裁判字號：臺灣桃園地方法院92年保險字第28號民事判決
裁判日期：民國93年03月10日
裁判案由：給付保險金
臺灣桃園地方法院民事判決九十二年度保險字第二八號
原告丁○○訴訟代理人 彭上華 律師被告法商佳迪福人壽保險股份有限公司台灣分公司法定代理人甲○○訴訟代理人丙○○
乙○○右當事人間請求給付保險金事件，經台灣台北地方法院裁定移送本院，於民國九十三年二月二十五日辯論終結，本院判決如左：
主文原告之訴及其假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實
甲、原告方面：
壹、聲明：
一、被告應給付原告新台幣（下同）八十萬五千元，及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
二、原告願供擔保請准宣告假執行。
貳、陳述：
一、原告以自己為被保險人與被告簽定法商佳迪福人壽新傷害保險契約，保險金額為二百萬元，約定保險期間自民國九十一年十二月三十日午夜十二時至九十二年十二月三十日午夜十二時止。另訴外人聯邦商業銀行股份有限公司（下稱聯邦商業銀行）以原告為被保險人及受益人與被告簽定團體傷害保險契約，約定保險期間自九十二年四月十五日午夜十二時起，為期六個月止，保險金額為三十萬元。嗣原告於九十二年五月一日在位於桃園縣○○鄉○○路○○○巷○弄一衖八號之住家二樓滑倒跌坐至一樓地面，造成右股骨頸折併骨頭缺血性壞死併右髖關節功能喪失，於同年六月一日至敏盛綜合醫院龍潭分院（下稱敏盛醫院龍潭分院）住院進行全人工髖關節置換手術。依系爭新傷害保險契約第二條、第五條約定：「保險範圍：被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致成重大燒燙傷、殘廢或死亡時，依照本契約的約定，給付保險金。」、「殘廢保險金的給付：被保險人於本契約有效期間內遭受第二條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內致成附表一所列二十六項殘廢程度之一者，本公司給付殘廢保險金，其金額按附表一所列之給付比例計算。」及同契約附表一殘廢程度與保險金給付表第四級第十八項載有：「一下肢三大關節中之一關節或二關節之機能永久完全喪失者，給付比例：保險金額之百分之三十五。」等語，被告應給付按保險金額二百三十萬元之百分之三十五即八十萬五千元予原告，為此爰依系爭保險契約關係，請求被告給付如聲明所示之金額及法定遲延利息。
二、對於被告抗辯之陳述：
（一）原告於九十二年五月一日即發生系爭意外傷害事故，惟因其一人獨居，受傷後不願勞動晚輩而忍痛未告知兒女，嗣逢ＳＡＲＳ疾病大流行，故延至九十一年六月一日方至敏盛醫院龍潭分院進行手術。
（二）系爭新傷害保險契約第五條第一項約定：「被保險人於本契約有效期間內遭受第二條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內致成附表一所列二十六項殘廢程度之一者，本公司給付殘廢保險金，其金額按附表一所列之給付比例計算。」等語，即自意外事故發生之日起逾一百八十日後所生之殘廢，即不予理賠；而系爭殘廢程度與保險金給付表之註十二：「所謂機能永久完全喪失係指經六個月以後其機能仍完全喪失者。」等語，卻係指自意外事故發生之日起逾一百八十日後所產生之殘廢方予理賠，顯與系爭新傷害保險契約相互矛盾，且系爭保險契約中之附表一殘廢程度與保險金給付表中僅列至註十一，並無註十二，依保險法第五十四條第二項規定，應作有利於被保險人之解釋，即應認該註十二係不當加註，應予排除。
（三）置換人工關節即如同截肢後重新安裝義肢，怎能謂未達殘廢之程度。至於換肝或換心本與死亡間無干，倘換肝或換心結果並未造成死亡，當然不能請求身故保險金。
（四）依敏盛醫院龍潭分院九十二年十二月二十九日九十盛分總字第二一八三號函覆本院稱：「該關節之功能喪失可以雙輪單車其中一輪變形，依其嚴重程度可由不須輔具自行疼痛走路至疼痛到無法踏地走路。未置換人工關節時，如患者該患肢不踏地以雙拐助行可減輕疼痛。」等語，可證原告如未置換人工關節，患肢將無法踏地走路，而須借助雙拐助行，故原告之右髖關節機能確已完全喪失。
參、證據：提出影本法商佳迪福人壽新傷害保險保單、保險證明書、診斷證明書、外國分公司變更登記表、正本戶籍謄本各一件為證。
乙、被告方面：
壹、聲明：如主文所示。
貳、陳述：
一、依原告所提供予被告之敏盛醫院龍潭分院於九十二年六月九日及同年七月二十一日開立之診斷證明書均未記載原告之系爭右髖關節機能已達永久完全喪失之程度，雖敏盛醫院龍潭分院九十二年七月二十八日開立之診斷證明書載有「右髖關節功能喪失」等語，惟究為功能完全喪失抑或功能部分喪失，尚非無疑。況依敏盛醫院龍潭分院於九十二年六月十八日所開立之勞工保險殘廢診斷書記載「右全人工髖關節置換，活動範圍受限制，髖關節可活動範圍度數表為屈區九十度及活動範圍九十度」等語，參以敏盛醫院龍潭分院九十二年七月二十一日診斷書中記載「髖關節屈區不可超過九十度」等語，足徵原告之右髖關節機能自始至今並未完全喪失。系爭殘廢程度與保險金給付表註五所稱「關節機能永久完全僵硬或關節不能隨意識活動」應指被保險人依現代一般醫療水準，施以相當治療後之結果為斷，原告經施以人工關節置換術等治療後，右髖關節已得隨意識屈區九十度，即不符關節機能永久完全喪失之要件。
二、系爭保險契約中並無任何置換人工關節之殘廢保險金給付項目，即置換人工髖關節並非被告所承保之範圍。倘如原告所主張之「置換人工髖關節即等於髖關節機能永久完全喪失」，則對於施行換肝臟或換心臟後之被保險人，不啻得以換肝或換心之事由向保險人請求給付身故保險金，蓋換肝或換心即等同肝臟或心臟機能永久完全喪失，等同於死亡。
三、原告自稱於受傷時尚可勉強忍痛行動，足見其於手術前仍可自行活動，自始即未達機能完全喪失之程度。復依敏盛醫院龍潭分院九十二年十二月二十九日九十盛分總字第二一八三號函覆本院稱：「置換後患者經三個月柺杖助行後，可自由走動。但走路太久會偶有酸痛，但不致失能。置換過人工髖關節後，其安全角度範圍為零度到九十度。超過九十度之彎曲易造成脫臼。」等語，可證手術後原告之傷勢亦未達機能完全喪失之程度。
四、意外傷害有六個月之致殘期間及另外六個月之觀察期間，系爭殘廢程度與保險金給付表註十二中所指六個月即屬觀察期間。又置換人工髖關節係屬健康保險之手術給付項目，非屬傷害保險之承保範圍，此由訴外人南山人壽保險股份有限公司、保誠人壽保險股份有限公司、美商康健人壽保險股份有限公司之健康保險契約條款均有髖關節手術之給付項目可證，被告並無銷售置換寬關節手術給付之健康保險。
參、證據：提出影本台北市政府營利事業登記證、保險公司營業執照、法商佳迪福人壽新傷害保險契約條款、法商佳迪福人壽團體傷害保險（甲型）契約條款、殘廢程度與保險金給付表、勞工保險殘廢診斷書、康健人壽住院醫療保險附約、保誠新住院醫療限額給付保險附約保險單條款、南山住院醫療保險附約各一件、診斷證明書三件為證。
丙、本院依職權向敏盛醫院龍潭分院函查原告之系爭右髖關節置換人工關節前後之情況。
理由
甲、程序方面：
壹、按當事人喪失訴訟能力或法定代理人死亡或其代理權消滅者，訴訟程序在有法定代理人或取得訴訟能力之本人承受其訴訟以前當然停止。又聲明承受訴訟，應提出書狀於受訴法院，由法院送達於他造。民事訴訟法第一百七十條、第一百七十六條亦有明文。查本件原告起訴後，被告之法定代理人已由 貝文生 變更為甲○○，有被告提出之公司營利事業登記證及營業執照各一件在卷可稽，經原告具狀聲請由甲○○承受被告本件訴訟，嗣被告並已收受原告前開聲明承受訴訟狀繕本，則原告於九十二年十一月十一日具狀聲明由甲○○承受本件訴訟，與前開規定相符，應予准許。
貳、兩造就本件訴訟所生之爭執，業於本院九十三年二月二十五日言詞辯論期日，當庭同意以原告之系爭右髖關節有無達到致成永久完全喪失機能之程度，為其事實上之爭點，是本件因兩造於訴訟中達成簡化爭點之合意，本院及兩造均應受該爭點協議之拘束，本院就本件所為之判斷即以兩造合意之爭點及其有關之部分為論斷。
乙、實體方面：
壹、原告主張其以自己為被保險人與被告簽定法商佳迪福人壽新傷害保險契約，約定保險金額為二百萬元，保險期間自九十一年十二月三十日午夜十二時至九十二年十二月三十日午夜十二時止；另訴外人聯邦商業銀行以原告為被保險人及受益人與被告簽定團體傷害保險契約，約定保險期間自九十二年四月十五日午夜十二時起，為期六個月，保險金額為三十萬元。而原告於九十二年五月一日在其住家二樓滑倒跌坐至一樓地面，造成右股骨頸折併骨頭缺血性壞死併右髖關節功能喪失，嗣於同年六月一日至敏盛醫院龍潭分院住院進行全人工髖關節置換手術，依系爭新傷害保險契約第二條、第五條約定及其附表一殘廢程度與保險金給付表第四級第十八項記載，被告應給付按保險金額二百三十萬元之百分之三十五即八十萬五千元予原告，為此依系爭保險契約關係，提起本件訴訟等語。
貳、被告則以依敏盛醫院龍潭分院於九十二年六月九日及同年七月二十一日開立之診斷證明書均未記載原告右髖關節機能已達永久完全喪失之程度，雖敏盛醫院龍潭分院九十二年七月二十八日開立之診斷證明書載有「右髖關節功能喪失」等語，惟究為功能完全喪失抑或功能部分喪失，尚非無疑。況依敏盛醫院龍潭分院於九十二年六月十八日所開立之勞工保險殘廢診斷書記載「右全人工髖關節置換，活動範圍受限制，髖關節可活動範圍度數表為屈區九十度及活動範圍九十度」等語，參以敏盛醫院龍潭分院九十二年七月二十一日診斷書中記載「髖關節屈區不可超過九十度」等語，足徵原告之右髖關節機能自始至今並未完全喪失。再者原告自稱於受傷時尚可勉強忍痛行動，足見其自始即未達機能完全喪失之程度，復依敏盛醫院龍潭分院九十二年十二月二十九日九十盛分總字第二一八三號函覆本院稱：「置換後患者經三個月柺杖助行後，可自由走動。但走路太久會偶有酸痛，但不致失能。置換過人工髖關節後，其安全角度範圍為零度到九十度。超過九十度之彎曲易造成脫臼。」等語，可證手術後原告之傷勢亦未達機能完全喪失之程度。系爭殘廢程度與保險金給付表註五所稱「關節機能永久完全僵硬或關節不能隨意識活動」應指被保險人依現代一般醫療水準，施以相當治療後之結果為斷，原告經施以人工關節置換術等治療後，右髖關節已得隨意識屈區九十度，即不符關節機能永久完全喪失之要件，原告自不得請求被告給付系爭殘廢保險金。而意外傷害有六個月之致殘期間及另外六個月之觀察期間，系爭殘廢程度與保險金給付表註十二中所指六個月即屬觀察期間等語置辯。
參、原告主張其以自己為被保險人與被告簽定法商佳迪福人壽新傷害保險契約，約定保險金額為二百萬元，保險期間自九十一年十二月三十日午夜十二時至九十二年十二月三十日午夜十二時止；另訴外人聯邦商業銀行以原告為被保險人及受益人與被告簽定團體傷害保險契約，約定保險期間自九十二年四月十五日午夜十二時起，為期六個月，保險金額為三十萬元。而原告於九十二年五月一日在其住家二樓滑倒跌坐至一樓地面，造成右股骨頸折併骨頭缺血性壞死，嗣於同年六月一日至敏盛醫院龍潭分院住院進行系爭右髖關節之全人工髖關節置換手術之事實，業據原告提出法商佳迪福人壽新傷害保險保單、保險證明書、診斷證明書各一件為證，被告就兩造訂有系爭二件保險契約，且原告於系爭保險契約有效期間內，因跌倒意外致需置換系爭右髖關節等情並不爭執，是自堪信原告此部分之主張為真實。
肆、原告又主張系爭保險契約附表一之註十二約定與系爭保險契約第五條及其附表一註五約定相矛盾，系爭附表一之註十二應予排除。而原告因系爭跌倒意外致系爭右髖關節功能完全喪失，如未置換人工關節，其右腳將無法踏地走路，而須借助雙拐助行，應視同截肢後重新安裝義肢，已達系爭保險契約第二條、第五條及其附表一殘廢程度與保險金付表第四級第十八項之殘廢程度，被告應按系爭保險金額之百分之三十五，給付八十萬五千元之殘廢保險金予被告云云，則為被告所否認，並以首開情詞，抗辯：原告之系爭右髖關節機能並未完全喪失，自不得請求系爭殘廢保險金等語。經查：
一、依系爭保險契約第二條有關保險範圍記載：「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致成重大燒燙傷、殘廢或死亡時，依照本契約的約定，給付保險金。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。」、第五條有關殘廢保險金的給付記載：「被保險人於本契約有效期間內遭受第二條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內致成附表一所列二十八項殘廢程度之一者，本公司給付殘廢保險金，其金額按附表一所列之給付比例計算。」等語，足見兩造約定原告須自意外傷害事故發生之日起一百八十日內致成系爭保險契約附表一所列之殘廢程度，始得請求被告給付殘廢保險金。而再依系爭保險契約附表一之殘廢程度與保險金給付表第四級第十八項「一下肢三大關節中之一關節或二關節之機能永久完全喪失者」，應給付保險金額百分之三十五之殘障保險金；又系爭附表一註五約定，所謂「關節機能的喪失」係指「關節永久完全僵硬或關節不能隨意識活動」而言，與系爭附表一註十二約定，所謂「機能永久完全喪失」係指「經過六個月以後其機能仍完全喪失者。」，可知依兩造之約定，原告之系爭右髖關節，除須於系爭意外事故發生日起一百八十日內致成關節永久完全僵硬或不能隨意識活動之機能永久完全喪失之程度外，需再經過六個月後其機能仍完全喪失無法回復時，始得請求被告給付系爭殘障保險金，此亦經被告陳述在卷，足見系爭附表一之註十二約定乃系爭殘廢程度之觀察期間，與兩造另約定原告應於系爭意外事故發生日起一百八十日內致成系爭殘廢程度之時間要件，分屬不同之概念，並無矛盾之處。而依現今醫療水準較之以往有長足進步，是被保險人於保險事故發生後，雖於一百八十日內發生喪失機能之殘廢狀況，惟為免該喪失機能情況僅屬短暫過度現象，因此保險人多於意外保險契約上約定應另有六個月之觀察時期，以視被保險人後續醫療之成效，則基於保險屬最大善意契約，此約定於被保險人亦無不利，自屬有效之約定。是系爭保險契約附表一註十二之約定，亦應對兩造發生拘束效力，原告主張系爭附表一註十二與系爭保險契約第五條及系爭附表一註五約定相矛盾，應予排除云云，顯然誤解，並不可採。
二、又查原告所提敏盛醫院龍潭分院於九十二年七月二十八日出具之診斷證明書固載明：原告「右股骨頸折併股骨頭缺血性壞死併右髖關節功能喪失」、「於九十二年六月一日住院手術全人工髖關節置換」等語，惟依被告提出原告所交付之敏盛醫院龍潭分院於同年六月九日出具之診斷證明書則僅載明：「右股骨頸骨折併缺血性壞死、關節炎」、「於九十二年六月一日住院手術全人工髖關節置換」等語；另該院於同年七月二十一日出具之診斷證明書記載：「右股骨頸骨折併股骨頭缺血性壞死」、「於九十二年六月一日住院手術全人工髖關節置換。於九十二年六月九日出院，建議三個月內需拐杖助行及部分生活他人照顧，髖關節屈曲不可超過九十度」等語，亦有被告提出之診斷證明書二件在卷可稽，且為原告所不爭執，可見原告之系爭右髖關節於遭受系爭意外事故後，本身是否已達於兩造約定之「關節永久完全僵硬或關節不能隨意識活動」之程度，要非無疑。再經本院依職權向敏盛醫院龍潭分院函查該院前開九十二年七月二十八日診斷證明書所載「右股骨頸折併股骨頭缺血性壞死併右髖關節功能喪失」之真意，及原告如未以手術置換全人工髖關節有何危險、其原有之系爭右髖關節是否仍具功能與其置換後之人工髖關節之活動範圍及功能如何等項之結果，該院表示：「該關節之功能喪失可以雙輪單車其中一輪變形，依其嚴重程度可由不須輔具自行疼痛走路至疼痛到無法踏地走路。未置換人工關節時，如患者該患肢不踏地以雙拐助行可減輕疼痛。置換後患者經過三個月拐杖助行後，可自行走動。但走路太久會偶有酸痛，但不致失能。置換過人工髖節後，其安全角度範圍為零度到九十度，超過九十度之彎曲易造成脫臼。」等語，有敏盛醫院龍潭分院九十二年十二月二十九日九十二盛分總字第二一八三號函一件存卷可參，且為兩造所不爭執，原告亦自承其在九十二年五月一日發生意外後，忍痛拖了一個月，等到家人發現才送醫，原告忍著痛硬動還是可以動等語（見本院九十二年十一月三日言詞辯論筆錄），足證原告在九十二年六月一日置換人工關節前，仍可有意識使用系爭右髖關節走路，僅在於走路時會有疼痛感產生之程度輕重差異而已，顯然原告之系爭右髖關節在置換人工關節前，尚未達於永久完全僵硬或不能隨意識活動之程度，自與系爭保險契約所約定第十八級殘廢程度之「關節永久完全僵硬或關節不能隨意識活動」要件不合。是原告以敏盛醫院龍潭分院前開回函內容，主張其患肢當時並無法踏地走路，而構成系爭右髖關節之機能永久完全喪失云云，尚與系爭保險契約之約定內容不符，自不可採。
三、況按解釋意思表示，應探求當事人之真意，不得拘泥於所用之辭句，民法第九十八定有明文。故解釋當事人之契約，應以當事人立約當時之真意為準，而真意何在，又應以過去事實其經濟目的及交易上之習慣，及其他一切證據資料，而本於經驗法則，基於誠實信用原則為斷定之標準，不能拘泥文字致失真意，是解釋私人之契約，應通觀全文，並斟酌立約當時之情形，方期不失立約人之真意。亦分別有最高法院十九年度上字第五八號、十九年台上字第四五三號、三十九年度台上字第一○五三號、十八年度上字第一七二七號判例可資參照。又保險契約為最大善意及最大誠信契約，保險契約之當事人皆應本諸善意與誠信之原則締結保險契約，始能避免肇致道德危險，解釋保險契約亦當本此誠信善意之旨。而保險契約有疑義時，雖以作有利於被保險人的解釋為準，然此有利於被保險人解釋之範圍，當以無悖於誠信善意範圍為度。而依系爭保險契約之目的既在於補償被保險人因意外事故所致之殘廢情狀，及前開所述系爭保險契約附表一之殘廢程度與保險金給付表第十八級及其註五、註十二之約定內容綜合觀察，可知系爭保險契約約定所謂「關節永久完全僵硬或關節不能隨意識活動」，當指被保險人之關節遭受意外傷害後，經現代醫療水準施以相當治療後，仍達於永久完全僵硬或不能隨意識活動之狀態而言，如被保險人之關節經醫療結果尚未達於永久完全僵硬或不能隨意識活動之程度，應不符合系爭保險契約所謂「關節永久完全僵硬或關節不能隨意識活動」之要件，自非系爭保險契約所稱之殘廢結果，否則即與意外傷害保險之目的不符。則原告主張茍未施以人工關節置換術，原告之系爭右髖關節已達永久完全喪失機能乙節，縱然屬實，惟依前開敏盛醫院龍潭分院函覆本院之回函內容，可知原告之系爭右髖關節置換人工關節後，經過三個月之拐杖助行後，即可自行走動，且不致失能，其安全角度範圍為零度到九十度，超過九十度之彎曲僅易造成脫臼。再參以原告置換人工關節後，其右髖關節之屈曲、伸展及活動範圍均可達於九十度乙節，亦有被告提出之原告勞工保險殘廢診斷書一件在卷足憑，原告亦不爭執其右髖關節經系爭置換手術後並未達於完全僵硬或不能隨意識活動之情，足見原告之系爭右髖關節經治療後之現狀，並未達於完全僵硬或不能隨意識活動之程度，顯亦不符合系爭保險契約約定所謂「機能永久完全喪失」之情況，是原告以系爭右髖關節若未置換人工關節，即達於機能永久完全喪失為由，主張應如同義肢般達於殘廢之程度云云，亦無可採。
四、綜上所述，原告以系爭右髖關節如未置換人工關節將無法踏地走路，而需借住拐杖助行為由，主張其符合系爭保險契約地第五條及其附表一第十八級殘廢程度、註五之約定云云，並無證據足以支持，且與系爭保險契約約定之殘廢要件不符，要屬無稽，並不可採，被告抗辯原告之系爭右髖關節未達於系爭保險契約約定給付殘廢保險金之要件，尚屬可採。從而原告依系爭保險契約之法律關係，請求被告給付系爭殘廢保險金八十萬五千元，及自起訴狀繕本送達被告翌日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息，自無理由，不應准許。
伍、原告之訴既經駁回，其假執行之聲請亦失所附麗，應併予駁回之。
陸、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提證據，核或非兩造協議之爭點或與判決結果無影響，毋庸一一論列，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第七十八條，判決如主文。
中華民國九十三年三月十日
臺灣桃園地方法院民事第三庭~B法官林雯娟右為正本係照原本作成如對本判決上訴，須於判決送達後廿日內向本院提出上訴狀中華民國九十三年三月四日~B法院書記官林韡婷