臺灣高雄地方法院109年度保險字第1號民事判決

裁判字號：臺灣高雄地方法院109年保險字第1號民事判決

裁判日期：民國110年10月15日

裁判案由：給付保險金

臺灣高雄地方法院民事判決109年度保險字第1號原告 韓宇智 訴訟代理人 鄭凱元 律師被告英屬百慕達商友邦人壽保險股份有限公司台灣分公
司法定代理人 侯文成 訴訟代理人 蘇恆進 律師上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國110年10月1日言詞辯論終結，判決如下：
主文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、按訴之變更或追加，非經他造同意，不得為之，但請求之基礎事實同一者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項第2款定有明文。本件原告原以其患有腰椎其他退化性脊椎炎伴有脊髓病變、右側坐骨神經痛、神經痛、神經炎及關節炎等病症，已達所投保「友邦人壽十一助行殘廢照顧保險附約」（下稱殘照附約）附表項次1-1-4之第7級殘廢程度為由，而依殘照附約第4條、第16條約定及附表項次1-1-4，請求被告給付保險金，嗣後以其所患上開病症亦達殘照附約附表項次7-1-2之第9級殘廢程度為由，而追加依殘照附約附表項次7-1-2為請求。被告雖不同意追加，惟原告追加後之新訴與原訴，均係本於原告是否因患有上開病症而得請求被告給付保險金，所衍生之糾紛，其請求之基礎事實同一，則依上開規定，原告所為訴之追加，於法即無不合，應予准許。
二、原告主張：伊以自己為被保險人，於民國102年12月23日向被告投保友邦人壽友安心終身保險（保單號碼：Z000000000號），附加友邦人壽友備無患一年定期保險附約及殘照附約，其中殘照附約之保險金額為新臺幣（下同）500萬元。嗣伊於107年7、9月間因腰椎疾病前往衛生福利部屏東醫院（下稱屏東醫院）就醫，進行第三、四腰椎椎間盤切除及減壓手術、神經阻斷術，術後經診斷患有腰椎其他退化性脊椎炎伴有脊髓病變、右側坐骨神經痛、神經痛、神經炎及關節炎等病症，復因症狀固定，於108年6月4日經醫師診斷目前中樞神經系統遺存障礙，由神經傳導檢查及肌電圖檢查顯示勞動力低下，較一般明顯低下，而已達殘照附約附表項次1-1-4之第7級殘廢程度。又縱認伊之情況尚未達上開殘廢程度，亦應認已達殘照附約附表項次7-1-2之第9級殘廢程度。詎伊於108年5月13日向被告申請給付保險金時，竟遭被告以伊不符殘照附約附表所列殘廢程度項目為由，而拒絕理賠，惟伊既經醫師診斷達上開殘廢程度，依殘照附約第4條、第16條約定及附表項次1-1-4、7-1-2，自得請求被告按第7級或第9級殘廢程度給付比例40%或20%，給付保險金100萬元等情，並聲明：㈠被告應給付原告100萬元，及自108年5月29日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。㈡原告願供擔保，請准宣告假執行。
三、被告則以：原告所患退化性脊椎炎、坐骨神經痛、神經炎等病症，僅屬周邊神經系統病變，與殘照附約附表項次1-1-4所示中樞神經系統機能遺存障害之情形不符。又原告雖經診斷有腰椎第三四、腰椎第四五椎間盤突出問題，惟此僅涉及
3個椎體及2個椎間盤，且原告接受之手術為椎間盤切除手術，而非固定手術，亦與殘照附約附表項次7-1-2及註7第7-2⑵所示脊柱永久遺存運動障害之情形不符。原告所患前揭病症未達上開殘廢程度，均非殘照附約之承保範圍，其依殘照附約第4條、第16條約定及附表項次1-1-4、7-1-2，請求伊公司給付保險金100萬元，洵屬無據等語，資為抗辯，並聲明：㈠原告之訴及假執行之聲請均駁回。㈡如受不利之判決，被告願供擔保請准宣告免為假執行。
四、兩造不爭執事項：
㈠、原告於102年12月23日以自己為被保險人，向被告投保友邦人壽友安心終身保險，附加友邦人壽友備無患一年定期保險附約及殘照附約，其中殘照附約之保險金額為500萬元，經被告同意承保後，原告持續繳付保險費迄今，殘照附約仍有效力。
㈡、原告於107年6月11日至108年5月13日因疑似罹患「腰椎其他退化性脊椎炎伴有脊髓病變、右側坐骨神經痛」，陸續至屏東醫院就醫。
五、本件之爭點為：㈠原告是否符合殘照附約附表項次1-1-4所示「中樞神經系統遺存障害，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，且勞動能力較一般顯明低下」之殘廢程度？㈡原告是否符合殘照附約附表項次7-1-2所示「脊柱永久遺存運動障害者」之殘廢程度？㈢原告請求被告給付保險金，有無理由？茲分述如下：
㈠、原告是否符合殘照附約附表項次1-1-4所示「中樞神經系統遺存障害，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，且勞動能力較一般顯明低下」之殘廢程度？⒈按當事人主張有利於己之事實，就其事實有舉證之責任，民
事訴訟法第277條前段定有明文。本件原告主張其患有腰椎其他退化性脊椎炎伴有脊髓病變等病症，致成殘照附約附表項次1-1-4所示「中樞神經系統遺存障害，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，且勞動能力較一般顯明低下」之殘廢程度，既為被告所否認，自應由原告就此有利於己之事實，負舉證責任。
⒉原告主張其於107、108年間罹患腰椎其他退化性脊椎炎伴
有脊髓病變、右側坐骨神經痛等病症，嗣因症狀固定，於10
8年6月4日經醫師診斷中樞神經系統遺存障礙，由神經傳導檢查及肌電圖檢查顯示勞動力低下，較一般明顯低下，而已達殘照附約附表項次1-1-4之第7級殘廢程度云云，固據其提出屏東醫院診斷證明書為證（見本院卷一第19至23頁）。惟查，上開診斷證明書固記載原告患有脊髓病變等語，然原告先後於107年6月11日、107年9月7日及108年3月29日前往屏東醫院進行腰椎核磁共振檢查（L-spineMRI）及針極肌電圖檢查（Needleelectromyogram），前者顯示其並無脊髓病變（nosignificantdistalcordcompressi
onnormyelopathy），後者則顯示其為神經根病變（righ
tL2-S2radiculopathy），有屏東醫院出具之磁振造影檢查報告及病患檢驗總表附卷可稽（見本院卷二第41頁、第63至69頁），則原告是否患有脊髓病變，即非無疑。且經本院依職權函詢屏東醫院，據該院函復略以：原告因椎間盤病變原則以影響神經根而造成神經根病變（radiculopathy），神經傳導報告RightL2-S2radiculopathy即神經根病變，原告應是神經根病變為主等語（見本院卷四第105頁），可見原告所患為神經根病變，而非脊髓病變甚明。又依屏東醫院檢送本院之神經科肌電圖檢查報告（見本院卷一第161頁反面），原告雙側肌力均為正常5分，亦難認有何勞動力較一般明顯低下之情形。是上開診斷證明書之記載，與前揭證據資料不符，難謂正確，自不足據為有利於原告之認定。
⒊其次，本件經送請高雄榮民總醫院鑑定，鑑定結果略謂：依
屏東醫院病歷資料所示，原告自107年6月11日起門診至10
8年5月13日的門診診斷碼都是腰椎其他退化性脊椎炎伴有脊髓病變、右側坐骨神經痛，但所有門診紀錄內容及所有客觀檢查都沒有呈現出有所謂的中樞性脊髓病變（myelopathy），而僅僅是神經根壓迫造成的周邊神經病變（radiculopa
thy）；原告所患為腰椎退化性疾病、腰椎第三四、腰椎第四五椎間盤突出手術後殘留神經根病變；原告所有檢查（X光、核磁共振、神經肌電圖檢查、手術後組織病理切片報告）均診斷為腰椎椎間盤突出導致神經根病變，神經學檢查也描述雙側肌力5分（0-5分，正常5分），依鑑定所附所有病歷報告，無法診斷為中樞系統遺存障礙；108年4月30日所做神經傳導檢查、肌電圖檢查，診斷結果為右側腰椎第二節至尾椎第二節神經根病變（rightL2-S2radiculopathy），由該次檢查結果所示，無法認定原告勞動力低下，較一般明顯低下等語（見本院卷四第79至81頁），益見原告所患病症僅係神經根壓迫造成之「周邊神經病變」，且其雙側肌力正常，亦無勞動力低下及較一般明顯低下之情形。此外，原告就其因疾病而造成中樞神經系統遺存障害一節，復未提出其他證據加以證明，則其主張因疾病致成殘照附約附表項次1-1-4所示「中樞神經系統遺存障害，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，且勞動能力較一般顯明低下」之殘廢程度云云，即無足採。
⒋從而，原告所患病症未達殘照附約附表項次1-1-4之殘廢程度，堪予認定。
㈡、原告是否符合殘照附約附表項次7-1-2所示「脊柱永久遺存運動障害者」之殘廢程度？⒈按殘照附約附表項次7-1-2載明殘廢程度為「脊柱永久遺存
運動障害者」、殘廢等級為第9級、給付比例為20%，而註
7第7-2⑵載明脊柱運動障害須經X光照片檢查始可診斷，且「遺存運動障害」，係指脊柱連續固定4個錐體及3個椎間盤（含）以上且喪失生理運動範圍3分之1以上者，有殘照附約附表足憑。準此，須同時符合「脊柱連續固定4個錐體及3個椎間盤（含）以上」及「喪失生理運動範圍3分之
1以上」之要件，始能認為達上開殘廢程度。又所謂錐體乃脊柱主要穩定之部位，向後伸出2個椎弓，往後合成椎突；所謂椎間盤則係謂在椎體間之軟組織。
⒉查原告所患者為腰椎退化性疾病、腰椎第三四、腰椎第四五
椎間盤突出手術後殘留神經根病變，已如前述，足見原告所患病症僅涉及3個椎體及2個椎間盤，且原告接受之手術為椎間盤切除手術，並非固定手術，有前揭屏東醫院診斷證明書可憑，堪認原告之情況與殘照附約附表項次7-1-2及註7第7-2⑵所示「脊柱連續固定4個錐體及3個椎間盤（含）以上」之要件不符，難認已達上開殘廢程度。原告所患病症既不符上開要件，其聲請本院囑託高雄榮民總醫院就其是否符合殘照附約附表項次7-1-2之情形及相關肌力、平衡、步態等理學檢查項目為補充鑑定，即無必要，本院爰不依聲請送請鑑定，併予敘明。
⒊從而，原告所患病症未達殘照附約附表項次7-1-2之殘廢程度，亦堪認定。
㈢、原告請求被告給付保險金，有無理由？按殘照附約第2條約定：「……本附約所稱疾病係指被保險人自本附約生效日或復效日起所發生之疾病」、第4條約定：「被保險人於本附約有效期間內，本公司依照本附約第16條約定給付保險金」、第16條約定：「被保險人於本附約有效期間內，因遭受第2條約定之疾病，致成附表所列殘廢程度之一，並經醫師診斷確定者，本公司給付殘廢保險金，其金額按該表所列之給付比例計算」，而殘照附約附表項次1-1-4載明殘廢程度為「中樞神經系統遺存障害，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，且勞動能力較一般顯明低下」、殘廢等級為第7級、給付比例為40%，項次7-1-2載明殘廢程度為「脊柱永久遺存運動障害者」、殘廢等級為第9級、給付比例為20%，固有殘照附約及附表在卷可稽（見本院卷一第25至41頁）。惟查，本件原告所患病症，均未達殘照附約附表項次1-1-4或7-1-2之殘廢程度，業據前述，則原告依前揭約定及殘照附約附表項次1-1-4、7-1-2，請求被告給付保險金100萬元，於法即屬無據。
六、綜上所述，本件原告依殘照附約第4條、第16條約定及附表項次1-1-4、7-1-2，請求被告給付其100萬元，及自108年5月29日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息，為無理由，應予駁回。又原告之訴既經駁回，其假執行之聲請已失所依附，應併駁回之。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，經審酌後均於判決結果不生影響，爰不一一論述，附此敘明。
八、據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。
中華民國110年10月15日
民事第二庭法官林婕妤以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國110年10月15日
書記官林君燕