臺灣臺中地方法院民事判決
111年度中保險簡字第9號
原告 郭懿萱
訴訟代理人 李東榮
被告國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 黃調貴
訴訟代理人 徐來弟
上列當事人間給付保險金事件，本院於民國112年4月12日言詞辯論終結，判決如下：
主文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序方面：
一、訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項第3款定有明文。原告起訴時原請求被告應給付原告新臺幣(下同)112500元，嗣於民國111年10月13日具狀請求被告應給付原告119500元，及自訴之變更狀繕本送達被告翌日起至清償日止，按年息10%計算之利息，核屬擴張應受判決事項之聲明，應予准許。
二、本件被告主事務所雖非位於本院轄區，然兩造就本訴訟事件以合意由要保人即原告住所所在地之法院管轄，有被告提出之保險契約為據，是依民事訴訟法第24條第1項前段之規定，本院就本事件有管轄權。
貳、實體方面：
一、原告主張：訴外人 鐘屏巒 以自己為要保人及以原告為被保險人，於91年12月31日向被告投保保單號碼00000000000號「安家看護終身壽險」，保額為50萬元，並附加「新溫心住院日額醫療保險附約」(下稱系爭附約)，系爭附約除第11條「住院日額醫療保險金」外，尚有第12條所定之「出院療養保險金」。原告於109年11月間因急性腦中風等疾病住院治療，後於系爭附約之保險期間內111年2月23日至臺中市霧峰區澄清醫院進行頭部電腦斷層掃描，診療醫師認為原告頭部有空洞且積水之現象，認為須住院進行治療與復健，原告始於111年2月24日至111年3月17日在本堂澄清醫院住院22天，被告應理賠33000元；111年3月28日至111年4月11日在烏日澄清醫院住院15天，被告應理賠29500元；111年4月12日至111年4月25日在烏日林新醫院住院14天，被告應理賠35000元；111年4月26日至111年5月10日在本堂澄清醫院住院15天，被告應理賠37500元；111年5月10日至111年5月16日在烏日澄清復健醫院住院7天(下稱系爭住院期間)，被告應理賠17500元，合計被告共應理賠152500元，惟被告僅理賠33000元，被告尚應給付原告119500元，爰依系爭附約之法律關係，請求被告給付原告119500元及自訴之變更狀繕本送達被告之翌日起至清償日止，按年息10%計算之利息，並 陳明 願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告則以：原告自109年11月11日起因急性腦中風、肺動靜脈血管畸形等疾，經多家醫院長期住院治療，嗣原告因復健需求於系爭住院期間，接續於數家醫院住院進行復健治療後，向被告公司申請醫療保險金。被告公司考量原告住院進行復健治療距離109年11月11日急性腦中風、肺動靜脈血管畸形等疾病發生已逾一年，顯超過一般腦中風後復健黃金治療時期，且原告係為進行復健，僅需以門診或居家復健方式為之即可，尚無住院之必要，不符合系爭附約第2條第11項「醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」之給付條件，故僅從寬認定給付111年2月24日至111年3月17日之住院醫療理賠金33000元。原告住院期間僅接受復健治療，生命跡象穩定正常，經常請假外出洗頭、吃飯、回家取物，且未有其他積極性治療行為，縱有接受復健治療之情形應可於門診或居家進行復健治療即可，無住院之必要等語置辯，請求駁回原告之訴，並陳明如受不利判決，願供擔保，請准宣告免為假執行。
三、原告主張其為系爭附約之被保險人，於111年2月24日至111年3月17日在本堂澄清醫院住院22天；111年3月28日至111年4月11日在烏日澄清醫院住院15天；111年4月12日至111年4月25日在烏日林新醫院住院14天；111年4月26日至111年5月10日在本堂澄清醫院住院15天；111年5月10日至111年5月16日在烏日澄清復健醫院住院7天之事實，固據其提出烏日澄清醫院診斷證明書、林新醫療社團法人烏日林新醫院診斷證明書、本堂澄清醫院診斷證明書、澄清復健醫院診斷證明書等件為證。惟系爭附約第2條約定：「本附約所稱『住院』係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」(見本院卷第87頁)，足見系爭附約所指之「住院」需符合「經醫師診斷而有住院之必要」之要件。兩造就原告於上開住院期間有無住院必要各執前詞予以爭執，惟鑒於保險制度設計目的在於社會風險之共同分攤，涉及危險共同團體成員之整體利益，基於保險是一共同團體之概念，面對保險契約所生權利糾葛時，應立於整個危險共同團體之利益觀點，不能僅從契約當事人之角度思考，若過於寬認保險事故之發生，將使保險金之給付過於浮濫，最終將致侵害整個危險共同團體成員之利益，有違保險制度之本旨；又因醫師進行診斷治療時，除各項理學檢查及報告外，仍須重視病人之主訴及感受，進而影響醫療作為之判斷，且醫療糾紛頻繁，亦無法排除防禦性醫療，依目前社會現況，亦不乏病患主動要求住院或延長住院期間之情形。是就本件原告有無住院之必要性，自應依住院當時之具體情形，考量醫師所接收的整體資訊，就一般醫學合理之治療程序、實際診斷經過及復原狀況等種種因素綜合判斷之，於兩造有爭執之情形下，應由具有相同專業醫師衡鑑於相同情形通常會診斷具有住院必要性者，始克相當，俾符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨。本件經兩造合意送請國立臺灣大學醫學院附設醫院鑑定結果，認為：「病人(指原告)於109年11月因急性腦中風導致左側肢體偏癱，因此先送至臺安醫院，但因凝血時間延長以及發現有肺部動脈瘤，不適合進行靜脈血栓溶解劑治療，病人因此要求轉院至臺北榮總進行相關檢查，之後轉至臺北市立聯合醫院中興院區進行急性腦中風後復健，肌力進步至可以用四隻腳柺杖協助行走。臺安醫院、臺北榮總與臺北市立聯合醫院中興院區此三家醫院，皆有相關病歷記錄與須住院檢查與復健必要性之病歷記錄。後續病人陸續於澄清復健醫院、烏日林新醫院、烏日澄清醫院與本堂澄清醫院等住院期間之病歷記錄，並無復發之神經學障礙或是急性併發症，為常規之復健治療根據病歷記載項目可於復健門診進行，不符合急性病床收治住院之必要性。」、「病人之病情在臺安醫院、臺北榮總與臺北市立聯合醫院中興院區此三家醫院，經醫療團隊診斷、治療與急性腦中風期間復健後，神經學症狀進步穩定。後續並無復發之神經學障礙或是急性病發症可以於復健門診進行復健即可，不須一直住院復健。」、「病人之病情在臺安醫院、臺北榮總與臺北市立聯合醫院中興院區此三家醫院接受醫療團隊積極之診斷、治療與急性腦中風期間復健。根據病歷記錄有住院之必要性。然後續於澄清復健醫院、烏日林新醫院、烏日澄清醫院與本堂澄清醫院等住院期間，皆僅提供藥物與復健治療，此時中風後臨床症狀已穩定，可以於復健門診進行復健即可，無住院必要性。」(見本院卷第283頁至第285頁），有該院112年2月15日校附醫秘字第1120900696號函附鑑定案件意見表在卷可稽。堪認原告於系爭住院期間，皆僅提供藥物與復健治療，此時中風後臨床症狀已穩定，可以於復健門診進行復健即可，無住院必要性。從而，原告依系爭附約之法律關係，請求被告給付原告119500元及自訴之變更狀繕本送達被告之翌日起至清償日止，按年息10%計算之利息，即屬無據，其假執行之聲請亦失所依據，應併予以駁回。
四、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。
中 華 民 國 112 年 5 月 31 日
臺中簡易庭法 官劉正中
以上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 112 年 5 月 31 日
書記官江婉君