最高行政法院98年度裁字第2431號裁定

裁判字號：最高行政法院98年裁字第2431號裁定

裁判日期：民國98年10月08日

裁判案由：給付醫療費用

最高行政法院裁定
98年度裁字第2431號上訴人甲000000000被上訴人中央健康保險局中區分局代表人乙○○上列當事人間給付醫療費用事件，上訴人對於中華民國98年7月9日臺中高等行政法院98年度簡字第28號判決，提起上訴，本院裁定如下：
主文上訴駁回。
上訴審訴訟費用由上訴人負擔。
理由
一、對於適用簡易程序之裁判提起上訴，須經本院許可，且該許可以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，行政訴訟法第235條定有明文。所謂法律見解具有原則性，係指該事件所涉及之法律問題意義重大，而有加以闡釋之必要情形而言，非以其對於該訴訟當事人之勝敗有無決定性影響為斷；例如對行政命令是否牴觸法律所為之判斷，或就同類事件高等行政法院所表示之見解相互牴觸，有由本院統一法律上意見或確認其意見之必要情形屬之。
二、查上訴人為基層醫療單位，與被上訴人訂有全民健康保險特約醫事服務機構合約，辦理全民健康保險醫療業務，期間自民國96年8月12日至98年8月11日止。上訴人於97年1月向被上訴人申請門診醫療費用，惟有遭核刪情形，上訴人提出申復，經被上訴人於97年7月17日以健保中費一字第0975212330號函復後，上訴人不服，提起爭議審議，經全民健康保險爭議審議委員會於98年2月4日以健爭審字第0980006567號全民健康保險爭議審議委員會審定書仍駁回病患 平婉婷 等15案之醫療費用請領案，理由略以：平婉婷案，不符支付標準半閉鎖式氣管內管全身麻醉（96020C）項目附註規定； 詹一桀 、 陳信嘉 、 鍾有樺 、 江海發 、 謝萬 不及 徐陽陞 等6案，所附病歷記載為：pericoronitis，惟與Ｘ光片或病歷內容不符；其餘 陳昱凱 等8案，查所附病歷記載內容或Ｘ光片，皆無法顯示需給付所請費用之正當理由，健保局原核定予以維持。上訴人對於項目代號（或藥品代號）90020C、90021C、90022C全身麻醉費用平婉婷1人部分；91001C牙周緊急處理費用詹一桀、陳信嘉、鍾有樺、江海發、 謝萬不 及徐陽陞等6人部分不服，遂提起行政訴訟。經原審法院適用簡易程序駁回其訴，上訴人仍不服提起上訴，主張略以：身心障礙牙科醫療規定智障、自閉症、重度以上身心障礙患者，是不需事前送審，只有在第2點全身重大傷病或3歲以下不合作患者如需全身麻醉須向健保局轄區分局申請。此規定自施行時上訴人3歲以下之患者均依規定申請，但第l點智障、自閉症、重度以上身心障礙患者可以直接接受醫療，並獲得醫療給付，另一事實為91OO1C牙周病緊急處置，在規定中並未有註記如審查意見之規定，遭受健保局不合理之核刪。詎料自97年1月起被上訴人在未修正給付支付標準表直接核刪本診所之醫療費用。被上訴人未依行政程序法修正支付表程序，逕行核刪申請醫療費用，縱如原審以民法探究規定之真意，但在未修正之前，應以原支付標準表之規定給付，才是符合依法行政之精神，被上訴人未依行政法之信賴保護、行政程序法之法定程序，變更支付標準表之規定顯以違反法令云云。本院經核上訴意旨，乃上訴人以其對法律上見解之歧異，就原審取捨證據、認定事實、適用法律之職權行使，指摘其為不當，且無涉法律見解具有原則上之重要情事，有由本院統一法律上意見或確認其意見之必要情形。上訴人提起上訴，不合首揭規定，不應許可，其上訴難謂合法，應予駁回。
三、依行政訴訟法第249條第1項前段、第104條、民事訴訟法第95條、第78條，裁定如主文。
中華民國98年10月8日
最高行政法院第六庭
審判長法官吳明鴻
法官楊惠欽法官林茂權法官侯東昇法官黃秋鴻以上正本證明與原本無異中華民國98年10月9日
書記官王福瀛