裁判字號：臺北高等行政法院93年訴字第1393號判決
裁判日期：民國94年05月26日
裁判案由：勞保
臺北高等行政法院判決
93年度訴字第01393號原告甲○○被告勞工保險局代表人乙○（總經理）訴訟代理人丙○○
丁○○上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國93年3月9日勞訴字第0920067953號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實緣原告係由升暉報關股份有限公司申報參加勞工保險之被保險人，因罹患夾層性主動脈瘤術後，於民國（下同）92年2月21日檢附財團法人新光吳火獅紀念醫院（下稱新光醫院）91年6月18日出具之勞工保險殘廢診斷書，向被告申請普通疾病殘廢給付。案經被告審查，以原告之主動脈瘤已接受手術治療，目前心臟循環功能尚在正常範圍內，所患不符勞工保險條例第53條及勞工保險殘廢給付標準表之請領規定，乃於92年6月17日以保給殘字第09260264220號函否准所請。原告不服，向勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，經該會以92年10月29日（92）保監審字第3512號審議駁回。原告猶未甘服，提起訴願，亦遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟。茲摘敘兩造訴辯意旨如次：
甲、原告方面：原告未於言詞辯論期日到場，據其提出書狀及準備程序所陳，聲明、陳述如下：
一、聲明：求為判決
１、訴願決定、審議審定及原處分均撤銷。
２、命被告作成核付原告所請殘廢給付之處分。
二、陳述：出具診斷書之醫師係原告之主治及開刀醫師，經常面對原告，對原告病情較為瞭解，該醫師已出具終身僅能從事輕便工作之證明，被告僅憑無法律地位之專科醫師見解，且未訪視原告現況，逕以書面審查率而推翻該診斷書之說明，難令原告甘服。被告如對診斷書不清楚、不明瞭或有其他疑問，可針對疑點，請原告、出具診斷書之醫師說明或訪查病歷，或命更換其他醫院鑑定，如有專科醫師審查之需要，亦可請該專科醫師訪視原告或請原告前往該專科醫師診所、醫院再行鑑定。又新光醫院出具之診斷書載明終身不能從事輕便工作，被告之專科醫師逕稱心臟活動在正常範圍，並未遺存障害云云，惟所謂心臟活動之正常範圍與是否足以從事工作有何關聯？未見被告說明，亦未見該專科醫師提出鑑定報告，誠不知被告之標準何在？
乙、被告方面：
一、聲明：求為判決駁回原告之訴，訴訟費用由原告負擔。
二、陳述：
１、按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費，．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」勞工保險條例第53條定有明文。
２、次按勞工保險殘廢給付標準表「胸腹部臟器障害」系列第47障害項目規定：「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身只能從事輕便工作者。」為第7殘廢等級，給付標準440日；第52障害項目規定：「胸腹部臟器遺存障害者」為第12殘廢等級，給付標準100日；同系列附註二規定：「胸腹部臟器障害等級之審定：胸腹部臟器機能遺存障害，須將症狀綜合衡量，永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形，比照精神、神經障害等級審定基本原則，綜合審定其等級。」；附註六規定：「『胸腹部臟器遺存障害者』係指胸腹部遺存機能障害，致工作上確有明顯之阻害而由醫學上可予證明者，如膀胱括約肌變化所致之尿失禁或肛門括約肌不全（因斷裂等）所致之大便失禁者，適用第52項第12級。至於施行胃或膽囊切除術，如經過順利，未遺存明顯之永久性機能障礙者，不在給付範圍。」。
３、原告以因罹患夾層性主動脈瘤術後，於92年2月21日檢附新光醫院91年6月18日出具之治療1年以上診斷為永久不能復原之勞工保險殘廢診斷書，向被告申請普通疾病殘廢給付，而原告平均日投保薪資為新台幣（下同）995元，其所請第47障害項目第7殘廢等級之給付標準為440日，故本件原告所請殘廢給付金額為437,800元。參照上開診斷書載略，治療經過：病人因慢性夾層性主動脈瘤於90年2月26日接受主動脈修補術；殘廢部位：主動脈；治療終止3個月內心臟收縮係數：71；意識、呼吸、言語及起臥狀態皆正常、自行進食、大、小便及沐浴更衣均可自理、需扶單杖行走、終身僅可從事輕便工作。案經被告將上開殘廢診斷書及原告於新光醫院就診之相關病歷與心臟功能檢查報告等資料影本送專科醫師審查，其意見略以：「病人之主動脈瘤已接受手術治療，目前心臟循環功能尚在正常範圍，目前未達殘廢給付標準。」據此，被告乃以其所患未達勞工保險殘廢給付標準表規定之給付標準，以92年6月17日保給殘字第09260264220號函否准所請，並經審議審定及訴願決定維持在案。
４、本件被告除以原告檢附之診斷書等書面資料予以審核外，另檢具原告所送申請書件、殘廢診斷書、病歷及心臟功能檢查報告等資料影本送專科醫師審查，並徵詢專科醫師意見，已如前述。嗣經監理會專科醫師審查，其意見略以︰「甲○○君之主動脈瘤已接受手術治療後，心臟功能尚在正常範圍，未達殘障標準。」據此，被告所為處分揆諸上開規定，並無不符。又被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之保險資料、診斷書等資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，此由勞工保險條例第28條、第56條及同條例施行細則第61條規定保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢即明，否則上開條文賦予被告審核之權限即形同具文。是被告除審核原告所提出之診斷書外，就其病歷及手術恢復情形，綜合衡量，並請專科醫師作醫事評定，決定原告所患符合殘廢給付何等級，要屬當然，揆諸上開標準表之規定自明。
５、原告復稱被告專科醫師未訪視原告或請原告之主治醫師說明，被告如認尚有疑義，可更換醫院鑑定云云，惟原告顯係誤解被告專科醫師之功能及角色，蓋彼等並非臨床看診之醫師，自無診斷可言，其所提供者僅為醫療專業上之認定，似屬鑑定之性質，而一般臨床看診之醫師所為之診斷行為，理論上係基於看診之事實。是被告專科醫師之審查意見並非在否定臨床醫師之診斷，而係評價臨床醫師出具之診斷書及病歷資料所記載被保險人所遺障害之程度，應評定屬何種勞工保險殘廢給付標準表之等級，方為適當，並不涉及個人主觀好惡之問題。
理由
一、本件原告經合法通知，未於言詞辯論期日到場，核無行政訴訟法第218條準用民事訴訟法第386條各款所列情形，因依被告之聲請，由其一造辯論而為判決。
二、被告代表人原為 廖碧英 ，93年5月20日變更為 蔡吉安 ，嗣於同年6月16日變更為乙○，茲由渠等具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。
三、按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費，．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」勞工保險條例第53條定有明文。次按勞工保險殘廢給付標準表「胸腹部臟器障害」系列第47障害項目規定：「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身只能從事輕便工作者。」為第7殘廢等級，給付標準440日；第52障害項目規定：「胸腹部臟器遺存障害者。」為第12殘廢等級，給付標準100日；同系列附註二規定：「胸腹部臟器障害等級之審定：胸腹部臟器機能遺存障害，須將症狀綜合衡量，永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形，比照精神、神經障害等級審定基本原則，綜合審定其等級。」；附註六規定：「『胸腹部臟器遺存障害者』係指胸腹部遺存機能障害，致工作上確有明顯之阻害而由醫學上可予證明者．．」。
四、本件原告係由升暉報關股份有限公司申報參加勞工保險之被保險人，因罹患夾層性主動脈瘤術後，於92年2月21日檢附新光醫院91年6月18日出具之勞工保險殘廢診斷書，向被告申請普通疾病殘廢給付。案經被告審查，以原告之主動脈瘤已接受手術治療，目前心臟循環功能尚在正常範圍內，所患不符勞工保險條例第53條及勞工保險殘廢給付標準表之請領規定，乃於92年6月17日以保給殘字第09260264220號函否准所請。原告不服，申請審議、提起訴願，遞遭決定駁回等情，有勞工保險給付申請書、勞工保險殘廢診斷書、處分書、審定書及訴願決定書等附卷可稽，自堪信為真實。
五、原告主張其主治及開刀醫師已出具終身僅能從事輕便工作之診斷書，被告僅憑無法律地位之專科醫師見解，且未訪視其現況，逕以書面審查率而推翻該診斷書之說明，難令其甘服（詳如事實欄所載）云云。惟查：
１、原告申請殘廢給付時所檢附新光醫院91年6月18日出具之勞工保險殘廢診斷書，略載：「傷病名稱：夾層性主動脈瘤」「治療經過：病人因患慢性夾層性主動脈瘤於90年2月26日於本院接受主動脈修補手術」「殘廢部位：主動脈」「殘廢詳況：治療終止3個月內心臟收縮係數71、意識狀態正常、呼吸正常、需扶單杖行走、起臥正常、終身僅可從事輕便工作、自行進食、大小便可自理、沐浴更衣可自理、言語狀態正常」等語，有該殘廢診斷書附原處分卷可稽。經被告向新光醫院調取原告之病歷資料及心臟超音波報告，送請特約專科醫師審查，其審查意見明載：「病人之主動脈瘤已接受手術治療，目前心臟循環功能尚在正常範圍內，目前未達殘障標準」等語，有該審查意見附卷可憑。又原告不服被告處分，申請審議時，亦據監理會送請專科醫師審查，審查意見明載：「甲○○女士之主動脈瘤已接受手術治療後，心臟功能尚在正常範圍，未達殘障標準。」等語，亦有該審查意見附卷可按。則本件原告經被告專科醫師及監理會特約醫師前後兩次審查結果，均認定原告之心臟功能尚在正常範圍內，並無心臟障害，不符勞工保險條例第53條附表即勞工保險殘廢給付標準表之給付標準，乃否准原告之申請，洵屬有據。
２、所謂胸腹部臟器障害等級之審定，依勞工保險殘廢給付標準表「胸腹部臟器障害」系列附註二之規定，胸腹部臟器機能遺存障害，須將症狀綜合衡量，永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形，比照精神、神經障害等級審定基本原則，綜合審定其等級，而非就胸腹部臟器再細分個別部位分開審定其障害情形。又所謂心臟機能遺存顯著障害，係指左心室射出率減少是低於50%（正常左心室射出率為大於或等於50%），及左心室收縮功能障礙定義為排出分數低於50%。至心臟衰竭分類，依紐約心臟協會標準委員會按功能性分類可分為四級，第一級係指身體活動不受限制，普通的身體活動不會引起過度疲倦、心悸、呼吸困難或心絞痛；第二級乃身體活動輕度受限制，可以從事日常活動（如行樓梯、掃地），若作劇烈運動，就會感覺呼吸困難、疲倦、心悸或心絞痛；第三級為身體活動明顯受限制，休息時會緩解，但是從事日常的輕微活動（例如行樓梯、掃地），也會導致疲倦、心悸、呼吸困難或心絞痛；第四級則指執行任何身體活動都會不舒服，甚至躺在床上或站著不動時，也會感覺呼吸困難、疲倦、心悸或心絞痛；其心臟衰竭按功能性分類須達第三級以上，方符合勞工保險殘廢給付標準表「胸腹部臟器障害」系列第47障害項目第7殘廢等級之殘廢給付標準。查原告治療終止3個月內心臟收縮係數為71%，其心臟超音波報告載以：「Normalchambersizeandwallthickness.NormalLVsystolicanddiastolicfunction.Novisibleintimaflapintheaorta.Suboptimalechowindow.」等語，有新光醫院91年6月18日出具之勞工保險殘廢診斷書及心臟超音波報告為證，則就原告心臟主動脈之症狀綜合衡量，無論是心臟大小、厚度、心臟收縮係數、心臟舒張係數或主動脈功能等，均在正常值範圍內，並未達勞工保險殘廢給付標準表「胸腹部臟器障害」系列之殘廢給付標準，從而，被告函復否准原告所請殘廢給付，尚非無據。
３、原告主張被告應依新光醫院出具之勞工保險殘廢診斷書予以認定事實，不能僅採納其特約專科醫師審查意見云云。然依新光醫院91年6月18日出具之勞工保險殘廢診斷書所載原告治療終止3個月內心臟收縮係數之數值，或原告在新光醫院接受心臟超音波檢查之報告內容，均足知原告心臟主動脈之功能在正常值範圍內，並未達勞工保險殘廢給付標準表「胸腹部臟器障害」系列之殘廢給付標準，已如前述。況查「本局得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人」勞工保險局組織條例第11條第2項前段定有明文；另「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」、「保險人於審核殘廢給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢。」為勞工保險條例第28條及第56條所規定。可知法令明文規定保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關之文件，得另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷或Ｘ光片等，而被告為審核被保險人是否符合給付標準表之殘廢等級，自得依職權送請其聘用之專業醫師表示審查意見，以為其審核之參據，此項專業醫師審查意見之審核，要屬被告之法定職權。易言之，被保險人申請保險給付時，所檢據特約醫院出具之診斷證明書，僅係其申領保險給付之必備要件；惟被告審核是否符合給付標準時，要非僅以該診斷證明書為唯一參據，此觀上開法條規定自明。再者，行政程序法第36條及第41條第1項分別規定：「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」「行政機關得選定適當之人為鑑定。」。查被告係勞工保險之保險人，於當事人向其提出勞工保險各項給付申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述，為證據之用。是被告於行政程序中將有待進一步調查之案件，請其特約專科醫師陳述醫學上之意見，以為證據，於法尚無不合。本件被告既係依原告所提殘廢診斷書，並調閱原告在新光醫院就診之病歷資料及心臟超音波報告，且參酌特約專科醫師之專業意見，經綜合審查後而為終局之核定，原告稱被告概以特約專科醫師審查意見駁回其申請云云，不無誤會。
六、綜上所述，被告否准原告所請殘廢給付，並無違誤。審議審定及訴願決定遞予維持，俱無不合。原告仍執前詞，訴請撤銷，併請判命被告作成核付原告所請殘廢給付之處分，均為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第3項前段、第218條、民事訴訟法第385條第1項前段，判決如主文。
中華民國94年5月26日
第六庭審判長法官林樹埔
法官陳鴻斌法官曹瑞卿上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國94年5月26日
書記官方偉皓