臺灣臺中地方法院沙鹿簡易庭小額民事判決
102年度沙小字第52號
原 告 許麗雪
訴訟代理人 董玉鳳
被 告 中國人壽保險股份有限公司
法定代理人 王銘陽
訴訟代理人 唐宗弘
李墩鴻
藍鼎 澔
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國102年4月12日言
詞辯論終結，判決如下：
主文
原告之訴駁回。
訴訟費用新臺幣壹仟元由原告負擔。
事實及理由
壹、程序事項：
按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但減縮應
受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項
第3款定有明文。查本件原告就本件利息部份，原請求自民
國100年12月12日起至清償日止按週年利率10%計算之利息，
惟於本院言詞辯論時當庭減縮為自起訴狀繕本送達翌日起至
清償日止按週年利率10%計算之利息，核屬減縮應受判決事
項之聲明，與前開規定相符，應予准許。
貳、實體事項：
一、原告主張：
訴外人 古宗賢 於89年10月31日以原告為被保險人向訴外人保
誠人壽保險股份有限公司投保「康寧終身醫療保險」（編碼
為00000000號，下稱系爭主約保單），並附加「新住院醫療
限額給付保險附約」（下稱系爭醫療附約保單）、「住院健
康保險附約-甲型/乙型」（下分別稱系爭住院附約甲型保單
、系爭附約乙型保單）。原告在投保後，於民國100年12月5
日因罹患「左側胸部皮下良性腫瘤之症狀」，前往大里仁愛
醫院就醫，採門診方式進行手術治療（下稱系爭手術治療）
。又因原告前已有2次接受門診開刀之情形，而該2次被告均
分別依系爭附約甲型保單理賠2,000元、系爭附約乙型保單
理賠6,000元、系爭主約保單理賠3,000元及實支實付部分理
賠440元，合計共理賠11,440元。然於原告因系爭手術治療
向被告請求理賠時，被告雖依系爭主約保單、系爭附約甲型
保單、實支實付部分如數理賠合計6,440元，但就系爭附約
乙型保單部分則僅理賠1,000元，爰依系爭附約乙型保單及
理賠慣例，請求被告給付5,000元等語。並聲明：被告應給
付5,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按週年
利率10%計算之利息。
二、被告則以：
原告於100年12月5日在大里仁愛醫院接受系爭手術治療，被
告業已理賠6,440元；然因系爭手術治療係於門診進行、並
未住院，故並不符合系爭甲、乙型附約保單第7條約定須「
經醫師診斷必須住院」之「治療或手術」之理賠要件，故原
告請求被告給付無理由。
三、得心證之理由：
㈠、經查，訴外人古宗賢於89年10月31日以原告為被保險人向訴
外人保誠人壽保險股份有限公司投保系爭主約保單、系爭醫
療附約保單、系爭附約甲型、乙型保單；而原告於100年12
月5日，因罹患「左側胸部皮下良性腫瘤之症狀」，前往大
里仁愛醫院就醫接受系爭手術治療，並依上開保險契約請求
被告理賠；而被告已依系爭主約保單、系爭附約甲型保單、
實支實付部分如數理賠合計6,440元，就系爭附約乙型保單
部分則僅理賠1,000元等情，有卷附之診斷證明書（乙種
）、102年1月3日仁愛醫療財團法人大里仁愛醫院仁醫事字
第00000000號函所附之病歷資料、保誠人壽保險股份有限公
司人壽保險與附加契約要保書暨中國人壽住院健康保險附約
保單條款系爭主約保單、系爭醫療附約保單及系爭附約甲型
、乙型保單在卷可稽，且為兩造所不爭執，自堪信為真實，
爰採為判決之基礎。
㈡、原告主張依系爭保險乙型附約及理賠慣例，被告尚應給付原
告5,000元等情，則為被告所否認，故本件爭點厥為：原告
請求被告依系爭保險乙型附約及理賠慣例，給付5,000元，
是否有據？敘之如下：
⒈依系爭附約乙型保單第7條「保險範圍與保險金給付」所示
之保險範圍為：「被保險人於本附約有效期間內因第二條約
定之疾病或傷害，或其引起之併發症，經醫師診斷必須住院
之治療或手術時，本公司給付下列各項保險金。一、住院保
險金：本公司按保險單所載住院保險金日額乘以被保險人實
際住院日數給付住院保險金，但每一保單年度總計最高以三
百六十五日為限」；而依系爭附約乙型保單第2條所示之名
詞定義：「十、住院：係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷
害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診
療者。」等內容，足徵依前揭系爭附約乙型保單所示之保險
範圍、住院一詞之定義，系爭附約乙型保單所約定保險事故
是否發生之認定上，必須被保險人因疾病或傷害應醫師診斷
必須住院外，尚須客觀上有正式辦理住院手續而入住醫院之
事實；此外計算保險理賠金之基準，亦係以「實際住院日數
」為基準，益徵被保險人必須實際住院始為系爭附約乙型保
單之保險理賠範圍。經查，原告於100年12月5日接受門診手
術並無住院之事實，為兩造所不爭執，亦有卷附之診斷證明
書（乙種）可佐，則原告既未實際住院，其所接受之系爭治
療當不為系爭附約乙型保單之保險範圍，故原告請求被告須
依系爭附約乙型保單理賠5,000元部分，當屬無據。
⒉至原告另主張：保險契約應採有利於被保險人之解釋，且原
告之前接受門診手術，被告均有依系爭附約乙型保單理賠，
故依慣例被告亦應理賠等情。惟按保險契約之解釋，應探求
契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，
以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第17條第2項定
有明文。又解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能
拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須
別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解，最高法院17
年上字第1118號判例要旨參照。故於解釋兩造間訂立系爭附
約乙型保單之真意時，若契約文字已屬明確，自不得反於契
約文字為認定；且所謂保險契約之解釋應為有利於被保險人
，應係於契約條文有疑義不明時，基於保護被保險人之原則
，始得以有利被保險人之方向解釋契約條文，反之，若保險
契約之內容已明確規範保險人與被保險人之權利義務，則不
應反於契約而為解釋。經查，系爭附約乙型保單既已明定保
險理賠範圍為被保險人因疾病或傷害經醫師診斷必須住院，
且客觀上須有正式辦理住院手續而入住醫院，業如前述，則
被保險人是否符合保險理賠範圍，應悉依前揭要件為判斷。
再者，保險制度最大之功能在於將個人於生活中可能遭遇各
種人身危險、財產危險，甚至對他人應負損害賠償責任之危
險所產生之損失，分攤消化於危險共同團體，是任何一保險
均以危險同團體之存在為先決條件，此團體則由各個因某種
危險事故發生而遭受損失之人所組成，故基於保險是一危險
共同團體之概念，面對保險契約所生之權利糾葛時，應立於
整個危險共同團體之利益觀點，而不能僅從契約當事人之角
度思考，若過於寬認保險事故之發生，使保險金之給付失去
危險共同團體保障之意旨，將使保險制度產生變質，而違反
保險制度分攤危險共同體所遭受損失之本旨。故系爭治療既
僅係接受門診手術，原告並未有實際住院之事實，自不為系
爭附約乙型保單所明定之理賠範圍；又原告所述之理賠慣例
，僅為被告依單次個案決定之理賠金額，原告並無舉證證明
被告有另與原告合意通盤放寬系爭附約乙型保單之保險理賠
範圍，則基於前述保險契約所生之權利糾葛時，應立於整個
危險共同團體之利益觀點，而不能僅從契約當事人之角度思
考之原則，原告自無從依慣例請求被告賠付5,000元。又原
告另主張被告有教銷售人員告知若沒有住院，依系爭附約乙
型保單約定亦會理賠等語，則為被告所否認，而原告亦自承
無法舉證以實其說，自難以採信。
⒊又原告另以：原告選擇減少醫療資源而不接受住院，依保險
法第30條、第33條規定，保險公司仍應理賠等語。惟保險法
第30條係規定：「保險人對於因履行道德上之義務所致之損
害，應負賠償責任」等內容；保險法第33條則規定：「保險
人對於要保人或被保險人，為避免或減輕損害之必要行為所
生之費用，負償還之責其償還數額與賠償金額，合計雖超過
保險金額，仍應償還」等內容，故揆諸前揭法條規定，保險
法第30條、第33條係規定保險人對於「因被保險人履行道德
上之義務所致之損害」之賠償責任；及「為避免或減輕損害
之必要行為所生之費用」之償還責任。故縱認原告係自行選
擇不接受住院治療，亦難認為「不接受住院治療」係原告「
履行道德上之義務」或「被保險人為避免或減輕損害之必要
行為」；且原告請求被告理賠之5,000元保險金，亦非前揭
法文所謂「對於因履行道德上之義務所致之損害」或「被保
險人為避免或減輕損害之必要行為所生之費用」，故原告此
部分之主張，亦屬無據。
四、綜上所述，原告於100年12月5日接受系爭手術治療係為門診
手術並無住院之事實，則其所接受之系爭手術治療自不屬系
爭附約乙型保單之保險範圍；從而，原告主張依系爭附約乙
型保單及理賠慣例之法律關係，請求被告給付5,000元及自
起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按週年利率10%計算之利
息，為無理由，應予駁回。
五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法及所提出之各
項證據資料，核與判決結果不生影響，爰不逐一論述，附此
敘明。
六、本件訴訟費用額確定為1,000元（即原告繳納之裁判費），
依民事訴訟法第436條之19及第78條，由被告負擔之。
中華民國102年4月30日
臺灣臺中地方法院沙鹿簡易庭
法官陳翌欣
以上為正本，係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後廿日內，以判決違背法令為理由，向
本院提出上訴狀並表明上訴理由（上訴理由應表明一、原判決所
違背之法令及其具體內容；二、依訴訟資料可認為原判決有違背
法令之具體事實），如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於
判決送達後廿日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中華民國102年4月30日
書記官