裁判字號：臺灣高等法院95年保險上易字第20號民事判決
裁判日期：民國95年10月31日
裁判案由：給付保險金
臺灣高等法院民事判決95年度保險上易字第20號上訴人丙○○訴訟代理人 歐龍山 律師被上訴人台灣人壽保險股份有限公司法定代理人甲○○訴訟代理人乙○○上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國95年3月9日臺灣桃園地方法院94年度保險字第29號第一審判決提起上訴，本院於95年10月3日言詞辯論終結，判決如下：
主文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、上訴人主張：上訴人之配偶 劉惠復 生，於民國87年4月21日以上訴人為被保險人，與被上訴人簽訂「台壽長利養老保險」人身保險契約（下稱系爭保險契約），保險金額新台幣（下同）30萬元，繳費期間15年，保險期間為終身保障，並以被保險人本人即上訴人為殘廢保險金之受益人。詎上訴人於92年8月13日因充血性心臟衰竭、冠狀動脈疾病、高血脂症等疾病，至長庚紀念醫院林口醫學中心（下稱長庚醫院）住院治療，同年月29日出院。嗣於同年9月11日又因急性心肌梗塞合併心衰竭，赴該院治療，須使用氧氣筒供日常所需。
92年10月30日又因冠狀動脈心臟病、心臟衰竭，至國立台灣大學醫學院附設醫院（下稱台大醫院）住院，同年11月8日作心導管心臟切片檢查，29日接受心臟移植手術，經前開手術後，現每日須服用7種以上，多達10餘顆之藥品，如有1日未服用，即須送醫急診，否則有生命危險，且須定期或不定期至台大醫院進行心導管切片手術及心律調整檢測等治療，生活起居及活動皆賴家人隨時在旁照料。上訴人所患前開疾病，經住院治療均未能治癒，業經台大醫院參照身心障礙者保護法第3條、第4條、第10條規定，以「心臟血管機能遺存極度障礙，生活自理能力喪失，並經常需賴醫藥及家人周密照顧經心臟移植者」為據，鑑定上訴人因92年11月29日心臟移植手術，重要器官失去功能，屬身心極重度障礙等級之人，並於93年12月2日、94年8月22日出具診斷證明書，證明上訴人因接受前開心臟移植手術，生活需人扶助，目前無法工作。內政部亦據以核發上訴人身心極重度障礙手冊。是上訴人既不能從事任何工作，日常生活活動亦需他人扶助，符合系爭保險契約所附附表「殘廢項目一覽表」第7項所列之殘廢項目。又前開保險事故係發生於系爭保險契約繳費期間，依系爭保險契約第11條之約定，被上訴人應給付上訴人按系爭保險金額2倍計算之保險金60萬元（下稱系爭保險金），經上訴人於93年9月16日請求，被上訴人竟於93年10月27日以93臺壽理字第1050號拒絕理賠等情。爰依系爭保險契約之法律關係，求為命被上訴人應給付上訴人60萬元，及自被上訴人上開拒絕理賠回函日起計算15日之翌日即93年11月12日起，至清償日止，按年息10%計算利息之判決（原審為上訴人敗訴之判決，上訴人聲明不服）。並上訴聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人應給付上訴人60萬元，及自93年11月12日起，至清償日止，按年息10%計算之利息。
二、被上訴人則以：上訴人主張其身體殘廢已符合系爭保險契約附表殘廢項目一覽表第7項「中樞神經系統機能或胸、腹部機能極度障害，終身不能從事任何工作，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者」及註五「為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己為之，經常需要他人加以扶助之狀態」之殘廢程度，雖提出診斷書等為證，但其內容並無前揭「附表」及「註五」所定情形，不足證明上訴人之身體狀況已符合雙方約定之殘廢要件。且上訴人於95年1月6日亦親自到庭證稱其日常生活活動大致均可自行為之，無需他人經常加以扶助，故上訴人身體狀況尚未達到雙方約定之殘廢態樣。至上訴人雖取得極重度障礙等級之身心障礙手冊，乃係政府基於社會福利政策所為之身心障礙鑑定，然社會救助或社會保險之目的與商業保險不同，認定標準有所差異，相互之間實難以作完全之轉換對比，上訴人是否符合商業保險之理賠標準，應依保險契約內容而定，身心障礙手冊所認定之障礙等級僅能作為參考，不能作為惟一之依據。又系爭保險契約附表所列殘廢程度，每一項目均有其一定之殘廢態樣及標準，用語至為清晰明確，並無可資疑義之處，且前開附表及附註之文字及標準，為財政部所頒布，現今所有保險公司有關之殘廢等級、項目及文字敘述，均依此同一標準訂定，上訴人未舉證證明前開附表及附註文字有何疑義或不明之處前，系爭附表及附註文字標準，應為認定上訴人身體狀況是否屬系爭保險所定完全殘廢之唯一依據。又上訴人因心臟功能喪失必須進行心臟移植手術，既不在系爭保險契約評估承保範圍內，依系爭保險契約條文之文義及內容，被上訴人即無給付險金之義務等語，資為抗辯。
並答辯聲明：上訴駁回。
三、本件上訴人主張系爭保險契約之簽訂經過及前揭約定條款內容，及其於系爭保險契約繳費期間發生前開充血性心臟衰竭等疾病，至長庚醫院、台大醫院接受治療，又至台大醫院進行心臟移植手術及其癒後情形，暨其於93年9月16日請求被上訴人給付系爭保險金，惟為被上訴人所拒等情，業據上訴人提出與所述相符之系爭保險契約保險單條款及附表、上訴人身心障礙鑑定表、中華民國身心障礙手冊、被上訴人93年10月27日函各1件、長庚醫院及台大醫院診斷證明書4件、領藥單7張、桃園縣政府消費者申訴案件協調紀錄書2件及調解不成立證明書1件為證（見原審㈠卷17－58頁，㈡卷175頁），並為被上訴人所不爭執（見原審㈠卷71頁），自堪信此部分為真實。
四、上訴人另主張：其因患有前揭充血性心臟衰竭等疾病，即已符合系爭殘廢項目所示之殘廢情形，且其接受上開心臟移植手術後，因每日必須服用7種以上藥品，苟有1日未服用，生命立即危殆，並須定期或不定期回診，進行諸多治療，亦已符合系爭殘廢項目所示殘廢情形，據以主張其得請求被上訴人給付系爭保險金，則為被上訴人所否認，被上訴人並以前詞置辯。是本件應審究之爭點為：㈠系爭保險契約及系爭附表所約定之內容是否有效？㈡系爭保險契約、附表及其附註文字所為約定，是否有文義不明之處？㈢上訴人所受前揭充血性心臟衰竭等疾病，及其接受上開心臟移植手術後之前揭癒後情形，是否符合系爭殘廢項目所示之殘廢情形？上訴人得否據以請求被上訴人給付系爭保險金？爰分述如下：
㈠系爭保險契約及系爭附表所約定之內容是否有效？
按消費者保護法第11條之1第1項固規定企業經營者與消費者訂立定型化契約前，應有30日以內之合理期間，供消費者審閱全部條款內容。惟該條項所謂30日以內之合理期間，參照同條第3項規定，仍應參酌定型化契約條款之重要性、涉及事項之多寡及複雜程度等事項，為合理判斷，並非所有定型化契約均應一律給予30日之審閱期間。經查，系爭保險契約係屬定型化契約，為兩造所不爭執，而系爭保險契約之要保人即上訴人之妻 劉惠復生 於決定是否與被上訴人簽定系爭保險契約前，依一般情形判斷，既得自行決定是否簽約，並得依其自由選擇欲投保之保險契約種類，並非完全受制於定型化契約之險種，又上訴人復未舉證證明要保人於訂約時，有何無從選擇締約對象及無拒絕締約餘地之情形，或有其他顯失公平情事。另系爭保險契約、附表及其附註均係依保險主管機關財政部審核核准之示範條款所訂定，而被上訴人於87年4月21日與要保人簽定系爭保險契約時，已依規定提供要保書填寫說明及保險單條款影本供要保人參酌，當時要保人並無異議，被上訴人於要保人投保後，並依系爭保險契約第3條第1項約定，無條件提供10日之契約撤銷權期間，供要保人自行決定是否撤銷投保系爭保險契約之意思表示。足認系爭保險契約於87年4月21日簽定時，上訴人及要保人業已審閱瞭解系爭保險契約之約定內容，並知悉其得依系爭保險契約第3條第1項之約定，於系爭保險契約之保險單送達要保人之翌日起10日內，無條件撤銷其與被上訴人簽定系爭保險契約之意思表示。該項要保人得無條件撤銷系爭保險契約之權利，顯與上開消費者保護法第11條之1給予消費者合理契約審閱期間之規定相當，應解為被上訴人就系爭保險契約業已給予要保人或上訴人合理審閱期間，與消費者保護法上開規定並無違背。且依該條第2項後段關於要保人撤銷之意思表示生效前所發生之保險事故，仍在保險人即被上訴人承保範圍內之約定判斷，其給予被保險人之保障，顯較非屬保險契約之一般定型化契約更為周全，從而自不得以關於一般定型化契約之所謂合理審閱期間之規定，遽予否認系爭保險契約之效力。況系爭保險契約之要保人既未依上開期限行使其契約撤銷權，並持續投保系爭保險契約逾7年後，發生本件保險事故時，始為上開主張，自違反誠信原則，是上訴人主張被上訴人不得主張系爭保險契約、附表及其附註對於上訴人不利部分條款之效力，自無可採。被上訴人主張系爭保險契約、附表及其附註之相關約款均屬有效約定，自屬有據。
㈡系爭保險契約、附表及其附註文字所為約定，是否有文義
不明之處？⑴依系爭保險契約第11條關於殘廢保險金之給付條款約定：
「被保險人於本契約有效期間內致成附表所列殘廢項目之一，經公立醫院或教學醫院診斷確定者，本公司依下列約定給付殘廢保險金：繳費期間內按保險金額2倍給付。
繳費期滿後按保險金額全額給付。」；附表「殘廢項目一覽表」（下稱系爭附表）記載：「雙目失明者。兩手腕關節缺失或兩足踝關節缺失者。一手腕關節及一足踝關節缺失者。一目失明及一手腕關節缺失或一目失明及一足踝關節缺失者。永久喪失言語或咀嚼機能。四肢機能永久完全喪失者。中樞神經系統機能或胸、腹部臟器機能極度障害，終身不能從事任何工作，為維持生命必要之日常生活活動，全需他人扶助者。」；註五：「為維持生命必要之日常生活活動，全需他人扶助者係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己為之，經常需要他人加以扶助之狀態」，有台壽長利養老保險保險單條款附卷可參（見原審1卷26、33頁），故關於系爭保險契約所約定之殘廢項目及其各項內容，系爭保險契約本文並未直接約定，係委諸系爭附表及附註予以補充，故應以系爭附表及其附註關於「殘廢」項目之約定內容，作為上訴人本件所受障礙是否符合系爭保險契約所約定殘廢保險金給付條件之判斷標準。
⑵上訴人雖主張：依保險法第54條第2項規定、系爭保險契
約第1條之約定及財政部所頒布之「傷害保險單示範條款」第1條之規定所示，解釋當事人之契約，不能專從契約文字之字義作解釋，故上訴人是否構成系爭保險契約上約定之殘廢情形，本即不能拘泥於契約上所用之文字作解釋，而上訴人於台大醫院作心臟移植手術後，日常生活已無法自理，已形同殘廢，保險事故已發生，被上訴人即應負給付保險金之義務云云。按解釋契約，固應探求當事人之真意，不能拘泥於所用之辭句。但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解（最高法院17年上字第1118號判例意旨參照）。又保險法第54條第2項、系爭保險契約第1條、及財政部所頒布之「傷害保險單示範條款」第1條固均規定，保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，惟查，系爭保險契約附表所列殘廢程度，計分為7項，每1項目均有其一定之殘廢態樣及標準，區隔至為分明，並無疑義或不明之處，且系爭保險契約、附表及其附註之制定，係由我國保險事業主管機關財政部依其權責邀請專家學者研商，參照先進國家通行標準，幾經斟酌而制定並公布示範條款及「殘廢程度與保險金給付表」，並因慮及所述殘廢程度有諸多醫學名詞及專用術語，乃詳加註釋所得，此有被上訴人所提傷害保險單示範條款、團體1年定期人壽保險單示範條款、人身保險商品審查要點各1件在卷可參（見原審㈠卷173－196頁)。經細繹系爭附表及其附註之文字用語，均屬明確，並無何疑義或不明之處，揆諸前開說明，自屬有效約定，並應依其約定之文字用語予以解釋適用，無需別事探求，亦與平等原則無涉。至上訴人所提出之診斷證明書、身心障礙鑑定表、中華民國障礙手冊，其內容均與前揭「附表」及「註五」所述情形不符，自不足以為上訴人已符合系爭保險契約所定殘廢要件之證明。故上訴人上開所辯，亦不足採信。
㈢上訴人前揭充血性心臟衰竭等疾病，及其上開心臟移植手
術後之前揭癒後情形，是否符合系爭殘廢項目所示殘廢情形？上訴人得否據以請求被上訴人給付系爭保險金？⑴系爭附表第7項及該項所附註5之約定殘廢項目為：「中樞
神經系統機能或胸、腹部臟器機能極度殘障，終身不能從事任何工作，為維持生命必要之日常生活活動，全需他人扶助者」、「註5：為維持生命必要之日常生活活動，全需他人扶助者係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己為之，經常需要他人加以扶助之狀態。」，有台壽長利養老保險保險單條款附表在卷可參（見原審㈠卷33頁），是上訴人主張其於92年8月1
3日罹患前開充血性心臟衰竭、冠狀動脈疾病、高血脂症等疾病時，即已符合系爭保險契約、系爭附表第7頁及其附註所約定之殘廢情形，既為被上訴人所否認，而上訴人又未舉證以實其說，所辯自無可取。
⑵次查，上訴人固於92年11月29日接受前揭心臟移植手術，
惟上訴人本人於原審95年1月6日行準備程序期日時，自行到庭，並陳稱：「我目前的活動能力，我現在可以自己進食，穿衣、上廁所也大都可以自己處理，日常生活亦大都可自行處理，只是有的時候需要人家幫忙」等語（見原審㈡卷172頁），故依上訴人接受前開心臟移植手術癒後情形及其活動能力判斷，上訴人尚未符合系爭附表第7項及附註5所約定之殘廢情形，縱上訴人目前每日尚須服用藥物，或須定期或不定期回診，進行諸多治療，並喪失工作能力，領有身心障礙手冊，仍與系爭保險契約所約定之殘廢情形有間。被上訴人辯稱依上訴人目前活動能力，不符合系爭保險契約所約定殘廢保險金之給付要件，自屬可採。
㈢據上，上訴人既不符合系爭保險契約條款第11條附表所列
殘廢項目第7項之殘廢情形，上訴人主張保險事故已發生，依保險契約之法律關係，請求被上訴人給付系爭保險金，顯屬無據。
五、綜上所述，上訴人依系爭保險契約之約定，請求被上訴人給付保險金60萬元，及自93年11月12日起，至清償日止，按年息10%計算之利息，為無理由，不應准許。原審為上訴人敗訴之判決，經核並無不合。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘主張陳述及所提證據，經核與判決結果均無影響，爰不另一一論述，併此敘明。
七、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第第449條第1項、第78條，判決如主文。
中華民國95年10月31日
民事第五庭
審判長法官林丁寶
法官陳博享法官蔡芳齡正本係照原本作成。
不得上訴。
中華民國95年11月2日
書記官蔡錦輝