原告之訴為有理由，依民事訴訟法第436條
第2項、第78條、第389條第1項第3款、第392條第2項、第3
項，判決如主文。
中　　華　　民　　國　　95　　年　　3　　月　　31　　日
　　　　　　　臺灣臺南地方法院臺南簡易庭
法官　李杭倫
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於判決送達後20日內，向本院提出上訴狀並表
明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送
達後二十日內補提上訴理由書。（須附繕本）。
中　　華　　民　　國　　95　　年　　4　　月　　3　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　林賢慧