裁判字號：臺中高等行政法院98年簡字第28號判決
裁判日期：民國98年07月09日
裁判案由：給付醫療費用
臺中高等行政法院判決
98年度簡字第28號原告乙○○即甲○○○○輔佐人丁○○被告中央健康保險局中區分局代表人丙○○訴訟代理人戊○○
己○○上列當事人間因給付醫療費用事件，原告提起行政訴訟。本院判決如下︰
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：原告為基層醫療單位，與被告中央健康保險局訂有全民健康保險特約醫事服務機構合約，辦理全民健康保險醫療業務，期間自民國（下同）96年8月12日至98年8月11日止。原告於97年1月向被告申請門診醫療費用，惟有遭核刪情形，原告提出申復，經被告於97年7月17日以健保中費一字第0975212330號函復後，原告不服，提起爭議審議，經全民健康保險爭議審議委員會於98年2月4日以健爭審字第0980006567號全民健康保險爭議審議委員會審定書仍駁回病患 平婉婷 等15案之醫療費用請領案，理由略以：平婉婷案，不符支付標準半閉鎖式氣管內管全身麻醉（96020C）項目附註規定； 詹一桀 、 陳信嘉 、 鍾有樺 、 江海發 、 謝萬 不及 徐陽陞 等6案，所附病歷記載為：pericoronitis，惟與Ｘ光片或病歷內容不符；其餘 陳昱凱 等8案，查所附病歷記載內容或Ｘ光片，皆無法顯示需給付所請費用之正當理由，健保局原核定予以維持。原告對於項目代號（或藥品代號）90020C、90021C、90022C全身麻醉費用平婉婷1人部分；91001C牙周緊急處理費用詹一桀、陳信嘉、鍾有樺、江海發、謝萬不及徐陽陞等6人部分不服，遂提起行政訴訟。
二、本件原告主張：㈠本件關於全身麻醉醫療給付部分，爭點在於 李尚志 醫師執行全身麻醉之資格及應否事先報請核准：
⒈原告診所從事不合作幼兒患者及身心障礙患者牙科全口治
療之全身麻醉之醫療已逾12年，其麻醉醫師李尚志為早期在麻醉科受過完整專業訓練，為麻醉醫學會登錄之會員。
自健康保險實施以來，其從事全身麻醉之合法性業經衛生署醫政處函釋在案，此觀行政院衛生署91年3月22日衛署醫字第0910001685號函之意旨，係援用其68年12月31日衛署醫字第261322號函與82年10月6日衛署醫字第8261703號函之一貫釋示：「牙醫師經麻醉專業訓練，可從事牙科領域與口腔外科之全身麻醉及局部麻醉工作，否則須接受醫師資格之麻醉專業醫師之指導下，始可行之。」，即明確同意牙醫師在經麻醉專業訓練後，等同麻醉專科醫師可合法自行從事牙科領域與口腔外科相關之全身麻醉診療工作，上述意旨闡明李尚志醫師合法之麻醉醫師資格並未撤銷或廢止。
⒉原告診所於97年2-4月份向健保局申請之門診診察費用關
於由李尚志醫師執行之全身麻醉費用之部分雖遭核刪，但於申復之救濟途徑審查後，同意給付該筆醫療費用或病歷全審時即通過予以給付。被告在97年1、2、3、4月關於李尚志醫師執行之全身麻醉醫療費用卻有不同審查標準，已違行政程序法第6條「行政行為非有正當理由不得為差別待遇。」，亦即相同事情要作相同處理，不可反覆。
⒊依據91年1月14日健保中費一字第0910011145號、91年3月
22日衛署醫字第0910001685號、91年4月8日健保醫字第0910005524號及91年4月19日健保申費一字第0910008448號等函之意旨，足知早從91年4月8日起業已同意給付李尚志醫師執行牙科領域與口腔外科之全身麻醉醫療費用。另被告於97年7月29日訴願答辯書之內容（李尚志醫師行政救濟案），除明確指陳上揭函示係屬授益處分無誤外，更援用司法院釋字第287號解釋意旨，闡明其之合法性並不受政策改變而衍生之後續行政處分的影響。
⒋原告診所自健保開辦以來，申請醫療費用均按照健保支付
標準表之規定申報，但期間每隔幾年就會遭遇關於李尚志醫師執行全身麻醉給付案件爭議，但最後爭議審議救濟時即予以補付。被告關於此一相同給付案件往往因專業審醫師濫權裁量造成層出不窮給付爭議及原告診所醫療費用的損失。
⒌綜上，基於法安定性原則，行政行為不得罔顧人民值得保
護之信賴，使其遭受不可預測之負擔或喪失既得權益。即表示人民因信賴特定行政行為所形成之法秩序，而安排其生活，職業或處置其財產時，則不能因事後行政行為之變更，而影響人民之既得權益，使其遭受不可預測之損害。
⒍被告答辯指稱本件爭點在於事前送審乙節，惟依支付標準
表附註第①點智障、自閉症、重度以上身心障礙病患，是符合全身麻醉要件，不用事前提出申請。第②罹患全身性重大傷病或三歲以下極端不合作，恐懼或焦慮的兒童，才須事前申請。原告診所三歲以下幼兒治療廣泛性牙疾，於98年1月9日向轄區被告中區分局提出事前申請經送核及申復附件⑵皆遭駁回，均顯示被告係針對李尚志醫師之麻醉資格所為之駁回，而非「未於事前申請」之駁回理由。況遭核刪之案件皆為第⑴點智障、自閉症、重度以上身心障礙病患。
㈡原告診所關於91001C「牙周緊急處理」之醫療費用申請，係按照支付標準表規定申請，卻遭核刪部分：
⒈按支付標準表9100lC「牙周緊急處理」並無特殊規定，本
件爭議審議審定書認為附病歷記載為牙冠周圍炎（pericoronitis）常因為牙齒萌發不全造成牙肉鑲嵌食物殘渣，如果患者無法清除乾淨常會造成牙周急性腫脹疼痛難耐，容易出血，故治療尚須幫患者清除牙周殘渣後給予牙周消毒劑塗佈，經處置後，患者症狀也大為改善，故申報91001C「牙周緊急處理」實屬合乎醫學學理之治療。核爭議審定理由書認為「查所附病歷記載內容或Ｘ光片，皆無法顯示需給付費用之正當理由」等語，此種不明確之審定理由，已違反行政程序法第5條規定：「行政行為之內容應明確。」原則及司法院釋字第524號解釋意旨。
⒉原告診所就相同疾患「牙冠周圍炎（pericoronitis）」
之患者申報相同之項目91001C「牙周緊急處理」也有大量給付之案例，被告此種裁量反覆之行為已違反行政程序法第6條規定：「行政行為，非有正當理由，不得差別待遇。」㈢綜上，行政院衛生署98年2月4日健爭審字第0980006567號全
民健康保險爭議審議委員會審定書之審定，與前開法規及實務判解意旨明顯有違等情。並聲明求為判決被告應給付原告診所新臺幣21,585元整（其詳如附表所示）。
三、被告則以：㈠關於原告申請之全身麻醉醫療費用部分：
⒈依全民健保醫療費用支付標準附註⑴限麻醉科專科醫師施
行。⑵牙科施行本項目須符合下列情況：①智障、自閉症、重度以上身心障礙病患。②罹患全身性重大傷病或三歲以下極端不合作，恐懼或焦慮的兒童，罹患廣泛的牙疾，無法獲得良好的門診治療，無法施行局部麻醉，須以全身麻醉進行牙科治療者，須事前專案向健保局轄區分局申請。且查原告申報之97年1月份門診診療費用之「專業審查意見」、「醫療給付門診診療費用申復清單」審核意見及全民健康保險爭議審議委員會審定書，從初審起核刪之意旨皆可見為：須以全身麻醉進行牙科治療者，未事前專案向健保局轄區分局申請為由，不予給付。
⒉依據「全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法」第
四章事前審查第24條之規定略以「．．．。事前審查案件，申報或報備後未及經審查回復即因急迫需要而施行者，應依專業審查核定結果辦理。」，核本件原告對於前揭系爭醫療給付案件，並未依上開規定申請事前審查，本件依專業審查意見予以核刪，並無不當。
⒊故本件費用之核刪理由並非原告所稱為「本案件關於全身
麻醉醫療給付之爭點在於李尚志醫師執行全身麻醉之資格」，而是在於「須以全身麻醉進行牙科治療者，未事前專案向健保局轄區分局申請」，併予敘明。
㈡關於91001C「牙周病緊急處置」醫療費用部分：
⒈原告申報之97年1月份門診診療費用之「門診醫療費用審
查參考清單」專業審查意見為：牙周緊急處理，須註明emergencyTx﹒（牙周緊急處置）最好有curettage（刮除）處理，「醫療給付門診診療費用申復清單」審核意見為：維持原審，依病歷所見為牙齦炎，非91001C的case，全民健康保險爭議審議委員會審定書駁回理由略為：詹一桀、．．．徐陽陞6案，所附病歷記載為pericoronitis，惟與X光片或病歷內容不符。綜上，足見原告申報之不正當，至為明確，專業審查予以核刪，亦無不當。
⒉被告依據「全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法
」第2條第1項保險人為審查保險醫事服務機構提供全民健康保險醫療服務項目、數量、適當性及品質，依本辦法規定辦理審查，並據以核付費用及第3條本辦法所稱醫療服務審查包括醫療服務申報及支付、程序審查及專業審查、事前審查、實地審查及檔案分析。核上述案件皆由專審醫師逐一依據個案病情所為之全案審查，非以一蓋全的抽樣審查，故審查結果自不可能完全相同，此並非原告所稱之裁量反覆。
㈢綜上答辯事實及理由，原告之請求，其訴顯然無理由等語，資為抗辯。並聲明求為判決駁回原告之訴。
四、本件爭點在於原告請求被告給付醫費用即90020C、90021C、90022C全身麻醉費用及91001C牙周緊急處理費用是否有理？經查：
㈠按全民健康保險「醫療費用支付標準表」中項目代號（或藥品代號）90020C、90021C、90022C全身麻醉費用欄內載明：
「半閉鎖式或閉鎖循環式氣管內插管全身麻醉法……註：⒈限麻醉科專科醫師施行。⒉牙科施行本項目須符合下列情況：⑴智障、自閉症、重度以上身心障礙病患。⑵罹患全身性重大傷病或三歲以下極端不合作，恐懼或焦慮的兒童，罹患廣泛的牙疾，無法獲得良好的門診治療，無法施行局部麻醉，須以全身麻醉進行牙科治療者，須事先專案向健保局轄區分局申請。」（見本院卷第53頁背面）。本件「全民健康保險爭議委員會審定書附表」理由欄所載「平婉婷案，不符支付標準半閉鎖式氣管內管全身麻醉（90020C）項目註『⒈限麻醉科專科醫師施行。⒉牙科施行本項目須符合下列情況：⑴智障、自閉症、重度以上身心障礙病患。⑵罹患全身性重大傷病或三歲以下極端不合作，恐懼或焦慮的兒童，罹患廣泛的牙疾，無法獲得良好的門診治療，無法施行局部麻醉，須以全身麻醉進行牙科治療者，須事先專案向健保局轄區分局申請。』規定…」（見本院卷第71頁），被告答辯狀稱：「故本案費用之核刪理由並非原告所稱『本案件關於全身麻醉醫療給付之爭點在於李尚志醫師執行全身麻醉之資格』，而是在於『須以全身麻醉進行牙科治療者，未事先專案向健保局轄區分局申請』…」（見本院卷第47頁），則被告對李尚志醫師執行全身麻醉之資格並不爭執，本件「全民健康保險爭議委員會審定書附表」理由欄所載雖將半閉鎖式氣管內管全身麻醉（90020C）項目註『⒈⒉』全部予以引載，但被告對麻醉醫師之資格既不爭執，則原告對此顯屬誤會。查全民健康保險「醫療費用支付標準表」中項目代號（或藥品代號）90020C、90021C、90022C全身麻醉費用欄內：「半閉鎖式或閉鎖循環式氣管內插管全身麻醉法……註：…⒉牙科施行本項目須符合下列情況：⑴智障、自閉症、重度以上身心障礙病患。⑵罹患全身性重大傷病或三歲以下極端不合作，恐懼或焦慮的兒童，罹患廣泛的牙疾，無法獲得良好的門診治療，無法施行局部麻醉，須以全身麻醉進行牙科治療者，須事先專案向健保局轄區分局申請。」所載「須事先專案向健保局轄區分局申請」究僅以其中⑵之情形為限，抑及於⑴之情形？依文義乍視之，似僅限於⑵之情形。惟「中央健康保險局依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構服務合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質。」業經司法院釋字第533號解釋闡釋明白。按「解釋意思表示，應探求當事人之真意，不得拘泥於所用之辭句。」（民法第98條參照），此規定於行政契約之解釋，亦同理可資適用。依中央健康保險局與原告所訂立「全民健康保險特約醫事服務機構合約」第1條約定：「甲乙雙方應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、行政程序法、行政罰法、其他相關法令及本合約規定辦理全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療業務。甲乙雙方依法得主張實體與程序之權利，不因前項規定而受影響。在本合約有效期限內，依法令授權甲方訂定之命令，其新訂或修正，而與甲乙雙方權利義務有關者，甲方應與乙方公推之相關團體代表就相關之事項進行協商，以謀雙方權利義務之平衡。」（見本院卷第127、128頁），其中「全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法」即為雙方之依據之一，依該辦法第24條規定「依規定應事前審查項目，保險醫事服務機構未於事前提出申請或報備未經保險人核定即施予者，得依程序審查不支付費用。事前審查案件，申報或報備後未及經審查回復即因急迫需要而施行者，依專業審核定結果辦理。」（見本院卷第74頁），而依全民健康保險「醫療費用支付標準表」中列有如項目代號（或藥品代號）90020C、90021C、90022C全身麻醉費用欄內註『⒈⒉』者，並不限項目代號（或藥品代號）編號90020C、90021C、90022C，其他如編號96017C、96018C、96019C亦然（見本院卷第85頁、本院卷第49頁更有其他情形），而依90020C、90021C、90022C全身麻醉費用欄內註『⒉』乃言「牙科施行本項目須符合下列情況：⑴智障、自閉症、重度以上身心障礙病患。⑵罹患全身性重大傷病或三歲以下極端不合作，恐懼或焦慮的兒童，罹患廣泛的牙疾，無法獲得良好的門診治療，無法施行局部麻醉，須以全身麻醉進行牙科治療者，須事先專案向健保局轄區分局申請。」其中⑴智障、自閉症、重度以上身心障礙病患。或⑵「罹患全身性重大傷病或三歲以下極端不合作，恐懼或焦慮的兒童」之病患，其病情，於全身麻醉而言，並無分軒輊，其因全身麻醉均易提高病患就醫之案安全風險，故於考量病患病情之特殊性及病患之病情無立即之急迫性，宜由被告事前審查。且依該支付標準表註『⒉』之前後文義，亦應作如是解。此觀該註僅言「牙科施行本項目須符合下列情況：」而非「須符合下列情況之一」，繼看其下文「⑴智障、自閉症、重度以上身心障礙病患。⑵罹患全身性重大傷病或三歲以下極端不合作，恐懼或焦慮的兒童，罹患廣泛的牙疾，無法獲得良好的門診治療，無法施行局部麻醉，須以全身麻醉進行牙科治療者，須事先專案向健保局轄區分局申請。」故其真意乃「⑴智障、自閉症、重度以上身心障礙病患。」亦須「無法獲得良好的門診治療，無法施行局部麻醉，須以全身麻醉進行牙科治療者，須事先專案向健保局轄區分局申請。」亦即其⑵可謂「或」字之意，否則「⑴智障、自閉症、重度以上身心障礙病患。」是否「無法獲得良好的門診治療，無法施行局部麻醉，須以全身麻醉進行牙科治療者」之必要？豈非不明？故其文字雖分⑴⑵兩項，實則均以「無法獲得良好的門診治療，無法施行局部麻醉，須以全身麻醉進行牙科治療者」為條件，否則豈能隨便進行全身麻醉，致提高病患就醫風險？原告雖提「中華民國牙醫師公會全國聯合會第10屆第6次全民健保牙醫門診總額執行委員會會議紀錄」（98年5月24日召開，按中央健保局提議），其中決議上開註『⒉』已決議更正為「牙科施行本項目須符合下列情況，且須事前專案向健保局轄區分申請核可者：」，原告雖主張足見更正前不應如是解釋云云，惟依其更正決議，更足顯示原規定之原意本即包括在內為免爭議故予更動文字，將原置後面「須事前專案向健保局轄區分申請核可」改置前面，使其文義更明確而已，但未更正前，依其真意應如上所述。而本件為專業審查意見，有「審查意見表」附卷可稽（見本院卷第55、56頁），「全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法」第3條第1項規定「本辦法所稱醫療服務審查包括醫療服務申報及支付、程序審查及專業審查、事前審查、實地審查及檔案分析。」，第18條第1項規定「專業審查由審查委員及審查醫師、藥師等醫事人員依相關法令規定辦理，並基於醫學原理、病情需要、治療緩急、醫療能力及服務行為進行之。」（見本院卷第73、
74頁），本件依規定既須「須事前專案向健保局轄區分申請核可」已如上述，乃原告未依規定辦理申請，被告依「全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法」第24條第2項規定不予支付，即無不合。原告雖主張本件平婉婷係97年1月份，但2月份以後申復即通過，被告顯有違信賴原則云云，惟姑不論本件係專業審查，已如前述，與其他審查有所不同，且即令依原告所言，係2月份審查通過，而1月份不通過，則審查不通過在前，審查通過在後，前案發生在前亦顯無信賴後案之可言。原告之主張顯屬誤會。
㈡關於91001C牙周緊急處理費用詹一桀、陳信嘉、鍾有樺、江
海發、謝萬不及徐陽陞等6人部分，原告主張醫療費用支付標準表中關於9100lC「牙周緊急處理」並無特殊規定，本件爭議審議審定書認為附病歷記載為牙冠周圍炎（pericoronitis）常因為牙齒萌發不全造成牙肉鑲嵌食物殘渣，如果患者無法清除乾淨常會造成牙周急性腫脹疼痛難耐，容易出血，故治療尚須幫患者清除牙周殘渣後給予牙周消毒劑塗佈，經處置後，患者症狀也大為改善，故申報91001C「牙周緊急處理」實屬合乎醫學學理之治療云云。惟查該6病患原告申請費用係依醫療費用支付標準表中關於9100lC「牙周緊急處理」項目申請給付（見本院卷第61頁），但其病歷記載則為牙冠周圍炎（pericoronitis）（見本院卷內被告98年6月22日所提陳報狀附附件4病歷表）。而關於9100lC「牙周緊急處理（置）」依支付標準說明所載其「適應症」為「急性牙齦、牙周膿腫（acutegingivalorperiodontalabsscess）、急性牙周炎（acuteperiodontitis）」其臨床處置：
牙齦上、牙齦下作牙結石清除、刮除或切開引流等（見本院卷98年6月25日調查程序筆錄後附），因此「專業審查」認「與Ｘ光片或病歷內容不符」（見本院卷第55至58頁、第11頁），自無不合。而二者既有不同，「專業審查」記載「與Ｘ光片或病歷內容不符」尚難指為不明確。至司法院釋字第524號解釋文略謂：「全民健康保險為強制性之社會保險，攸關全體國民之福祉至鉅，故對於因保險所生之權利義務應有明確之規範，並有法律保留原則之適用。若法律就保險關係之內容授權以命令為補充規定者，其授權應具體明確，且須為『被保險人』所能預見。…」故其所欲闡釋者乃保險人與被保險人間之關係，並非保險人與醫事服務機構間之關係（如釋字第533號解釋方是），保險人與醫事服務機構間之關係依司法院釋字第533號解釋，認係行政契約關係，二者有所不同。惟本件並不違明確性，已如前述，至於法律保留原則，本件乃依雙方契約以及契約所訂適用之行政法令在內，應無違法律保留原則之問題，故原告指有違司法院釋字第524號解釋，應屬誤解。另原告指原告診所就相同疾患牙冠周圍炎（pericoronitis）之患者，申報91001C「牙周緊急處理」亦有大量給付案例，被告此種裁量反覆，有違行政程序法第6條規定云云（見本院卷第94頁筆錄），惟依「全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法」第3條第1項規定「本辦法所稱醫療服務審查包括醫療服務申報及支付、程序審查及專業審查、事前審查、實地審查及檔案分析。」，第18條第1項規定「專業審查由審查委員及審查醫師、藥師等醫事人員依相關法令規定辦理，並基於醫學原理、病情需要、治療緩急、醫療能力及服務行為進行之。」（見本院卷第
73、74頁），已如前述，本件係行「專業審查」，由審查醫師逐一依據個案病情為全案審查（見本院卷第95頁筆錄）、（部分為電腦審查，見本院卷第96頁），故與其他檢查情形，或有不同，但既均係依雙方契約行為所為，實難指有違行政程序法第6條規定平等原則之可言。
㈢綜上所述，本件原告97年1月向被告申請門診醫療費用，被
告核刪如附表所示部分，核無不合，原告於經全民健康保險爭議審議委員會於98年2月4日以健爭審字第0980006567號全民健康保險爭議審議委員會審定駁回後，訴請被告給付，核無理由，應予駁回。又本件為簡易案件，應適用簡易程序，爰不經言詞辯論，逕為判決，併此敘明。
五、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第233條第1項、第236條、第195條第1項後段、第98條第1項前段，判決如主文。
中華民國98年7月9日
臺中高等行政法院第三庭
法官王茂修以上正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於判決送達後20日內，以本訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者，始得向本院提出上訴狀並表明上訴理由，經最高行政法院許可，否則不得上訴；如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（均應依對造人數提出繕本）。
中華民國98年7月14日
書記官廖倩慧