臺灣高雄地方法院98年度自字第15號刑事判決

裁判字號：臺灣高雄地方法院98年自字第15號刑事判決

裁判日期：民國98年08月10日

裁判案由：業務過失傷害

臺灣高雄地方法院刑事判決98年度自字第15號自訴人乙○○自訴代理人 林祺祥 律師被告甲○○選任辯護人 莊雯琇 律師
蔡明樹 律師上列被告因業務過失傷害案件，經自訴人提起自訴，本院判決如下：
主文甲○○無罪。
理由
一、自訴意旨略以：被告甲○○於高雄市○○○路○○○號「 仁杏 診所」擔任醫師，為從事醫療業務之人。緣自訴人乙○○因跌傷右臀，自民國93年5月31日起至同年6月13日止，每日前往仁杏診所就診，並由被告擔任主治醫師。詎被告違反醫療常規：（一）對自訴人病症診斷錯誤，未進一步深入檢查或建議轉診，致延誤病情。（二）復未詢問自訴人曾罹患糖尿病之病史，誤用類固醇，加速病情擴大。（三）連續14日注射止痛針劑，間以注射類固醇，並在同一患部施以針灸，導致患部感染。（四）連續14日開立處方藥物「DiclofenacPotassium」及「DiclofenacSodium」供自訴人服用，間以類固醇注射，加重患部損害擴大，且未於治療前告知自訴人有關注射類固醇可能導致免疫力降低，而發生感染之風險。（五）違法執行中醫之針灸診療，增加法律所不容許之風險，於醫療過程中有「診斷上過失」及「治療上過失」，致自訴人右臀患部感染惡化為「壞死性筋膜炎」，終致截肢，因認被告涉有刑法第284條第2項後段業務過失致人重傷罪嫌等語。
二、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實；不能證明被告犯罪者，應諭知無罪之判決；刑事訴訟法第154條第2項、第301條第1項分別定有明文。又事實之認定，應憑證據，如未能發現相當證據，或證據不足以證明，自不能以推測或擬制之方法，為裁判基礎。苟積極證據不足為不利於被告事實之認定時，即應為有利於被告之認定，更不必有何有利之證據。且無論直接證據或間接證據，其為訴訟上之證明，須於通常一般人均不致有所懷疑，而得確信其為真實之程度者，始得據為有罪之認定，倘其證明尚未達到此一程度，而有合理之懷疑存在而無從使事實審法院得有罪之確信時，即應由法院為諭知被告無罪之判決（同院76年台上字第4986號、40年台上字第86號、30年上字第816號、29年上字第3105號判例意旨參照）。
三、自訴意旨認被告涉有上開罪嫌，係以自訴人之指訴、被告之供述及所提出之「陳述書」、「對乙○○先生自訴本人業務過失致重傷害之民事準備書狀內容提出說明」、「被上訴人對上訴人乙○○先生上訴理由狀提出說明」、「乙○○先生在本院診治過程」等書狀、另案被告 沈永訓 之供述、行政院衛生署醫事審議委員會94年5月25日編號0000000號鑑定書（下稱醫審會930445號鑑定書）、95年2月22日編號000000
0號鑑定書（下稱醫審會940230號鑑定書）、96年5月2日編號0000000號鑑定書（下稱醫審會950339號鑑定書）、自訴人 於仁杏 診所、博正醫院、高雄長庚紀念醫院（下稱高雄長庚醫院）之病歷（含仁杏診所診斷證明書、病歷表、用藥處方電腦紀錄列印資料；博正醫院診斷證明書、93年6月14日病歷單、住院病歷、醫囑單、護理記錄、抽血報告單、出院病歷摘要、93年6月15日病歷單、Ｘ光片、一般放射線報告、國軍左營醫院全民健康保險轉診單、放射線檢查報告；高雄長庚醫院診斷證明書、入院記錄、病程記錄、臨床病理檢驗報告單、檢查目的及病程摘要、手術記錄單、病理組織檢查報告單、出院病歷摘要、醫囑單）、截肢術後照片30幀、高雄長庚醫院96年7月31日（96）長庚院高字第0869號函、96年11月23日（96）長庚院高字第1393號函、高雄市政府衛生局97年3月10日高市衛醫字第0970008013號函、臺灣高等法院高雄分院檢察署95年度上議字第646號檢察長命令、國立成功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）98年4月20日病患診療資料摘錄表及鑑定表等，為其主要論據。
四、訊據被告於本院審理中固坦認有於前揭時、地為自訴人進行診療等情，惟堅決否認有何業務過失致人重傷犯行，辯稱：自訴人在伊診所時所表現之症狀均為神經痛之症狀，伊所為診斷並無錯誤，自訴人所罹壞死性筋膜炎之症狀無法在伊診所診斷出來。自訴人係因疼痛而前來就診，所以伊才給他注射止痛藥，伊有詢問自訴人有無糖尿病，自訴人回答沒有，注射類固醇僅6次，其他均為口服消炎止痛及類固醇藥物。
至於「DiclofenacPotassium」及「DiclofenacSodium」二種藥物均係非類固醇之止痛藥，一般用在解熱陣痛。伊係對自訴人施以西醫復健科之電針治療，而非中醫針灸等語。經查：
(一)本判決所引用之各項證據，除各該醫院病歷含其內各項資料屬刑事訴訟法第159條之4第2款所定從事業務之人於業務上或通常業務過程所須製作之紀錄文書、證明文書，且無顯不可信之情況；醫審會930445號、940230號、950339號鑑定書、成大醫院98年4月20日病患診療資料摘錄表及鑑定表等則屬檢察官或法官依同法第203條、第206條囑託鑑定人鑑定之書面報告，依法均有證據能力外，其餘各項證據亦據當事人及辯護人於本院審理中同意有證據能力（見本院審自卷第106頁），或於本院言詞辯論終結前，知有傳聞證據性質而未聲明異議，本院審酌該等證據並無違法取證之情形，作為證據係屬適當，依同法第159條之5規定，均得作為證據，合先敘明。
(二)自訴人因跌倒受傷，自93年5月3l日起至同年6月l3日止，連續l4日至仁杏診所由被告看診，經拍攝Ⅹ光片後未發現有骨折現象，診斷為臀部挫傷，於上開期間連續注射止痛針劑治療，間有注射類固醇藥劑及開立口服類固醇藥物，惟自訴人疼痛症狀仍未改善，於93年6月13日仁杏醫院病歷記載：
「右臀部和大腿仍疼痛，右臗活動範圍正常，診斷為右臀部挫傷」等語。其後自訴人因右臀腫痛灼熱，於93年6月13日下午轉往博正醫院就診，並由另案沈永訓醫師（另經檢察官為不起訴處分確定）診治，93年6月14日病歷記載理學檢查：「無發燒，兩髖關節經拍攝Ⅹ光片後未發現骨折，右臀腫脹，有灼熱感，疼痛」，診斷為「關節痛－骨盆及股部」。於93年6月15日住院後，先經安排至國軍左營醫院作磁振造影（MRI）檢查結果，有腰椎退化性關節炎之現象，第4、
5腰椎有脊椎滑脫位之現象合併有第4、5腰椎椎間盤突出引起兩邊外側間隙狹窄（右側較為明顯）及第5腰椎、第l薦椎椎間盤膨出之現象，診斷為坐骨神經痛。後因發現右小腿疼痛劇烈疑似深部靜脈栓塞，建議轉診醫學中心治療而出院。自訴人乃於93年6月15日轉診高雄長庚醫院，急診診斷為右大腿腫痛，無發燒現象，生化檢查顯示血糖過高及肌肉壞死酵素質甚高，惟白血球數目不高，先疑為深度靜脈栓塞，住進心臟科病房；於93年6月16日又疑可能為蜂窩性組織炎。後於93年6月17日因見自訴人右大腿紅腫痛，並有水泡產生，認可能係感染造成，緊急做電腦斷層檢查，診斷為「壞死性筋膜炎」，於93年6月18日施行筋膜切開及清創手術，經多次清創後，於93年7月10日截肢（右股關節截斷術），並於8月31日出院等情，為被告所是認，且經證人即自訴人於高雄長庚醫院就診時之感染科主治醫師 蔡孟憲 於偵查中證述明確（見發查卷第93-94頁），並有自訴人於仁杏診所、博正醫院、高雄長庚醫院就診病歷影本合訂一冊、高雄長庚醫院病歷影本一冊可稽（詳參上開病歷影本合訂冊(1)第2-5頁仁杏診所病歷表、93年5月31日至6月13日病歷單。
(2)第7-11頁博正醫院93年6月14日病歷單、93年6月15日住院病歷、93年6月15日出院病歷摘要、93年6月15日病歷單、國軍左營醫院放射線檢查報告。(3)高雄長庚醫院病歷影本冊第23-558頁急診病歷、醫囑單、病理檢驗報告單、急診護理記錄、緊急生化檢驗單、入院記錄、病程記錄、手術記錄單、護理記錄單、出院病歷摘要等），及Ｘ光片3張（存於臺灣高雄地方法院檢察署公文封內）、截肢手術過程及術後照片30幀在卷可參（存於發查卷第48頁證物袋、另見偵續字第194號卷第14-20頁），且與醫審會930445號、940230號、950339號鑑定書始終認定之案情概要相符（見發查卷第99-100頁、他字卷第7-8頁、偵續第375號卷第7-8頁），此部分之事實自堪認定。
(三)按「壞死性筋膜炎」係一種嚴重之Ａ型鏈球菌感染，常會侵犯皮膚和皮下組織、肌肉、肌膜；產生之毒素造成組織壞疽、壞死，最後侵犯表皮神經，而造成知覺麻木之一種高死亡率疾病。在臨床症狀上，壞死性筋膜炎患者通常會有局部紅、腫、熱、痛；發燒；水泡形成；皮膚會由紅色演變青銅色、紫色、黑色；傷口會有化膿的情形；會有淡黃色或帶血的淡黃色滲出物；壞死會沿著肌膜擴散至附近組織；傷口會有腐臭味。至於治療方面，休息並抬高患肢可減輕肢體腫脹；給予靜脈注射抗生素來控制感染，並預防毒素造成器官衰竭；視情形給予高壓氧輔助治療；配合清創術，將已經壞疽、壞死的組織清除；必要時則需截肢，固據自訴人提出醫療網頁資料在卷可參（見發查卷第46頁、偵續第375號卷第103-
111頁）。惟本件自訴人於93年5月31日至同年6月13日在仁杏診所由被告診治時，經拍攝Ⅹ光片後未發現有骨折現象，診斷為臀部挫傷，於上開期間連續注射止痛針劑治療，間有注射類固醇藥劑及開立口服類固醇藥物，惟自訴人疼痛症狀仍未改善，依93年6月13日仁杏醫院病歷記載：「右臀部和大腿仍疼痛，右臗活動範圍正常，診斷為右臀部挫傷」等語，有上開仁杏診所Ｘ光片1張、病歷表1份、93年5月31日至6月13日病歷單各1份在卷可稽（Ｘ光片存於臺灣高雄地方法院檢察署公文封內、另見病歷影本合訂冊第2-5頁）。足見自訴人於仁杏診所治療期間（93年5月31日至同年6月13日），從未出現任何「局部紅、腫、熱、痛；發燒；水泡形成；皮膚會由紅色演變青銅色、紫色、黑色；傷口會有化膿的情形；會有淡黃色或帶血的淡黃色滲出物；壞死會沿著肌膜擴散至附近組織；傷口會有腐臭味」之壞死性筋膜炎臨床症狀，自難苛求被告能早期診斷為壞死性筋膜炎。且依自訴人當時症狀為右臀部及右大腿疼痛，無骨折，亦無發燒或其他特殊症狀，臨床上診斷疑為挫傷、關節痛或腰椎椎間軟骨突出，均合乎醫理，亦為醫審會930445號、940230號、950339號鑑定意見所明載（見發查卷第101頁、他字卷第10頁、偵續第375號卷第9頁），足見被告依自訴人當時症狀，診斷為臀部挫傷，尚難認屬診斷錯誤。
(四)而自訴人復因右臀腫痛灼熱，於93年6月13日轉往博正醫院就診，並由沈永訓醫師診治，93年6月14日病歷記載理學檢查：「無發燒，兩髖關節經拍攝Ⅹ光片後未發現骨折，右臀腫脹，有灼熱感，疼痛」，診斷為「關節痛－骨盆及股部」。於93年6月15日住院後，先經安排至國軍左營醫院作磁振造影（MRI）檢查結果，有腰椎退化性關節炎之現象，第4、5腰椎有脊椎滑脫位之現象合併有第4、5腰椎椎間盤突出引起兩邊外側間隙狹窄（右側較為明顯）及第5腰椎、第
l薦椎椎間盤膨出之現象，診斷為坐骨神經痛。後因發現右小腿疼痛劇烈疑似深部靜脈栓塞，建議轉診醫學中心治療而出院等情，亦有Ｘ光片2張、93年6月14日病歷單、93年6月15日住院病歷、93年6月15日出院病歷摘要、93年6月15日病歷單、國軍左營醫院放射線檢查報告各1份在卷可參（同上公文封、同上病歷影本合訂冊第7-11頁），足見自訴人於轉診博正醫院期間（93年6月13日至同年6月15日），仍未見出現任何壞死性筋膜炎之臨床症狀，而博正醫院醫師先診斷為坐骨神經痛，後因發現右小腿疼痛劇烈疑似深部靜脈栓塞，均屬合理，亦據醫審會930445號、940230號、950339號鑑定意見所明載（見發查卷第101頁、他字卷第10頁、偵續第375號卷第9頁）， 益徵 被告當時無從早期診斷為壞死性筋膜炎甚明。
(五)況依證人即高雄長庚醫院醫師蔡孟憲於偵查中證稱：「急診病歷是記載他（自訴人）當時向醫師說他右下肢已經腫了五天，並說他二週前曾經跌倒，右腳就開始痛、腫，另外根據急診醫師記載他右下肢大腿跟小腿浮腫，醫師懷疑他有深層靜脈拴塞，並抽血做生化檢查、看紅、白血球數、看肌肉壞死的酵素值，但當天只看出他有糖尿病及肌肉壞死的酵素值很高，當時不太像有感染，因為他的白血球數目不高，所以急診醫師就安排他住心臟血管科，因為深層靜脈栓塞是屬於心臟血管科處理，隔天主治醫師 葉國和 查房認為不是靜脈栓塞，有可能是蜂窩性組織炎，就抽血作細菌培養，並照會我們感染科會診，六月十七日會診時感染科的 李至恭 醫師認為有可能是感染造成的，因為他有看到告訴人（自訴人）的右腳大腿腫痛且紅紅的並有水泡產生，所以就緊急做電腦斷層檢查及使用抗生素治療，做完電腦斷層之後發現他的右臀、右大腿、右小腿上半部有膿瘍，這個情況已經是壞死性筋膜炎...六月十六日急診時抽血的細菌培養在六月十九日結果出爐發現是金黃葡萄球菌，另外在六月十九日於病房做的傷口細菌培養於六月二十一日初步細菌培養結果出爐，也發現是金黃色葡萄球菌，所以就確定是金黃色葡萄球菌所造成的膿瘍」等語（見發查卷第93-94頁），均與上開高雄長庚醫院病歷影本記載相符，足見自訴人於93年6月16日以前，仍未出現壞死性筋膜炎之臨床症狀，係於93年6月17日因右腳大腿紅腫疼痛且有水泡產生，經電腦斷層檢查發現右臀、右大腿、右小腿上半部有膿瘍，始經診斷為壞死性筋膜炎，顯見自訴人係於93年6月17日始出現壞死性筋膜炎之臨床症狀。且自訴人於93年6月13日轉診博正醫院並送國軍左營醫院磁振造影（MRI）檢查，仍無法診斷為壞死性筋膜炎；於93年6月15日轉診高雄長庚醫院，亦至同年6月17日始診斷為壞死性筋膜炎，則上開地區醫院、醫學中心於93年6月13日以後，經科學儀器檢查，均未能早期診斷為壞死性筋膜炎，如何苛求被告於更早期間，依據僅有之右臀部及右大腿疼痛，無骨折，亦無發燒或其他特殊症狀，竟能診斷出壞死性筋膜炎，顯屬超出現今醫學水準之要求。此觀醫審會930445號、940230號、950339號鑑定意見略以：「理論上，疾病都有早期診斷的可能，但臨床上許多病例，卻無法及早診斷，原因在於某些疾病初期並無病症，或並沒有產生足以合理懷疑該疾病診斷的症狀，因此無法早期診斷。本件，右臀壞死性筋膜炎，係深部組織感染，早期診斷並不容易，依93年6月13日最後一次就診，病歷紀錄記載：右臀部和大腿仍疼痛，右臗活動範圍正常，診斷為右臀部挫傷，診療過程難謂有應注意而不注意情事」（見偵續第375號卷第8頁）、「就（仁杏）診所治療期間之病情，衡諸醫學常規，尚不能課以轉診之義務，也就沒有因而延誤治療的問題」（見他字卷第9頁）、「診斷並無疏失，也無治療遲延」等語（見發查卷第
101頁），亦同此認定，自難認被告有何診斷錯誤，或有未進一步深入檢查或建議轉診，致延誤病情之過失。
(六)醫審會940230號鑑定書及成大醫院98年4月20日病患診療資料摘錄表雖均指出被告連續14日注射止痛藥，並於93年5月31日、6月7日、6月11日注射類固醇，不合醫療常規等語（見他字卷第10頁、本院審自卷第94頁）。惟依醫審會醫審會950339號鑑定意見：「依病歷記載，於（93年）6月13日前之臨床表徵，（仁杏）診所醫師並無法診斷為壞死性筋膜炎之可能，診斷並無疏失。而臨床上診斷疑為挫傷、關節痛或腰堆稚間軟骨突出，應先以保守治療處置，於保守治療中，接受口服、局部注射和血管注射消炎藥、止痛劑和類固醇，和其他各種理療治療方式，仍符合醫療常規」等語（見偵續第375號卷第9頁）。而被告診斷臀部挫傷，既無診斷錯誤之疏失，則其依臀部挫傷之診斷結果，予以注射止痛針劑，間以注射及口服類固醇，及針灸之理療，均屬所謂之「保守治療處置」，即已合乎治療臀部挫傷之醫療常規。參以醫審會950339號鑑定意見另稱：「病人就診時常有接受打針或要求打針之習慣，以求速效，並非合理之醫療行為，應予導正，此乃本會指出該診所連續14日的針劑注射行為不合理之理由」等語（見偵續第375號卷第8頁），足見醫審會先前940230號鑑定書及成大醫院98年4月20日病患診療資料摘錄表所指被告連續14日注射止痛藥，間以注射類固醇，不合醫療常規部分，僅係指被告依自訴人要求或自行連續注射藥劑之行為，非屬正確觀念，應予導正，尚非指上開醫療行為有何導致患部感染，加重或擴大病情之危險。況醫審會930445號、940230號、950339號鑑定意見均認：「局部注射治療造成感染的機會微小，因此局部注射治療後，並不會有普遍的傾向，引起感染或發生壞死性筋膜炎，發生壞死性筋膜炎不能歸因是局部注射引起，仍有其他可能的感染原因...連續注射止痛藥及類固醇之行為並不能認定為導致壞死性筋膜炎的原因（見發查卷第100頁、他字卷第8頁、偵續第375號卷第11頁），顯見被告連續注射止痛針劑，間以注射類固醇等，對於臀部挫傷之「保守治療處置」，與壞死性筋膜炎之間，並無相當因果關係。
(七)又被告於偵查及本院審理中始終供稱：伊已詢問自訴人有無對藥物過敏及疾病史，自訴人並未提過有糖尿病之病史等語（見發查卷第29頁、偵續第375號卷第26頁、本院自字卷第74頁），且觀諸上開仁杏診所病歷表正本，關於「藥物過敏」及「過去病史」欄位均僅記載負號「（－）」，並無其他文字之記載（見發查卷第56頁）；博正醫院93年6月13日之病歷表亦未見任何糖尿病（diabetes）之記載（見病歷影本合訂冊第7頁），係於93年6月15日住院病歷，始第一次見有關於糖尿病病史之記載（見病歷影本合訂冊第8頁）。自訴人雖指稱被告並未詢問其糖尿病病史等語，然依仁杏診所93年5月31日病歷表、博正醫院93年6月13日均未記載自訴人有糖尿病病史之情形以觀，究係二家診所、醫院之醫師均未詢問其病史，或係自訴人於初診時經詢問均未告知糖尿病病史，已非無疑。況依一般慣行醫病詢問、記載之過程，診治醫師係依病患之陳述、問診而逐為病歷之記錄，作為病情之初步判斷依據，就此並無虛偽記載之必要，是以病歷未有記載者，通常應係病患未為告知所致。且自訴人於仁杏診所診治期間，既因無壞死性筋膜炎之臨床症狀，而無從診斷為壞死性筋膜炎，縱然知悉自訴人有糖尿病病史，亦無因此改變診斷及治療之可能，有無詢問糖尿病病史，均與自訴人嗣因壞死性筋膜炎而截肢之結果，並無相當因果關係。又被告雖辯稱其於診療期間係對自訴人施以西醫之電針治療，而非中醫之針灸療法，然無論電針治療或針灸治療，均屬醫審會950339號鑑定意見所稱，對於臨床上診斷為挫傷，所施以理療治療方式，而屬對於挫傷所應予以「保守治療處置」，自合乎之醫療常規。至被告開立「DiclofenacPotassium」及「DiclofenacSodium」等藥物供自訴人服用，依自訴人所提出之「常用藥品手冊」節本所載，其作用係鎮痛抗炎劑，其特性在於有快速之呈效作用，特別適用於非風濕性之急性疼痛發炎狀態之短期治療，主治運動或其他外傷性傷害，手術後疼痛，初發月經痛等，副作用間有胃腸障礙、頭痛、眩暈、潮紅、SGOT、SGTP（肝功能檢查之草酸輕氨基脢、丙酮輕氨基脢酵素）上昇，偶有消化性潰瘍、胃出血、肝炎及過敏性反應（見偵續第375號卷第114頁正、反面），自訴人指稱上開藥物加重患部損害擴大，自屬無據。
五、綜上所述，自訴人所舉上開證據，尚不足認定被告有何自訴人所指之過失，自難以業務過失致人重傷罪責相繩。此外，本院依卷內現存證據，復查無其他積極證據足認被告有何自訴人所指犯行，即屬不能證明被告犯罪，揆諸前開說明，自應諭知無罪之判決。
據上論斷，應依刑事訴訟法第284條之1、第343條、第301條第1項前段，判決如主文。
中華民國98年8月10日
刑事第十六庭法官林柏壽以上正本係照原本作成。
如不服本判決應於收受送達後10日內向本院提出上訴書狀，並應敘述具體理由；如未敘述上訴理由者，應於上訴期間屆滿後20日內向本院補提理由書（均須按他造當事人之人數附繕本）「切勿逕送上級法院」。
中華民國98年8月10日
書記官洪嘉慧