臺灣雲林地方法院民事簡易判決 102年度港保險簡字第2號
原 告 柯水盛
被 告 國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 蔡宏圖
訴訟代理人 陳呈威
楊嘉正
陳禹安
上列當事人間請求給付保險金事件，經臺灣臺北地方法院移送前
來，於民國103年2月26日言詞辯論終結，本院判決如下：
主文
被告應給付原告新臺幣貳拾萬陸仟肆佰元，及自民國一百零二年
七月二十五日至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
本判決得假執行。但被告如以新臺幣貳拾萬陸仟肆佰元或同面額
之國泰世華商業銀行可轉讓定期存單為原告預供擔保，得免為假
執行。
事實及理由
壹、程序方面：
一、按當事人得以合意定第一審管轄法院。但以關於由一定法律
關係而生之訴訟為限。前項合意，應以文書證之，民事訴訟
法第24條定有明文。查兩造簽訂之國泰溫心住院日額保險附
約（下稱附約㈠）第23條，及國泰溫情住院醫療保險附約（
下稱附約㈡）第27條均約定，因本附約涉訟者，同意以要保
人住所地地方法院為第一審管轄法院，有上開附約條款影本
在卷可稽，而本件要保人即原告之住所位於雲林縣口湖鄉，
係屬本院管轄範圍，是核諸前開說明，本院就本件訴訟事件
自具有管轄權。
二、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但擴張或
減縮應受判決事項之聲明者，不在此限。上開規定於簡易訴
訟程序適用之，民事訴訟法第255條第1項但書第3款、第
436條第2項分別定有明文。本件原告起訴時，訴之聲明第
1項請求被告應給付原告新臺幣（下同）215,000元，及自
起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之
利息；嗣於本院審理時減縮該項聲明為：被告應給付原告20
6,400元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息
百分之5計算之利息，參諸前揭規定，應予准許。
貳、實體方面：
一、原告主張：
㈠、原告於民國88年9月23日，以自己為被保險人向被告投保「
真情101終身壽險主契約（保險單號碼：0000000000號）」
，並附加「國泰溫心住院日額保險附約」（即附約㈠）、「
國泰平安保險附約」及「國泰溫情住院醫療保險附約」（即
附約㈡，另上述附約㈠、㈡合稱系爭保險附約）。原告在投
保系爭保險附約後，於100年10月11日起至101年10月20日
因胃潰瘍、胃功能障礙、胃息肉、慢性支氣炎、慢性阻塞肺
病併急性發作及高血壓等多項原因，分別於以下期間入住下
列醫院：⑴陽明醫院：①100年10月11日起至100年10月19
日：共9日、②101年5月4日起至101年5月9日：共6
日；⑵天主教中華聖母修女會醫療財團法人天主教聖馬爾定
醫院（下稱天主教聖馬爾定醫院）：①100年11月25日起至
100年12月6日：共12日、②101年7月20日起至101年7
月27日：共8日；⑶衛生福利部嘉義醫院：①101年2月13
日起至101年2月21日：共9日、②101年10月11日起至10
1年10月20日：共10日，合計共住院54日。原告在向被告提
出給付保險金之申請後，被告僅給付6日保險金，並以原告
係無住院治療之必要性拒絕理賠其餘48日保險金。
㈡、原告所投保之系爭保險附約，其中附約㈠之「住院醫療日額
」給付為每日2,000元、「出院療養」給付為每日1,000元
；附約㈡之「住院日額」給付為每日1,300元。是以，就原
告因上開疾病在前開醫院接受住院治療48天而論，經參照上
開保單條款給付標準，則被告顯應於原告疾病住院期間每日
給付4,300元之保險金，共應給付理賠金額為206,400元【
計算式：（2,000＋1,000＋1,300）×48＝206,400元】
。 爰依 系爭保險附約提起本件訴訟，並聲明如主文第1項所
示。
二、被告則辯以：
㈠、依附約㈠第3條及附約㈡第2條之約定，符合保險事故之「
住院」，必須同時具備因疾病或傷害、經醫師診斷、必須入
住醫院診療、經正式辦理住院手續、確實在醫院接受診療等
要件，始可認為係系爭保險附約所約定之「住院」定義。而
此必要性之存否，應以醫療觀點客觀判斷，若依被保險人之
病症，對其實施的診療、檢查、處置及投藥，於門診為之即
可，即無住院的必要。又如被保險人起初因急性症狀（如發
燒、內出血、意識突然喪失、細菌感染等）而住院診療，後
來病情獲得控制，生命跡象穩定，已可改門診治療，嗣後即
不再具有住院之必要。此觀諸全民健康保險醫療辦法第11條
（按：答辯狀誤載為第14條）之規定亦明。
㈡、蓋保險係集眾人之力，以分散危險，即因有多數人繳納保險
費，待危險共同團體之成員發生保險事故時，以此多數人之
保險費給付其因保險事故所生之損害，是認定保險事故是否
發生，應本於公平合理判斷，以免浪費，有損保險制度。尤
其在醫療保險，如因住院有保險金給付而為不必要之住院，
以冀得保險金給付，即有違保險之最大誠信原則及浪費保險
資源。在目前社會上，偶有人對於以門診治療即可無需住院
之疾病，卻藉故急診留院不肯離去，進而要求住院觀察，更
常有輕病久住之情形，一方面醫院可賺取健保給付，一方面
該人可賺取商業保險金，均有損健保及商業保險之目的，是
上開契約條款「必須入住醫院診療」始可請求給付保險金之
約定內容，係為確保多數人之公益，並未加諸相對人不利之
保險條件。否則若被保險人一經住院，保險公司即有給付住
院醫療保險金之責，而不對於其住院之必要性加以考量，恐
招致道德危險疑慮而危害整個保險制度，對健保制度之戕害
亦不難預見，且與保險法第1條之精神有所違背性之住院，
即有違誠信原告，與保險契約之約定不符。
㈢、原告向被告投保之系爭保險附約，單就住院日額保險金加上
出院療養保險金計算，每住院1日至少可獲得4,300元。原
告曾投訴金融消費評議中心，不滿被告針對96年3月26日起
至100年4月14日間之7次住院（共73日），以非完全具有
住院必要性為由退件不給付其中49日，經評議判定上開多段
住院應可採門診方式治療而駁回原告之聲請。原告本件所爭
議之100年10月11日起至101年10月20日間之6次住院，均
有腹瀉、腹痛、嘔吐、咳嗽等不適之主訴而入院治療，但依
出院病歷摘要及護理紀錄表，其生命徵象穩定且無發燒情形
，第一天或第二天即記載呼吸平順。住院期間無特別治療，
所作檢查均可在門診為之。按一般醫理而言，顯示原告並無
住院之必要。原告輪流因為胃潰瘍、慢性阻塞性肺疾病等疾
病住院。若真有症狀嚴重到必須住院之情形，何以捨近求遠
，不先在住家附近之醫院就診，卻跨縣市到其他地區醫院輪
流住院？實不合常理。是否其選擇就診之醫院收住院的條件
較寬鬆，且可以住比較久？或為躲避健保局之分區稽核？實
不得而知。被告為保障其他保戶權益、確保契約理賠之公平
性，對於保險之理賠有審理把關之義務，並無蓄意刁難之情
事。
㈣、並聲明：原告之訴駁回；如受不利判決，願供國泰世華銀行
可轉讓定期存單供擔保，請准宣告免為假執行。
三、下列事項為兩造所不爭執（本院卷第226頁正面、反面），
堪信為真實：
㈠、原告於88年9月23日有向被告投保「真情101終身壽險主契
約（保險單號碼：0000000000號）」、「國泰溫心住院日額
保險附約（即附約㈠）」、「國泰平安保險附約」及「國泰
人壽溫情住院醫療保險附約（即附約㈡）」。
㈡、被告依系爭保險附約，於原告符合附約㈠第3條、附約㈡第
3條之保險範圍時，應給付附約㈠：①住院醫療日額（最高
90日）每日2,000元、②出院療養（最高60日）每日1,000
元，及附約㈡：住院日額1,300元，合計每日共4,300元。
㈢、原告之住院醫院及住院期間分別為：⑴陽明醫院：①100年
10月11日起至100年10月19日：共9日、②101年5月4日
起至101年5月9日：共6日；⑵天主教聖馬爾定醫院：①
100年11月25日起至100年12月6日：共12日、②101年7
月20日起至101年7月27日：共8日；⑶衛生福利部嘉義醫
院：①101年2月13日起至101年2月21日：共9日、②10
1年10月11日起至101年10月20日：共10日，合計共54日，
被告已經給付6日保險金。
㈣、原告如符合系爭保險附約之保險範圍時，本件所得請求給付
之保險金額為206,400元（計算式：48日4,300元/日＝
206,400元）。
四、本件經依民事訴訟法第436條第2項準用同法第270條之1
第1項第3款規定，整理並協議簡化爭點後，兩造同意本件
之爭點為：原告請求被告給付保險金206,400元，是否有理
由？茲分述如下：
㈠、按解釋契約，須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約
之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者
，即不得反捨契約文字而更為曲解，此有最高法院17年上字
第1118號判例意旨可資參照。次按保險契約率皆為定型化契
約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；又因社會
之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，保險人顯有
能力制定有利其權益之保險契約條文，並可依其精算之結果
，決定保險契約內容、承保範圍及締約對象，故於保險契約
之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原
則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋，亦有
保險法第54條第2項規定可參，以免保險人變相限縮其保險
範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪
失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展。本件兩造
所簽立之附約㈠第1條第3項約定：前項各種構成本附約的
文件，其解釋應探求附約當事人之真意，不得拘泥於所用文
字；如有疑義時，以最有利於要保人、被保險人或受益人者
為準；附約㈡第1條第3項約定：本附約的解釋，應探求附
約當事人的真意，不得拘泥於所用的文字；如有疑義時，以
作有利於被保險人的解釋為原則，有系爭保險附約條款可參
（本院卷第16、23頁），顯亦為保險法第54條第2項規範意
旨之明白揭示。
㈡、附約㈠第3條、第14條分別約定：被保險人於本附約有效期
間內因疾病或傷害，經醫院診斷確定，必須且經住院治療時
，本公司以被保險人投保的「住院醫療保險金日額」為準，
依照本附約的約定給付各項醫療保險金；被保險人於本附約
有效期間內因罹患疾病或蒙受意外傷害事故，並於醫院住院
後出院療養者，本公司按該被保險人投保之「住院醫療保險
金日額」的二分之一乘以實際住院日數，給付「出院療養保
險金」，但每次保險事故的給付日數以60日為限（本院卷第
24、25頁）。另附約㈡第2條第10項、第3條分別約定：本
附約所稱「住院」係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必
須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者
；被保險人於本附約有效期間內因第2條約定之疾病或傷害
經住院診療或接受門診手術治療時，本公司以被保險人投保
之計劃別為準，依本附約的約定給付各項保險金（本院卷第
16、17頁）。上開系爭保險附約既僅約定被保險人因疾病或
傷害而經醫院診斷確定必須住院治療為要件，而未有依實質
上綜合判斷被保險人有無住院治療必要性之條件，原告是否
符合系爭保險附約所約定之被保險人因疾病或傷害而經醫院
診斷確定必須住院治療之條件，即應以被保險人入住醫院診
療是否經該醫院醫師診斷為判斷標準，亦即應以診治原告之
醫院醫師，依其專業知識就原告當時之病情而為判斷，而非
經該醫院醫師診斷必須入住醫院診療外，尚須經其他實質上
綜合判斷是否正確，否則被告於簽署系爭保險契約時，理應
載明原告於住院期間是否有接受醫院診療之必要，尚須經其
他醫師或機構檢驗而以綜合判斷原告有無住院治療必要性，
豈有於系爭保險契約時，僅約定原告因疾病或傷害而經醫院
診斷確定必須住院治療等文字之理？易言之，是否符合系爭
保險附約所約定之必須入住醫院診療？其住院期間若干？均
委由原告之醫院醫師診斷即可，而與是否符合其他判斷標準
無涉。是被告以本件3家醫院允許原告以健保身分在該醫院
住院，故該醫院為間接利害關係人，而臆測其回答內容避重
就輕，失之客觀，可信度低，而要求逕送國立臺灣大學醫學
院附設醫院進行鑑定云云，核無必要。
㈢、本件關於原告診療狀況、住院之原因及合理天數等節，本院
依職權向陽明醫院、天主教聖馬爾定醫院及衛生福利部嘉義
醫院函詢，其覆函要旨如下：
１、陽明醫院以103年2月18日陽字第0000000-00號函覆稱（本
院卷第217至220頁）：
⑴、原告於100年10月11日至腸胃科門診就醫，主訴上腹疼痛已
2至3天，同時有腹脹、嘔吐，每日解水便5至6次，全身
疲倦感、體重減輕、食慾不振、溢胃酸、胸悶、背痛、失眠
、咳嗽、有痰，收住院檢查治療。
⑵、住院後，依原告之臨床症狀及過去病史，給予點滴注射及藥
物治療。第2天，因腹痛安排做腹部超音波檢查，第3天做
胃鏡檢查，並依據檢查結果，調整藥物治療。第4天因胸悶
、胸痛、心電圖異常，會診於心臟內科檢查治療，又因胃鏡
發現許多息肉病灶，也會診一般外科，評估手術治療的可行
性，第5天，因病人解兩次血尿，是否有泌尿道問題，會診
泌尿外科做檢查治療，第6天，適逢星期日一方面觀察治療
，一方面準備大腸清潔的工作，為次日的大腸鏡預作準備，
第7天因原告排便異常（每次解水便多次），安排做大腸鏡
檢查，發現大腸息肉，同時做息肉切除手術治療。第8天因
大腸鏡檢查後，腹部不適，再調整藥物，觀察治療。第9天
症狀改善，病情穩定即於出院。
⑶、原告於101年5月4日前往胃腸科門診就醫，主訴上腹疼痛
已2至3天，腹脹、嘔吐，每日解水便6至7次，體重減輕
、咳嗽、喘、胸悶、倦怠感、食慾不振、失眠、流鼻水，再
收住院檢查治療。此次住院，仍舊依據原告之臨床症狀、過
去病史，給予點滴注射與藥物治療。因為腹部不適，第2天
即安排胃鏡檢查，並調查藥物治絫。第3天，因原告有呼吸
道不適，會診胸腔內科做檢查治療。第4天，因原告仍然抱
怨上腹不適，再安排腹部超音波檢查，排除肝、膽、胰、脾
、腎等臟器病變。第5天，也胸悶再會診心臟內科評估檢查
治療。第6天狀況穩定即予出院。
⑷、上開住院之原因，係視當時之病況而定，原告於就醫時，感
覺身體非常不適，為確切瞭解病因，收住院檢查治療。而住
院期間所實施之診療，檢查及投藥，有些是可以門診處理，
但顧及病人遠道而來，又多樣不適，故住院期間，儘快一併
處理完成。住院天數之長短，一方面視當時的病況而定，亦
符合健保局DRG（住院診斷關係群）之平均住院天數。
２、天主教聖馬爾定醫院以103年2月14日（103）惠醫字第01
52號函覆稱（本院卷第216頁）：
⑴、原告於100年11月25日因咳嗽有痰、喘且胸痛等症狀無法控
制就醫，當日安排住院治療。住院期間肺功能檢查，結果有
氣道阻塞、功能不良之情形，顯示為慢性阻塞性肺病，確實
有住院治療之需要，尤其平常無規則服藥的病人更容易急性
發作。住院期間又有發燒症狀，有再次感染現象，故調整抗
生素藥劑使用，因此延長住院天數到12天，於同年12月6日
出院，為病情所需。
⑵、原告於101年7月20日至同年7月27日住院，因咳嗽有痰、
喘等病狀持續4至5天。個案（指原告）無規則門診就醫，
無藥劑控制，來門診時喘的現象明顯故安排住院治療，住院
期間以針劑控制，待病情穩定改用口服藥才安排出院，住院
8天為病情所需。
３、衛生福利部嘉義醫院以103年2月26日嘉醫歷字第00000000
00號函覆以（本院卷第221至223頁）：
⑴、原告長期有氣喘、高血壓病史，曾經抽菸約20年，因咳嗽嚴
重，呼吸喘併喘鳴、胸痛數天、下瀉數天、下背痛數年來院
求診，經診察為慢性阻塞性肺病併急性發作、急性胃腸炎、
高血壓而住院診治。
⑵、因症狀嚴重且無法正常進食，必須補充電解質及水份、針劑
、支氣管擴張劑、氧氣吸入，因此必須住院。
⑶、住院天數因每位病人身體狀況、年紀、免疫力、病情不完全
一樣，因此可能稍有差異。
⑷、以上2次住院（101年2月13日起至101年2月21日、101
年10月11日起至101年10月20日），症狀診斷雷同。
４、參酌兩造陳述與上開醫院函覆及病歷資料（本院卷第132頁
至215頁），關於原告因相關疾病住院，住院期間有為函覆
內容之醫療行為之事實，有原告提出之診斷證明書影本6紙
（臺灣臺北地方法院102年度北保險簡字第16號卷第14至19
頁）為證，上開函覆內容與前揭病歷資料相符，足堪信為真
實，故原告住院日數係依醫師之診斷而定，被告自應依系爭
保險附約給付保險金。
㈣、被告雖辯稱：依全民健康保險醫療辦法第11條之規定可知，
當被保險人一般生命跡象穩定，亦未有需住院的急性症狀，
住院期間實施的檢查及投藥大都可於門診實施時，一般醫療
實務即可判定被保險人應無住院之必要性，此時亦難謂符合
系爭保險附約之給付要件云云，惟全民健康保險醫療辦法第
11條雖規定：「保險對象有下列情形之一者，特約醫院不得
允其住院或繼續住院：一、可門診診療之傷病。二、保險對
象所患傷病，經適當治療後已無住院必要。」但上開規定係
針對全民健康保險醫療所為者，且係對特約醫院所為之限制
，本件兩造簽立之保險係為商業性之健康保險，與屬於強制
性社會保險之全民健康保險（全民健康保險法第1條立法目
的規定參照），性質上即有不同。前者講求者為個人之公平
，危險性高者，保險費高，理賠水準高者，保險費也高，保
險人之目的在於追求利潤；後者講求者則為社會之公平，同
樣所得者，負擔相同的保險費（水平的公平），富有者相較
於貧者，負擔較高的保險費（垂直的公平），而在患病就醫
時享受相同的醫療照護，也就是個人付費的金額與享用醫療
的多寡無關，保險人之目的則在於社會安全；是商業性之健
康保險係以被保險人個人之危險性及理賠水準訂定保費計收
水準，社會性之健康保險則係以投保薪資定率訂立保費計收
水準，兩者所以為危險分擔計算之基準，實有不同。基此，
上開主管機關針對職掌之屬於社會性保險之全民健康保險相
關保險給付所為之規定，於屬於商業性保險之本件保險契約
，本質上實難認有得比附援引之處。是以，參諸兩造於簽訂
系爭保險附約時，既未將保單條款所訂關於住院之定義就上
開規定加以定義，可見被告於本件締約前，就系爭保險附約
之保單條款設計，應已本於其作為商業保險公司之專業判斷
，將之納入針對本件健康保險被保險人個人危險性及理賠水
準而為危險共同分擔之保險費計收、住院保險金精算之範圍
，縱認被告實際上並未將此部分住院情形納入精算範圍，此
亦為其作為商業保險公司就本件屬定型化商業性保險約定應
為有利於被保險人之解釋適用時所應自行吸收之風險；意即
：於本件系爭保險附約條款未限制「住院」不包含「可門診
診療之傷病，及保險對象所患傷病，經適當治療後已無住院
必要」之情形，故依保險法第54條第2項之規定，及附約㈠
第1條第3項、附約㈡第1條第3項之約定，應認被保險人
僅須符合附約㈡第2條就「住院」名詞定義之「因疾病或傷
害」、「經醫師診斷必須入住醫院診療」、「經正式辦理住
院手續，並確實在醫院接受診療」之情事者，即已符合本件
保險契約「住院」之定義，是被告前揭所辯，實難憑取。
㈤、至於被告另舉財團法人金融消費評議中心101年評字第830
號評議書為證（本院卷第30至35頁），惟上開評議書對本院
並無法律上之拘束力，且與本件之住院期間不同，自難為有
利被告之認定。又被告抗辯實務上不無藉住院以獲取高額保
險理賠之被保險人云云，惟被告除未明確指出原告是否有此
情形外，就此等抗辯情詞，更未提出相關證據以供本院審酌
。且本件日額型住院醫療健康保險及居家療養日額保險，並
非為填補被保險人之財產上損害，自不生類如財產保險之保
險金額是否超過保險標的價值之問題，亦非醫療費用之保險
而有不當得利之問題。是被告以前詞置辯，而拒絕支付保險
金，不足採之。
五、綜上所述，原告依系爭保險附約之約定，請求被告給付206,
400元及自起訴狀繕本送達翌日（即102年7月25日）起至
清償日止，按年息百分5之計算之利息，為有理由，應予准
許。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘之主張、陳述及所提證據暨攻
擊防禦方法，經本院審酌後，認與本件判決結果無影響，爰
不一一贅述，附此敘明。
七、本件係就民事訴訟法第427條訴訟適用簡易程序所為被告敗
訴之判決，爰依同法第389條第1項第3款之規定，職權宣
告假執行。又被告 陳明 如受不利之判決，願以國泰世華商業
銀行可轉讓定期存款單供擔保，請准宣告免為假執行，經核
尚無不合，爰酌定適當之擔保金額併予准許。
八、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。
中華民國103年3月19日
北港簡易庭法官陳美利
上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上
訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後
20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
書記官林珮儒
中華民國103年3月19日