臺中高等行政法院101年度訴字第109號判決

裁判字號：臺中高等行政法院101年訴字第109號判決

裁判日期：民國101年08月08日

裁判案由：勞工保險爭議

臺中高等行政法院判決
101年度訴字第109號101年8月1日辯論終結原告 陳美惠 被告勞工保險局代表人 陳益民 訴訟代理人 黃寶滿
翁子惠 游麗芬 上列當事人間因勞工保險爭議事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國101年2月3日勞訴字第1000026936號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下︰
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：按「因公法上之保險事件涉訟者，得由為原告之被保險人、受益人之住居所地或被保險人從事職業活動所在地之行政法院管轄。」行政訴訟法第15條之2第1項定有明文，本件原告住所地於本院轄區，本院有管轄權，合先敘明。
二、事實概要：緣原告配偶即被保險人 游家輝 於民國（下同）98年3月5日自前一投保單位退保，於99年9月7日由臺中縣社區環境服務人員職業工會申報加保，因肝硬化，於100年1月12日經診斷為永久失能，申請失能給付，嗣於100年3月25日死亡。案經被告審查，以游家輝加保後難謂有從業之能力與事實，於100年5月2日以保承職字第10060239540號函核定自99年9月7日起取消其被保險人資格，已繳之保險費不予退還；所請失能給付，應不予給付。原告不服，申請審議，遭審定駁回，提起訴願，遭決定駁回，遂提起行政訴訟。
三、本件原告主張：㈠被保險人游家輝於99年9月7日加保後，確實有與原告共同從
事幫人打掃、清潔等工作賺取工資維持生計已有1年多之事實，除據原告於被告派員調查時敘述甚詳外，並有 徐文炳 、 文忠雄 、 呂金雲 及 江秋旺 等4人所出具之工作證明可證，且臺中市太平區光明里里長 胥樹文 亦出具證明書，證明被保險人游家輝與原告曾至江秋旺、呂金雲、文忠雄、徐文炳等人家中工作打掃整理之事實，可證原告所言並非子虛。
㈡勞工保險監理委員會雖以被告特約專科醫師審查表示：「99
年8月27日 游君 自 中國 醫藥藥大學附設醫院出院時，診斷為肝硬化合併大量腹水及末期腎臟病，常須抽腹水，依此99年9月7日加保時已符合失能給付標準表第7-3項第3等級之規定（按：胸腹部臟器機能遺存顯著失能，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者），其99年9月7日時之病況為再治療亦不能期待療效，其於100年1月14日、15日、17日及18日當時已無工作能力。」而認被保險人游家輝於99年9月7日加保時已無工作能力，難謂被保險人游家輝加保後確有實際從業之事實及能力，應不得由臺中縣社區環境服務人員職業工會申報加保等語，然被告之特約專科醫師並未實際對被保險人游家輝作過任何診察及治療，其僅依被告向中國醫藥大學附設醫院調取之病歷資料為書面審查，即率認被保險人游家輝加保時已無工作能力，其所認是否確與實情相符，已非無疑。
㈢況依中國醫藥大學附設醫院所出具之勞工保險失能診斷書於
第10頁「六、工作能力」欄係勾選「終身僅能從事輕便工作」而非勾選「終身無工作能力」，足證被保險人游家輝依其主治醫師即中國醫藥大學附設醫院 莊伯恒 醫師之實際診斷結果，其雖然罹患有肝硬化及腹水等疾病，惟游家輝於其投保時，仍然可以從事輕便工作，而具有工作能力甚明，亦可證勞工保險局所聘特約醫師之審查意見，顯然與上開失能診斷書之記載及診斷結果不符，而無可採。訴願機關對此未予審酌，亦未於理由中說明，即遽謂本件經特約專科醫師之醫理意見被保險人游家輝於99年9月7日再加保時已無工作能力一點，亦遽而不採莊伯恒醫師之診斷結果，其訴願決定顯有理由不備之違誤。
㈣被保險人游家輝加保後所從事之工作，均屬從事替人打掃及
整理屋內之輕便工作，均非長期及固定，且原告於勞工保險局派員調查時即已陳稱：游家輝自99年9月加保前後其外出從事清潔打掃工作，工作報酬均由客戶以現金交付予其本人等語，而徐文炳、文忠雄、呂金雲及江秋旺等4人出具之工作證明均已證明渠等確實有僱請被保險人游家輝與原告幫忙打掃及分別替其整理花園、店面、屋內，渠等並均有分別給付被保險人游家輝及原告新臺幣6,000元、1,000元、4,000元及6,000元不等工資之事實，自足以證明被保險人游家輝確實有替徐文炳等人從事打掃及整理等工作之事實；兼衡以現今社會常情，一般人找人幫忙打掃及整理屋內，幾乎無人會以「點工」方式或要求該工人當場簽署收據，且一般人住宅屋內更不會裝設監視錄影機，更無人會在工人打掃及整理的過程中拍攝其打掃及整理之過程等情，勞工保險監理委員會逕以原告無法提供被保險人游家輝入會加保前後至過世期間從事清潔及資源回收工作之點工、領薪紀錄、工作照片及錄影檔一點，即率而不採徐文炳等人所出具之工作證明，並斷然否定被保險人游家輝有從事替人打掃及整理工作之事實，其判斷顯然違背常情，亦有可議之處，而訴願機關對此未能詳予審究，即率予維持審定機關及原處分機關之認定，亦同有違誤。
㈤被保險人游家輝於99年11月27日尚且與原告及朋友 施木雄 （
住臺中市○區○○路○○○號）、 林本源 （住臺中市○○區○○○路○○號）、 許華芸 （住臺中市○區○○路○段468號8樓）前往大板根森林遊樂區旅遊之事實，足證被保險人游家輝於99年9月7日再加保後，並無勞保局特約醫師醫理意見所載「無工作能力」之情形等情。並聲明求為判決撤銷訴願決定、爭議審定及原處分，被告應作成准予原告申請失能給付之行政處分。
四、被告則以：㈠原告之配偶游家輝於99年9月7日由臺中市社區環境管理人員
職業工會申報加保，其因肝硬化於100年1月12日診斷失能並申請失能給付，嗣於100年3月25日死亡。核據中國醫藥大學附設醫院出具游家輝失能診斷書載，游家輝因肝硬化於98年1月28日至100年1月12日陸續門診及住院診療。案經被告於100年3月15日派員訪查，游家輝在中國醫藥大學附設醫院住院治療，其鼻插鼻胃管，眼神遲滯失焦，無法受訪；嗣原告提供3張估價單載，100年1月14日於客戶文忠雄之海產店打掃清洗1天、100年1月15日於客戶 陳火牆 之住宅室內打掃清洗1天及100年1月17日至18日於客戶徐文炳之室內打掃清洗1次，惟無任何游家輝實際從事工作紀錄或工資簽收等資料可稽。復據被告特約醫師就游君就診紀錄及病歷審查，醫理意見為：99年8月27日游家輝自中國醫藥大學附設醫院出院時，診斷為肝硬化合併大量腹水及末期腎臟病，常須抽腹水，99年9月7日加保時之病況為再治療亦不能期待療效，其於100年1月14、15、17及18日當時已無工作能力。綜上，難謂游家輝加保時及加保後有從業之實，其加保與規定不符，被告乃依照勞工保險條例第24條規定，自99年9月7日起取消其被保險人資格，已繳保險費依照同條例第16條第2項規定，不予退還，游家輝前因肝硬化申請失能給付案，經核其於98年3月5日由前一投保單位申報退保，99年9月7日之加保資格既經取消，據所送中國醫藥大學附設醫院100年1月12日出具之失能診斷書審查，游家輝於98年1月27日初診，退保後於100年1月12日診斷失能，不符勞工保險條例第19條第1項及第20條第1項（即退保後1年內）之請領規定，所請失能給付，被告不予給付，並於100年5月2日以保承職字第10060239540號函告在案。
㈡勞工保險係在職保險，即有實際從業之事實方得加保。原告
既主張游家輝加保後確係從事本業工作之勞工，即應就有利於己之事實負舉證之責。惟核原告雖稱有徐文炳等4人出具游家輝之工作證明佐證，然其中呂金雲之工作證明書載，其100年1月4日、5日僱請游家輝幫忙清潔打掃，然據中國醫藥大學附設醫院原應診病歷摘要載略，游家輝於99年12月23日至100年1月6日為住院期間，是呂金雲證明顯與事實不符，核不可採；另文忠雄、陳火牆、徐文炳雖亦分別出具工作證明書或估價單，證明於100年1月14日、15日、17日及18日僱請游家輝幫忙清潔打掃，惟經被告特約專科醫師就游家輝病歷資料審查提供醫理見解為，游家輝99年8月27日自中國醫藥學院附設醫院出院時，診斷為肝硬化合併大量腹水及末期腎臟病，常須抽腹水，99年9月7日時之病況為再治療亦不能期待療效，其於100年1月14日、15日、17日及18日當時已無工作能力；再經勞工保險監理委員會特約專科醫師審查表示，游家輝所患肝硬化合併大量腹水及肝腦病變，意識遲鈍，常須抽腹水減輕症狀，且需扶扙行走，其於99年9月7日加保當時已無工作能力。另原告所檢附游家輝旅遊慶生照片，亦非屬其從事本業工作之相關具體證明。據此，原告此次仍僅泛稱游家輝有從業，未能提供具體事證足證游家輝於99年9月7日加保後確有從業之實，被告所為之原核定，於法並無不符等語，資為抗辯。並聲明求為判決駁回原告之訴。
五、兩造之爭點在於被保險人游家輝於99年9月7日加保後有無從業能力及工作事實之認定，經查：
㈠按「年滿15歲以上，60歲以下之左列勞工，應以其雇主或所
屬團體或所屬機構為投保單位，全部參加勞工保險為被保險人：．．．。七、無一定雇主或自營作業而參加職業工會者。八、．．．。」、「符合第6條規定之勞工，各投保單位應於其所屬勞工到職、入會、到訓、離職、退會、結訓之當日，列表通知保險人；．．．」、「勞工保險之保險費一經繳納，概不退還。但非歸責於投保單位或被保險人之事由所致者，不在此限。」、「被保險人於保險效力開始後停止前，發生保險事故者，被保險人或其受益人得依本條例規定，請領保險給付。」、「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」、「被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，請領失能補助費。」、「被保險人經評估為終身無工作能力，領取失能給付者，應由保險人逕予退保。」分別為勞工保險條例第6條第1項、第11條、第16條第2項、第19條第1項、第28條、第53條第1項、第57條所明定。又勞工保險失能給付標準附表第7-3項規定：「胸腹部臟器機能遺存顯著失能，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動尚可自理。」為第3等級。
㈡另按勞工保險係屬在職保險，勞工應有實際從事工作之事實
及其因該工作而獲得之報酬，方得加保，此揆諸前揭勞工保險條例第6條、第11條規定自明。本件原告主張其與游家輝2人共同從事幫人打掃等工作已1年多，並提供客戶徐文炳、呂金雲、文忠雄及江秋旺分別出具僱用游家輝從事清潔打掃工作之證明書，及與施木雄共同出遊之相片，以證明游家輝於99年9月7日申報加保時有工作能力。惟查：
⒈游家輝先後於99年2月10日至同年3月6日、99年3月17日至
同月26日、99年6月25日至同年7月2日入住中國醫藥大學附設醫院內科部消化系，復於99年8月15日入住該醫院，嗣於同月24日出院，於99年8月24日經該院醫師診斷為肝硬化合併大量腹水及末期腎臟病，後並陸續於99年10月13日、同月28日、99年11月10日、99年12月8日、100年1月12日於該醫院門診，及於99年12月23日至100年1月6日入住該醫院，此有游家輝之病歷紀錄表在原處分卷可稽，並經皆其診治並出具勞工保險失能診斷書之醫師莊伯恒到院證稱：開立診斷書時（即100年1月12日）游家輝需要扶持始能行動，99年8月15日游家輝因腹水無法控制而住院，至99年8月24日經診斷為末期腎臟病，係指快要到洗腎了，但他還撐到沒洗腎，我並非以有無符合失能標準表第7-3項第3等級之狀況來開立失能診斷書，如依該條款，游家輝已失去自主的工作能力，其已有顯著失能，但尚可自理，只能做坐著看店、付錢、找錢、換錢之類的工作，如要持拐杖做清潔打掃工作係不可能，其症狀基本上只會愈來愈惡化等語。
⒉證人施木雄雖證稱其於99年11月間與游家輝一起去三峽大
板根遊玩，並有相片4紙為證（其中1紙相片游家輝右手旁置有枴杖1支），惟查游家輝固得出外遊玩，與其是否有工作能力尚無直接關聯，尚不得執其尚能出遊，即謂其有工作能力。另證人施木雄經詢以「99年9月7日以後，游家輝有無在工作之情況」，雖稱「我知道他會收一些回收物去賣」，惟尚無其他記載游家輝為販賣人之資源回收販售單據足以佐證，證人所述亦尚難遽予採信。
⒊呂金雲於被告訪查時，雖陳稱：其開設電腦彩券行，因雙
下肢截肢，行動不便，每月1-2次委由游家輝、原告至店內現場從事清潔打掃工作，報酬以現金當面交付，無工作（照片、錄影檔）、點工、領薪等資料可提供。與游家輝夫妻無親屬關係，係由里長胥樹文介紹其2人至該店工作，並出具未列日期之工作證明書，證明其100年1月4日、5日僱請游家輝幫忙清潔打掃，惟依前揭中國醫藥大學附設醫院病歷記錄表記載，游家輝於99年12月23日至100年1月6日為住院期間，是前揭呂金雲證明顯與事實不符，核不可採。
⒋另徐文炳於被告訪查時，雖供陳：本人平時從事介紹清潔
服務工作，與游家輝、原告無親屬關係，係朋友介紹原告有從事清潔打掃工作。本人住家是5樓透天，合計100多坪，平均2、3個月就要請人來打掃1次。100年1月17-18日，游家輝與原告2人一同至我家打掃，工資6,000元；文忠雄雖亦供稱：與妻子共同經營小吃店，因妻子罹病，故自99年10月起迄今無營業。與游家輝、原告無親屬關係，係朋友介紹原告從事清潔打掃工作，雙方接洽於今年1月（確定日期已記不得），游家輝1人至店址幫忙收拾未再營業之碗盤，時間由其自己掌握，因游家輝已有病狀，粗重工作均由文忠雄獨立完成，當面給予現金1,000元等語，惟彼等亦均供稱無點工及計薪資料。又江秋旺出具之工作證明書雖載明：本人江秋旺於99年11月15日、20日、23日僱請游家輝與陳美惠來家幫忙打掃整理屋內共3天計6千元等語，惟亦未提出相關之點工、領薪等資料。而原告於被告訪查時亦稱：有時本人騎機車載游家輝至客戶處幫忙物件收拾、清潔、掃地等輕便工作，客戶均由本人接洽，工作報酬均當面以現金交付本人，因無設置工作紀錄、點工及領薪紀錄，故無游家輝加保期間從事清潔等工作之相關證明。則原告既無法提出游家輝加保期間從事清潔等工作之證明，且游家輝於前揭證人陳述為其做清潔服務期間，既已處於需靠拐杖扶持始能行走之身體狀況，而清潔、打掃均屬費力工作，衡情亦無人會僱用需扶持拐杖之洗腎病人從事清潔、打掃工作，是前揭證人所出具之工作證明書亦難採信。
⒌復按勞工保險係在職保險，即有實際從業之事實方得加保
。本件游家輝係由臺中縣社區環境服務人員職業工會申報加保，惟依前所述，其於加保時顯難認有從事清潔、打掃等環境服務之工作能力。況本件經被告將原告所檢送之失能診斷書，所調取之游家輝病歷資料及訪查資料，送請該局特約專科醫師審查，其審查意見略以：游家輝99年8月27日自中國醫藥大學附設醫院出院時，診斷為肝硬化合併大量腹水及末期腎臟病，常須抽腹水，99年9月7日時之病況為再治療亦不能期待療效，其於100年1月14日、15日、17日及18日當時已無工作能力。再經勞工保險監理委員會特約專科醫師審查表示：游家輝所患肝硬化合併大量腹水及肝腦病變，意識遲鈍，常須抽腹水減輕症狀，且需扶扙行走，其於99年9月7日加保當時已無工作能力，勞保局核定，並無不當，此有各該審查意見附原處分卷可稽，而揆諸渠等審查意見實已敘明其專業判斷之認定理由，相關審查程序未有違法或不當之處，自應予尊重。
㈢綜上所述，本件經被告及原審定機關勞工保險監理會特約專
科醫師依據原告之勞工保險失能診斷書及相關病歷資料為綜合審查，咸認游家輝97年9月7日加保當時及其後難認有實際從事本業工作之客觀事實與能力，被告乃依勞工保險條例第24條之規定，核定其自97年9月7日起不得由臺中縣社區環境服務人員職業工會加保，已繳之保險費依同條例第16條第2項規定不予退還；又所請失能給付不符同條例第19條第1項及第20條第1項規定，應不予給付，於法自無不合，原審定及訴願決定遞予維持，亦無違誤。原告聲明求為撤銷，並請求被告應依原告申請作成准許失能給付之行政處分，俱無理由，應予駁回。
六、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。
中華民國101年8月8日
臺中高等行政法院第三庭
審判長法官沈應南
法官許武峰法官王德麟以上正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於判決送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提起上訴後20日內向本院提出上訴理由書（須依對造人數附具繕本）；如於本判決宣示或公告後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。未表明上訴理由者，逕以裁定駁回。
中華民國101年8月8日
書記官凌雲霄