高雄簡易庭110年度雄保險簡字第7號民事判決

臺灣高雄地方法院民事判決

110年度雄保險簡字第7號

原告 張美玲

訴訟代理人 楊水柱 律師

被告國泰人壽保險股份有限公司

法定代理人 黃調貴

訴訟代理人 林憲一

陳家富

上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國111年5月25日言詞辯論終結，判決如下：

主文

被告應給付原告新臺幣貳拾陸萬元，及自民國一一○年五月十二日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。

訴訟費用由被告負擔。

本判決第一項得假執行；但被告如以新臺幣貳拾陸萬元為原告預供擔保，得免為假執行。

事實及理由

一、原告主張：伊於民國90年5月21日向國寶人壽保險股份有限公司(於104年7月1日由被告公司概括承受其資產、負債及營業)投保「國寶人壽美侖終身保險」（保單號碼：0000000000，下稱系爭保險），復於同年7月26日附加防癌終身健康保險附約（下稱系爭附約）。而依系爭附約第4條及第15條約定，被保險人於保險責任開始後經醫院診斷確定罹患癌症，並以癌症為直接原因或癌症所引起之併發症，未住院而接受門診醫療時，每一投保單位按實際門診次數乘以每次新臺幣(下同)500元給付癌症門診醫療保險金，伊就此保險項目投保5個單位，故每次癌症門診醫療保險金之給付金額應為2,500元。嗣伊經高雄醫學大學附設中和紀念醫院(下稱高醫)診斷罹患「左側乳房惡性腫瘤」，於開刀切除後，伊即依醫囑自109年3月18日起定期分別至高醫之中、西醫部門診治療，其次數及金額如附表所示，詎被告僅願給付其中78次門診醫療費之保險金，其餘104次門診醫療保險金共計26萬元，竟均遭被告以非必要合理門診為由拒絕賠付。為此，爰依系爭附約第15條約定，提起本訴等語。並聲明：被告應給付原告26萬元，及自110年5月12日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息。

二、被告則以：觀之原告於高醫中醫部門之門診病歷，其就診主訴咳嗽、肩頸痠痛、手腕疼痛、吞嚥不適、咽痛、頭皮麻、化療後疲累、舌頭灼熱感、頭皮易冒汗及舌淡紅等症狀，再考諸原告於乳癌術後並無復發或移轉跡象，且距其最後一次化療已有相當時間，顯見原告上述症狀均與乳癌無關，甚至原告於高醫治療之主治醫師亦稱原告所為門診治療係預防癌症復發治療，亦即係屬「預防性」之治療，亦非治療乳癌所引起之併發症。再者，原告之中醫部主治醫師曾於109年7月9日就伊詢問被告合理回診次數函覆每周1次或2次即可，則以原告每周平均逾4次以上之門診頻率，顯然與原告主治醫師所認定之前揭次數相差甚遠，難謂與醫學臨床實務經驗相符，是原告之請求既與系爭附約約定得請領門診醫療保險金之要件不符，況伊亦從寬認定請領條件而已賠付原告其中78次門診醫療保險金共計19萬5,000元，從而原告主張伊需再賠付其餘104次門診保險金並無理由等語置辯。並聲明：原告之訴駁回。

三、本院得心證之理由：　　

（一）原告於90年5月21日向被告投保系爭保險，復於同年7月26日附加系爭附約，原告投保癌症門診醫療單位為5個單位，嗣原告於105年6月14日經醫院診斷罹患左側乳房惡性腫瘤，於開刀切除後，原告自109年3月18日起定期分別至高醫之中、西醫部門診治療，其次數及金額如附表所示，被告就原告門診期間已給付78次金額，其餘104次拒絕給付，為兩造所不爭執（本院卷第118、119頁），此部分事實堪可認定。

（二）按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文。依系爭附約第15條約定：「被保險人於本附約保險責任開始後，經醫院診斷罹患癌症，並以癌症為直接原因或癌症所引起的併發症，未住院而接受門診治療時，每一投保單位本公司按實際門診次數乘以每次500元給付『癌症門診醫療保險金』。」（本院卷第27頁）。原告主張其就其餘104次門診治療均亦屬以癌症為直接原因或癌症所引起的併發症所為之治療，然為被告所否認，並以前揭情詞置辯。是本件之點厥為原告請求本件癌症門診醫療保險金，是否屬於以癌症為直接原因或癌症所引起的併發症而所為之治療？經本院函詢高醫結果，原告於高醫回診原因為乳癌手術和抗荷爾蒙療法後，回診開立抗癌中藥白花蛇草，另肩頸酸痛、下背痛及疲倦感為乳癌患者常見之併發症，皆以健保乳癌中醫專案或中醫針灸療程開立，根據美國權威醫學期刊近期有研究顯示針灸可以改善乳癌抗荷爾蒙療法後的疼痛症狀，疼痛（引發原因有手術、抗癌藥物、癌痛也算是癌症治療所引起之併發症），而乳癌病人常需並用抗荷爾蒙療法5至10年以上，另乳癌開刀本身疤痕筋膜也會引起疼痛，有疼痛症狀之乳癌病人比例很高；許多關節痛的確是癌症治療藥物之副作用，各式癌症求診中醫有很大一部份病人皆是想減輕緩解癌症治療之副作用，若以癌症病發來說，文獻上也有指出肩痛為乳癌病人接受手術後常見之併發症（complication），例如：「Chronicshoulderpainiscommoncomplicationinbreastcancerpatientsaftersurgery.」（中譯：慢性肩痛為乳癌病人術後常見之併發症），因此無論副作用或併發症皆可，而原告目前無癌症復發情形，但手術該側的肩臂有反覆疼痛的情形出現，癌症本身因素外且經過手術、化療、抗荷爾蒙療法的疼痛通常都是慢性的，服用抗荷爾蒙療法之病人常常有游走性不定處的關節疼痛出現，有高醫110年12月14日高醫附法字第1100109004號、111年4月22日高醫附法字第1110102117號等函及附件在卷可稽（本院卷第133、134、189至219頁）。因此，可知乳癌病人常需並用抗荷爾蒙療法5至10年以上，另乳癌開刀本身疤痕筋膜也會引起疼痛，有疼痛症狀之乳癌病人比例很高，且根據最新醫療研究顯示，針灸可以改善乳癌抗荷爾蒙療法後的疼痛症狀，引發乳癌病患疼痛之原因有手術、服用抗癌藥物及癌痛，均屬癌症治療所引起之併發症，其中肩痛為乳癌病人接受手術後常見之併發症，而許多關節痛的確是癌症治療藥物之副作用，但治療乳癌所產生之肩痛俱屬副作用及併發症，足見原告請求癌症門診中醫治療，確實是治療癌症之併發症。被告固主張原告回診治療過於密集，應以每週1次或2次較為適當云云，惟查，本院審酌系爭附約第14條、第16條、第17條、第20條及第21條等約定內容，均係以「經醫師或醫院診斷必須接受治療」為前提要件，而經比對上開系爭附約第15條之內容之結果，系爭附約第15條並無約定經醫師或醫院診斷或建議回診之前提要件，則依前揭規定所示，此部分自應有利於原告之解釋，只要原告門診是治療乳癌所引起的併發症，均屬保險給付之範圍。再者，乳癌病人常需並用抗荷爾蒙療法5至10年以上，服用抗癌藥物所引發之疼痛亦屬併發症，而原告既受有乳癌常見肩痛之併發症，且服用抗荷爾蒙療法之病人常常有游走性不定處的關節疼痛出現，是原告主張其因該併發症之疼痛而密集至門診治療，尚非不能採信。而被告就原告所為之治療屬無關乳癌併發症之治療，復未更為舉證，自難認被告此情所指為真，顯難憑採，應屬無據。

（三）繼前所論，原告就本件門診治療確實是治療癌症之併發症，且因該併發症之疼痛而密集至門診治療，而被告對於原告請求本件門診保險金26萬元，並不爭執（本院卷第119頁），是原告之主張，應屬有據。　　　

四、綜上所述，原告依系爭附約第15條約定，請求被告應給付26萬元，及自起訴狀繕本送達（於110年5月11日送達，見本院卷第51頁）翌日即110年5月12日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息，為有理由，應予准許。

五、就原告勝訴部分，依民事訴訟法第389條第1項第3款規定，應依職權宣告假執行，並由本院依民事訴訟法第392條第2項之規定，依職權宣告被告為原告預供擔保，得免為假執行。

六、據上論結，本件原告之訴為有理由，依民事訴訟法第78條、第389條第1項第3款、第392條第2項，判決如主文。　

中　　華　　民　　國　　111　年　　6　　月　　9　　日

高雄簡易庭　法　　　官饒志民

以上正本係照原本作成。

如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上

訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後

20日內補提上訴理由書（須附繕本）。

中　　華　　民　　國　　111　年　　6　　月　　9　　日

書記官史華齡

附表