裁判字號：臺北高等行政法院96年簡字第882號判決
裁判日期：民國97年08月27日
裁判案由：勞保
臺北高等行政法院判決
96年度簡字第00882號原告甲○○被告勞工保險局代表人乙○○（總經理）訴訟代理人丁○○
丙○○戊○○上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國96年4月11日勞訴字第0950050826號訴願決定，提起行政訴訟。
本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實緣原告於民國（下同）88年1月1日由新竹縣餐飲業職業工會申報加保，嗣於92年6月19日退保，復於同年7月5日由原告任負責人之三多裝潢行申報加保，以於91年1月4日下班車禍受傷致「左脛骨平台骨折、左橈骨骨折」，前曾請領91年4月22日至92年1月2日及92年6月16日至92年7月4日期間共計275日職業傷害傷病給付在案。嗣原告以同一事故，繼續申請92年8月7日至94年11月24日期間職業傷害傷病給付。案經被告審查，以其所患自93年起應可恢復工作，惟其於94年12月6日始提出申請，所請92年8月7日至同年11月27日期間已逾2年請求權時效，乃以95年6月6日保給簡字第021237222號函，核定所請應自92年8月7日起給付至同年12月31日止，按原告平均日投保薪資新台幣（下同）640元之70%給付共34日計15,232元。原告不服，向勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，經該會以95年10月27日95保監審字第2724號審議駁回。原告仍不服，提起訴願，遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟。茲摘敘兩造訴辯意旨如次：
甲、原告起訴意旨略謂：
一、被告及監理會皆係推斷、猜測，究以何根據認定核付至92年12月31日止應已足夠，其未採用醫療過程或事實證據，如何使人信服？被告稱依其特約專科醫師審查意見而為處分，但該醫師為何作出此等判斷？原告確有因職業傷害就診紀錄，包括93年1月15日、93年3月25日、93年12月2日、93年12月23日、93年12月30日、94年3月10日、94年4月21日及94年11月24日共計8次，依情理而言，既已就醫看診，怎可能同時工作？如被告認定就診不實或非屬職業傷病，應予舉證，或親自派員實地訪查原告是否於就診日工作，不得武斷，僅依書面病理見解推測。
二、原告確因工作車禍受傷，至93年11月方得知可申請職業傷害傷病給付，而在92年8月7日受傷部位復發後，完全無法從事工作。原告於92年7月5日以三多裝潢行負責人身分加保後，僅工作約1個禮拜，即無法再從事工作。被告稱有9名勞工透過三多裝潢行加保云云，惟其係臨時工寄保，原告並未僱用任何員工。又勞工保險條例第34條規定所謂職業傷害補償費之核付要件，必須「不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者」，原告94年12月6日所送申請書已載明「取得部分薪資」，且有診斷書證明不能工作，正在治療中，完全符合請領要件，則依上開8次就診紀錄，至少每次應核定3週，共計應核付168日給付，始為合理。又原告自92年7月5日起為負責人，日投保薪資為1,400元，其後所領傷病給付應依1,400元計算，始為正確，被告稱原告誤解法令云云，惟未見其明白闡釋，難令原告甘服。
三、請撤銷訴願決定、審議審定及原處分，命被告作成核付原告168日職業傷害傷病給付之處分，並命被告給付原告142,800元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年息5%計算之利息，訴訟費用由被告負擔。
乙、被告答辯意旨略謂：
一、按「以現金發給之保險給付，按被保險人發生保險事故之當月起前6個月平均月投保薪資計算；其以日為給付單位者，以平均月投保薪資除以30為日給付額。但老年給付按被保險人退休之當月起前3年之平均月投保薪資計算，參加保險未滿3年者，按其實際投保年資之平均月投保薪資計算。」、「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」、「領取保險給付之請求權，自得請領之日起，因2年間不行使而消滅。」、「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。職業病種類表如附表一。前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」、「職業傷害補償費及職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資70%發給，每半個月給付1次；如經過1年尚未痊癒者，其職業傷害或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1年為限。」勞工保險條例第19條第2項、第28條、第30條、第34條及第36條分別定有明文。
二、次按「本細則依勞工保險條例（以下簡稱本條例）第77條規定訂定之。」、「被保險人請領傷病給付，以每滿15日為1期，於期末請領。」勞工保險條例施行細則第1條及第65條亦分別定有明文。又「（1）依據勞工保險條例第34條規定，被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。所稱不能工作係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者．．。」復經行政院勞工委員會89年6月9日（89）台勞保三第0000000號函釋在案。
三、原告以其於91年1月4日下班途中受傷致「左脛骨平台骨折、左橈骨骨折」，前曾領取91年4月22日（原處分誤繕為91年1月7日）至92年1月2日及92年6月16日至92年7月4日期間共計275日職業傷病給付。嗣以同一傷病，繼續申請92年8月7日至94年11月24日期間職業傷病給付。案經被告洽調原告就診病歷資料，併全案送請專科醫師審查，據醫理見解略以依病歷記載研判，原告所患給付至92年底應為合理，自93年起應可恢復工作等語。據此，原告所請傷病給付原應自92年8月7日給付至同年12月31日止，惟依勞工保險條例施行細則第65條規定，其於94年12月6日提出申請，往前推算2年，請求權期間屆滿適巧落在92年11月28日至同年12月12日申請期，被告始以95年6月6日保給簡字第021237222號函，核定所請92年8月7日至同年11月27日已逾2年請求權時效，應不予給付，乃核發原告92年11月28日至同年12月31日計34日職業傷害傷病給付，至於所請93年1月1日至94年11月24日期間，不予給付。
四、詳言之，原告因「左尺橈骨骨折、左脛骨骨折」住院，曾請領91年1月8日至91年2月5日期間計29日及91年7月19日至91年8月27日期間計40日普通傷病給付在案。嗣以同一傷害，主張係於91年1月4日下班途中發生事故所致，改申請91年1月7日至92年1月2日期間職業傷害傷病給付，案經被告審查符合職災請領規定，並據醫理見解略以原告所患於1年左右可恢復工作，故同意該次申請期間予以改按職業傷害辦理，惟原告係於93年4月27日（被告收文日期）始提出申請，致原得請領91年1月7日至同年4月21日期間已逾2年請求權時效，此部分不予給付，被告乃核付91年4月22日至92年1月2日止計256日給付。原告復以同一事故繼續申請92年1月3日至94年6月23日期間職業傷病給付，案經被告審查，雖據專科醫師之醫理見解認原告所患於1年左右可恢復工作，惟據其所送財團法人長庚紀念醫院（下稱長庚醫院）94年6月23日出具之傷病診斷書記載：「黃先生自91年2月7日至94年6月23日止期間門診治療28次，無法從事粗重工作及負重，自94年11月可恢復工作。」，惟原告係於94年6月27日（被告收文日期）始提出申請，致原得請領92年1月3日至同年6月15日期間已逾2年請求權時效，且原告已於92年7月5日至三多裝潢行任職加保，故被告核付自92年6月16日至同年7月4日（恢復工作前1日）止共19日給付。是以，被告於原告本次申請前已核付原告275日給付，係以第3次申請核付256日加第4次申請核付19日合計得之，而原告第3次申請之職業傷病給付，經被告核付91年4月22日至92年1月2日共256日，實已包含原告第2次申請之普通傷病給付經被告核付91年7月19日至同年8月27日共40日在內，故不再重覆計算，又原告第1次申請之普通傷病給付雖經被告核付91年1月8日至91年2月5日共29日，惟該期間於原告第3次申請之職業傷病給付時，因已逾2年請求權時效，故亦未予以計算。
五、原告不服原處分，申請審議，經監理會認原告係以91年1月4日事故未癒，繼續申請職業傷病給付，被告依上開規定按其發生事故即91年1月4日當月起前6個月平均日投保薪資640元之70%發給傷病給付，並無違誤。且經監理會送請特約專科醫師審查，其意見略以：「依長庚醫院病歷及覆函，本病人於91年1月4日行鋼釘內固定手術，91年1月15日再行左脛內固定，91年7月19日再行左膝軟組織重建，其後癒合順利，原核付至92年7月4日已達1年，應可骨癒合完成，勞保局再核付至92年12月31日已為足夠，．．不再核付93年以後應為合理。」，乃作成申請審議駁回之審定。
六、原告仍不服，提起訴願，經行政院勞工委員會以被告於審核給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之保險資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情等，故法令明文規定被告或監理會為審核保險給付或爭議事項，得調查有關之文件，得另行指定醫院或醫師複檢、並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷等，即雖以專業醫師診斷證明為依據，在無法確定給付與否之前，尚須審酌相關病歷檢查報告、訪查報告及特約專科醫師提供之專業意見等，以為審核之依據，然最終審查之核定權仍在被告。原告所患既經被告及監理會參酌特約專科醫師審查意見予以核定，程序上應無不合，除有顯然不法外，應予以尊重。至原告主張就診8次，每次應給予3週，應核給168日職業傷害傷病給付及按日投保薪資為1,400元乙節。經長庚醫院林口醫學中心95年3月3日
（95）長庚醫北字第0627號函檢附之診療資料摘要所載內容，可知原告所稱93年1月15日等8次就診乃屬門診複診，未有住院，且骨折均已痊癒。是原告主張就醫看診無法工作，與行政院勞工委員會上開解釋有間。又原告雖於92年7月5日調高投保薪資為42,000元，惟本件職業傷害傷病給付之申請，係以91年1月4日事故為由，故計算給付之平均日投保薪資，依勞工保險條例第19條第2項規定，須以事故發生之當月起前6個月平均月投保薪資計算，而以日為給付單位時，自須以平均月投保薪資除以30為日給付額。原告於91年1月4日發生事故當月起前6個月平均月投保薪資為19,200元，其平均日投保薪資為640元，應屬無誤。
七、本件原告係申請92年8月7日至94年11月24日職業傷害傷病給付，並主張在該期間因職業傷害無法從事工作，以致不能取得原有薪資云云，惟原告係於88年1月1日透過新竹縣餐飲業職業工會加保，92年6月19日退保，嗣於92年7月5日再以三多裝潢行負責人身分加保，可知其加保時及加保後均有工作能力，可實際從事勞動工作，嗣並向被告請領老年給付，兩者顯然相互矛盾。復經被告查證，總計有9名勞工透過三多裝潢行加保，原告所稱與事實不符。又原告自承其於92年7月5日加保後，僅從事工作約1個禮拜，未僱用任何勞工，則非得以雇主身分加保，而其是否為自營作業者，亦待查明。
八、原告本次申請92年8月7日至94年11月24日期間職業傷病給付，經被告洽調長庚醫院病歷資料送請專科醫師審查，據醫理見解略以原告91年至94年皆有門診，但骨折已癒合，病歷中醫師並未提到所謂復發，92年6月12日及92年8月7日之病歷記載完全相同，看不出什麼復發或合併症情形，其膝關節活動度為0-90度，建議予以給付至92年底，自93年可復工等語。雖原告所送長庚醫院94年12月1日出具之診斷證明書記載：「病人又復發，92年8月7日起至94年11月24日來院持續門診治療10次。」，另據原告94年12月5日出具之說明書記載，略以於94年7月5日開始工作，業務繁忙，而於92年8月7日原受傷之部位又發生疼痛，至醫院就醫，醫師表示係舊病復發，囑附宜休息云云。惟被告綜合全案資料及醫理見解審查，核付自92年11月28日至同年12月31日止計34日給付，應無不當。
九、依勞工保險條例施行細則第57條規定：「被保險人或其受益人申請現金給付手續完備經審查應予發給者，保險人應於收到申請書之日起10日內發給之。」，係指申請手續完備，經審查「應予發給者」正常作業期間之訓示規定，如遇有必須調閱相關資料之案件，其超出正常審查之時間，不能歸責於被告，而現行勞工保險條例亦無給付遲延利息之規定，故原告稱應發給遲延利息云云，尚待斟酌。至原告主張被告與監理會所持意見皆係推斷、猜測，如何使人信服，且8次就診紀錄至少每次應核定3週共168日給付，其自92年7月5日起為負責人，日投保新資為1,400元，其後所領傷病給付應依1,400元計算始為正確云云，顯係誤解法令。
十、請駁回原告之訴，訴訟費用由原告負擔。理由
壹、程序方面：
一、本件原告主張其日投保薪資為1,400元，因被告先前已核付原告計275日職業傷害傷病給付，故本件原告所申請之168日職業傷害傷病給付，其中90日應按70%計算，餘78日則按50%計算（職業傷害傷病給付第1年應按70%計算，第2年則按50%計算），是原告申請金額共計142,800元【計算式：1400（元）×90（日）×70%＝88,200（元）；1400（元）×78（日）×50%＝54,600（元）】，核其爭訟標的數額在20萬元以下（司法院曾依行政訴訟法第219條第2項之規定，將行政訴訟法第229條第1項之簡易案件金額提高為20萬元，並自93年1月1日起施行），自應依簡易訴訟程序進行之。
二、本件訴訟中，被告之代表人由 廖碧英 變更為乙○○，茲據新任代表人具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。
貳、實體方面：
一、按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」、「以現金發給之保險給付，按被保險人發生保險事故之當月起前6個月平均月投保薪資計算；其以日為給付單位者，以平均月投保薪資除以30為日給付額。」、「領取保險給付之請求權，自得請領之日起，因2年間不行使而消滅。」、「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。．．」、「職業傷害補償費及職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資70%發給，每半個月給付1次；如經過1年尚未痊癒者，其職業傷害或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1年為限。」勞工保險條例第19條第1項、第2項前段、第30條、第34條及第36條分別定有明文。次按「本細則依勞工保險條例（以下簡稱本條例）第77條規定訂定之。」、「本條例有關保險期間之計算，除本條例另有規定外，依民法之規定。」、「被保險人請領傷病給付，以每滿15日為1期，於期末請領。」復為同條例施行細則第1條、第3條第1項及第65條所規定。
二、本件原告於88年1月1日由新竹縣餐飲業職業工會申報加保，嗣於92年6月19日退保，復於同年7月5日由原告任負責人之三多裝潢行申報加保，以於91年1月4日下班車禍受傷致「左脛骨平台骨折、左橈骨骨折」，前曾請領91年4月22日至92年1月2日及92年6月16日至92年7月4日期間共計275日職業傷害傷病給付在案。嗣原告以同一事故，繼續申請92年8月7日至94年11月24日期間職業傷害傷病給付。案經被告審查，以其所患自93年起應可恢復工作，惟其於94年12月6日始提出申請，所請92年8月7日至同年11月27日期間已逾2年請求權時效，乃以95年6月6日保給簡字第021237222號函，核定所請應自92年8月7日起給付至同年12月31日止，按原告平均日投保薪資640元之70%給付共34日計15,232元。原告不服，向監理會申請審議，經該會以95年10月27日95保監審字第2724號審議駁回。原告仍不服，提起訴願，遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟，並以事實欄所示各節據為爭議。惟查：
１、按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文，依行政訴訟法第136條之規定，上開規定為行政訴訟程序所準用。又按人民提起課予義務訴訟請求行政機關作成授益行政處分，係在增加自己之權利，依上開規定，自應就權利發生實體上規定要件最低度事實負舉證責任。本件原告以其於91年1月4日下班車禍受傷不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，於94年12月6日（被告收文日期）向被告申請92年8月7日至94年11月24日期間之職業傷害傷病給付，則原告就此「職業傷害」之原因事實，暨其「不能工作」「致未能取得原有薪資」及「正在治療中」之法定構成要件，應負其舉證責任。
２、按勞保為「在職」保險。經查，原告於88年1月1日透過新竹縣餐飲業職業工會加保，92年6月19日退保，嗣於92年7月5日再以三多裝潢行負責人身分加保，其後，復以其於95年3月23日退職而向被告請領老年給付（本院卷第53頁），堪認原告有工作能力，可實際從事勞動工作，方可投保勞工保險並領取老年給付；然原告於本院審理時表示：「（問：原告主張何時開始無法從事工作？）我在92年7月5日以三多裝潢行負責人身分加保之後，只做了約1個禮拜的工作，後來就沒辦法再從事工作了，一直到現在都沒辦法再從事工作。」等語（見本院卷第43頁筆錄所載），倘原告上開陳詞可採，則其如何以退職之原因（即自工作中退出）向被告請領老年給付？則原告以其於92年8月7日至94年11月24日期間因職業傷害不能工作為由，向被告申請職業傷害傷病給付，並非無疑。
３、原告以其於91年1月4日下班途中受傷致「左脛骨平台骨折、左橈骨骨折」，前曾領取合計275日職業傷病給付。嗣以同一傷病，繼續申請92年8月7日至94年11月24日期間職業傷病給付。案經被告洽調原告就診病歷資料，併全案送請其專科醫師審查，據醫理見解認為依病歷記載研判，原告所患給付至92年底應為合理，自93年起應可恢復工作等語，有該審查意見表影本在卷可稽，據此，原告所請傷病給付原應自92年8月7日給付至同年12月31日止，惟依勞工保險條例施行細則第65條規定，其於94年12月6日提出申請，往前推算2年，請求權期間屆滿適巧落在92年11月28日至同年12月12日申請期，被告乃核定原告所請92年8月7日至同年11月27日已逾2年請求權時效，應不予給付，而核發原告92年11月28日至同年12月31日計34日職業傷害傷病給付，至所請93年1月1日至94年11月24日期間則不予給付，其處分洵屬有據。
４、原告不服原核定，向監理會申請審議，亦經該會送請其專科醫師審查，審查意見明載：「．．依長庚醫院病歷及覆函，本病人91年1月4日鋼釘內固定手術，91年1月15日再行左脛內固定，91年7月19日再行左膝軟組織重建，其後癒合順利，原核付至92年7月4日已達1年，應可骨癒合完成，勞保局再核付至92年12月31日已為足夠，應可恢復輕便工作，不再核付93年以後應為合理。」等語，亦有監理會特約醫師審查意見表附原審定卷足憑。本件原告所患，既經被告及監理會參酌特約專科醫師審查意見核定如前，除有顯然不法外，自應予以尊重。
５、至原告主張就診8次，每次應給予3週，共計24週應核給168日職業傷害傷病給付及按日投保薪資為1,400元乙節。經依長庚醫院林口分院95年3月3日（95）長庚醫北字第0627號函檢附之診療資料摘要所載內容，可知原告所稱93年1月15日等8次就診乃屬門診複診，未有住院，且骨折均已痊癒，是原告主張就醫看診無法工作，尚不足採。又原告雖於92年7月5日調高投保薪資為42,000元，惟本件職業傷害傷病申請，係以91年1月4日事故為由，故計算給付之平均日投保薪資，依勞工保險條例第19條第2項規定，須以該事故發生之當月起前6個月平均月投保薪資計算，而以日為給付單位時，自須以平均月投保薪資除以30為日給付額，復據卷附「傷病給付受理編審清單」所載投保薪資，原告於91年1月4日發生事故當月起前6個月平均月投保薪資為19,200元，故平均日投保薪資為640元，應屬無誤，原告主張依92年7月5日調高後之投保薪資42,000元計算，要嫌無據。
６、再者，本件經被告洽調長庚醫院病歷資料送請專科醫師審查，據醫理見解略以原告91年至94年皆有門診，但骨折已癒合，病歷中醫師並未提到所謂復發，92年6月12日及92年8月7日之病歷記載完全相同，看不出什麼復發或合併症情形，其膝關節活動度為0-90度，故建議予以給付至92年底，自93年可復工等語。雖原告所送長庚醫院94年12月1日出具之診斷證明書記載：「病人又復發，92年8月7日起至94年11月24日來院持續門診治療10次。」，另據原告94年12月5日出具之說明書略載，其於94年7月5日開始工作，業務繁忙，而於92年8月7日原受傷之部位又發生疼痛，至醫院就醫，醫師表示係舊病復發，囑附宜休息云云，惟本件被告係綜合全案資料及特約專科醫師之醫理見解為審查，爰核付自92年11月28日至同年12月31日止計34日給付，尚無不妥。
三、綜上所述，原告起訴論旨，均無可採。本件原處分並無違誤，審議審定及訴願決定遞予維持，俱無不合。原告仍執前詞訴請撤銷訴願決定、審議審定及原處分，並命被告作成核付原告168日職業傷害傷病給付之處分，暨給付原告142,800元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年息5%計算之利息，均為無理由，應予駁回。又本件應適用簡易訴訟程序，且事證已明確，爰不經言詞辯論逕為判決，併予敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第233條第1項、第236條、第98條第1項前段，判決如主文。
中華民國97年8月27日
臺北高等行政法院第三庭
法官曹瑞卿上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中華民國97年8月28日
書記官蘇婉婷