臺灣臺北地方法院92年度保險字第112號民事判決

裁判字號：臺灣臺北地方法院92年保險字第112號民事判決

裁判日期：民國92年09月24日

裁判案由：給付保險金

臺灣臺北地方法院民事判決九十二年度保險字第一一二號
原告乙○○○法定代理人丙○○訴訟代理人己○○律師被告第一產物保險股份有限公司法定代理人甲○○訴訟代理人 謝碧鳳 律師右當事人間請求給付保險金事件，本院於中華民國九十二年九月十日言詞辯論終結，判決如左：
主文被告應給付原告新台幣叁佰萬元，及自民國九十二年六月四日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
本判決於原告以新台幣壹佰萬元為被告供擔保後，得假執行。但被告如以新台幣叁佰萬元為原告預供擔保，得免為假執行。
事實
甲、原告方面：
一、聲明：除供擔保金額外，如主文所示。
二、陳述：
（一）緣原告之子丙○○任職於中央健康保險局（下稱中央健保局）高屏分局，擔任專員職務，而健保局職工福利委員會，為保障員工之權益，向被告投保僱主意外責任保險附加員工團體傷害保險，其中附加被保險人包括員工及其眷屬。原告因於民國九十一年六月二日發現進行血液透析目的之廔管阻塞，由原告之子丙○○載至高雄醫學大學附設中和紀念醫院（下稱高醫醫院）急診，斯時原告神智仍係清醒，經急診室醫師初步了解僅係廔管阻塞，須進行廔管手術後，並經醫護人員先行施打術前抗生素cefamezin後，卻出現藥物過敏意外，發生不可逆之意外，因而產生過敏性休克，使得腦細胞缺氧導致原告之腦部造成缺氧性腦病變之無以回復之永久性損害。事後，除經聲請法院宣告為禁治產人外，嗣並經鑑定，而領有高雄市政府發給之多重障殘廢手冊，客觀上已符合被告所出具殘廢程度與保險金給付比率表之第一級殘廢程度，亦即第一級中所明列第六項及第七項，被告自須依約給付百分百比例之保險金。詎料，經向被告請求後遭被告拒絕給付，爰起訴請求被告給付保險金新台幣（下同）叁佰萬元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分十計算之利息。
（二）對被告抗辯之陳述：本件應屬意外事故，故被告自應給付保險金。
１原告固係尿毒症患者，然經由洗腎之治療，狀況控制得宜；而原告急診前，依
文雄醫院血液透析（即洗腎）紀錄表所載，原告於九十一年六月一日方成功進行四小時之血液透析完畢，益能證明原告之尿毒症，仍獲得良好控制。而原告於九十一年六月二日確只因廔管阻塞，前往高醫醫院急診，全無因尿毒症本身疾病所引致之發病現象，更無事證證明原告之休克係因尿毒症所引致，被告抗辯尿毒症亦會造成休克，原告係因尿毒症所導致者等云云，並非事實，應予否認。
２原告確因高醫醫院為其施打Cefamezin後，旋即出現休克現象，然原告並無心
臟病史，九十一年六月二日急診時，更非因心臟方面疾病前往就診，經鍾醫師初步檢查，僅為施行人工血管栓塞的治療，實無理由懷疑係林醫師所推論之心肌梗塞等原因所造成之休克，而原告既於九十一年六月一日方進行血液透析，益無理由懷疑係因尿毒症所造成之休克。而考量廔管手術尚未進行等因素觀察，唯一有關者，應係原告被注射Cefamezin之事實，原告於九十一年四月間亦曾發生藥物過敏性休克之紀錄，益證原告確係因藥物所造致之過敏性休克，因而發生原告成為一級殘廢程度之傷害。
３高醫醫院一直未即確定原告係因何藥物所引起之過敏，郭醫師所謂曾跟原告及
其家人說明過敏紀錄，應係事後卸責之詞，依原告法定代理人丙○○之記憶，郭醫師確無告知原告有何藥物過敏及施用何藥物釀致過敏者，而丙○○雖於中央健保局上班，卻非具有藥物專長知識者，所學係機械，自不能強令丙○○對因何藥物會釀致過敏有任何注意責任；而原告更已達六十六歲高齡，更無證據證明原告對本身因何藥物導致過敏，有何事前知情之處。故被告抗辯原告等應具一般預防藥物過敏知識，明知原告對於某一成份之抗生素過敏，竟疏於注意提醒醫師，認非事發突然而無法防範之不可預料或不可抗力之事故等云云，顯違反客觀事實及常情，殊無足採。況郭醫師亦僅係事發後方能推論係藥物過敏，而鍾醫師於急診處理時，病歷更早已送到，若連專業醫師仍無法確知係何藥物會造致過敏，仍施用其中一項藥物，更無法強求未具專業知識之原告或家人，明確告知醫師係何藥物會過敏。
４或謂高醫醫院在治療原告之過程中，不無醫療過失之嫌，惟依事後高醫醫院之
解釋，係因原告第一次疑似藥物過敏，所施用者有兩種藥物，並無法確知係何藥物導致者，而再予施用Cefamezin，並因原告於九十一年四月間第一次疑似藥物過敏前，已曾多次施用結構相同之藥物，無不良反應，方於同年六月二日再予施打預防性抗生素Cefamezin，而此藥物更係通常使用之藥物，之會發生藥物過敏休克，實為事發突然者，並非醫師於施打前所能預料者。然就原告本身言，不論純係事發突然之藥物意外傷害，抑或伴有醫療過失之藥物過敏，均非原告本身疾病所引致之休克現象，而係外來藥物所引起之過敏休克，自屬非由疾病引起之外來突發事故，而在被告承保範圍內，原告依約請求給付保險金，洵為適當。
５原告因藥物過敏而致休克，應係不爭之事實，固然休克之原因，在醫學上有多
種可能，然本件並無確切證據指明係因何疾病導致休克。被告固從醫理上主張尿毒症亦會導致急性休克，惟於高醫病歷上所記載，已定義原告係過敏性休克，而尿毒症更不會導致過敏休克，各醫師證人，亦均未否認係因藥物造致休克之可能性，故應採有利於被保險人之解釋論斷，即認本件係因藥物造成之過敏休克，縱因醫療人員具有疏失，對原告言，仍係外來之突發事故；而非由疾病所造成者。
６綜上所述，由原告之病歷上記載，其固有糖尿病、尿毒症之疾病，惟原告之尿
毒症已常規接受洗腎治療，其主治醫師戊○○並證稱呈穩定狀態，尤其於系爭保險事故發生日，原告係於前一日方成功進行洗腎療程，實無證據證明原告之尿毒症有何未獲得控制，而有併發症之可能，況依急診醫師診斷後，僅為進行人工血管栓塞手術，並無原告於斯時有其他症狀之現象，原告更係於人工血管栓塞手術前，僅在注射預防性抗生素後，即發生休克現象，進而衍至原告之一級殘廢狀態，既無法證明原告係因何疾病導致休克，而最有可能者，係藥物所造致之過敏休克，容或存有醫理上之爭議，惟此疑義之利益應歸諸於被保險人之解釋原則，自應認原告確係因藥物過敏導致之意外成殘事故，符合兩造保險契約第五條殘廢保險金給付請求，同時因被告未於接受申請理賠通知後十五日內給付，依兩造第十二條第三項約定，及保險法第三十四條規定，自應依年利一分計算遲延利息。
三、證據：
（一）提出保險證、診斷證明書、臺灣高雄地方法院民事裁定、保險金申請書、殘障程度與保險金給付比率表、高雄市政府社會局身心障礙手冊及高雄醫學院急診病歷表（以上皆影本）等件為證。
（二）聲請向高醫醫院調閱原告之病歷資料。
（三）聲請訊問證人丁○○、庚○○、戊○○。
乙、被告方面：
一、聲明：駁回原告之訴。如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
二、陳述：
（一）原告主張符合系爭附加員工團體傷害保險第二條情形而殘廢，應負舉證責任：１依系爭附加員工團體傷害保險第二條約定，並非原告有殘廢之事實，被告即應
給付保險金，而是以原告因遭遇非由疾病引起之外來突發事故造成身體之殘廢，被告依約始負給付保險金之責任，單純被保險人之殘廢，或由疾病引起之外來突發事故所致之殘廢，即尚不足以構成被告給付保險金之條件，則原告主張符合上開被告應給付保險金條件之原因而殘廢，自應負舉證責任。
２被告否認原告純因藥物意外傷害導致殘廢，原告所提診斷證明書不足以證明有
藥物意外傷害之事實存在。因該診斷證明書病名記載原告患有末期腎臟病、過敏性休克、缺氧性腦病變、糖尿病，醫師囑言記載：該病人因上述「疾病」於九十一年六月二日住院接受治療，現仍住院治療中，是以原告既因上述「疾病」導致殘廢，不符理賠規定。
３台灣高雄地方法院九十一年禁字第一五八號民事裁定理由二記載採用高醫醫院
鑑定人戊○○之意見，認無藥物意外傷害事實存在。丁○○醫師亦無法證明有藥物意外傷害事實存在，則原告主張符合上開被告應給付保險金條件之原因而殘廢，自應負舉證責任。
（二）本件原告非遭受外來突發事故而受傷害：１原告乙○○○長期罹患尿毒症，影響全身器官，包括心臟血管系統方面、神經
系統方面、胃腸系統方面及造血系統方面等等。長期尿毒症患者，因經過多次動靜脈廔管及人工血管之手術，常造成已無可用之血管通路而引起生命危險，原告是否因自身疾病而導致急性休克昏迷缺氧造成腦細胞病變，或因藥物意外傷害導致殘廢，原告應負舉證責任。
２倘本件原告係因藥物意外事故造成傷害，惟查原告於九十一年八月二十八日向
被告申請保險金給付時，坦承出院前戊○○醫師與住院醫師都有向其本人、家人說明藥物過敏等情，與證人 鍾嘉勵 醫師證述施打抗生素之前沒有詢問原告藥物過敏病史，原告及其家屬沒有告知原告有施打抗生素過敏病史等語相同。因原告自承「依例」當日前去高雄醫學大學急診，表示原告及其法定代理人，時常前往醫院接受動靜脈廔管及人工血管之手術，對於醫療過程應十分清楚，又原告之法定代理人丙○○為中央健保局專員，應具有一般預防藥物過敏常識，在在證明，原告及其法定代理人明知原告對於某一成份之抗生素過敏，應避免施打該抗生素，乃預防過敏性休克發生之根本方法，竟疏於注意提醒醫師，又開出此一成份相同之過敏抗生素施打，造成過敏性休克，導致缺氧性腦病變，絕非事發突然而無法防範之不可預料或不可抗力之事故所致人身之傷害。
（三）被告係認為原告非因意外傷害造成殘廢而拒絕理賠，絕非因可歸責於自己之事由致未在規定期限內為給付，原告請求給付遲延利息年利一分，於法不合。
三、證據：提出原告法定代理人陳述書及附加員工團體傷害保險批單及保單條款（以上皆影本）等件為證。
理由
一、原告起訴主張：本件因原告之子丙○○於其所任職之中央健保局高屏分局職工福利委員會，向被告投保僱主意外責任保險附加員工團體傷害保險，其中附加被保險人包括員工及其眷屬即包括本件原告。原告因於九十一年六月二日發現進行血液透析目的之廔管阻塞，至高醫醫院急診，斯時原告神智仍係清醒，經急診室醫師初步了解僅係廔管阻塞，須進行廔管手術後，並經醫護人員先行施打術前抗生素famezin後，卻出現藥物過敏意外，發生不可逆之意外，因而產生過敏性休克，使得腦細胞缺氧導致原告之腦部造成缺氧性腦病變之無以回復之永久性損害。
事後，除經聲請法院宣告為禁治產人外，嗣並經鑑定，而領有高雄市政府發給之多重障殘廢手冊，客觀上已符合被告所出具殘廢程度與保險金給付比率表之第一級殘廢程度，亦即第一級中所明列第六項及第七項，被告自須依約給付百分百比例之保險金。詎料，經向被告請求後遭被告拒絕給付，爰起訴請求被告給付保險金叁佰萬元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分十計算之利息。
二、被告則以：依系爭附加員工團體傷害保險第二條約定，是以原告因遭遇非由疾病引起之外來突發事故造成身體之殘廢，被告依約始負給付保險金之責任，單純被保險人之殘廢，或由疾病引起之外來突發事故所致之殘廢，即尚不足以構成被告給付保險金之條件，則原告主張符合上開被告應給付保險金條件之原因而殘廢，自應負舉證責任，本件原告並未舉證其係因非由疾病引起之外來突發事故造成身體之殘廢。且本件原告及其法定代理人明知原告對於某一成份之抗生素過敏，應避免施打該抗生素，乃預防過敏性休克發生之根本方法，竟疏於注意提醒醫師，又開出此一成份相同之過敏抗生素施打，造成過敏性休克，導致缺氧性腦病變，絕非事發突然而無法防範之不可預料或不可抗力之事故所致人身之傷害，故被告並無理賠義務。又本件被告係認為原告非因意外傷害造成殘廢而拒絕理賠，絕非因可歸責於自己之事由致未在規定期限內為給付，原告請求給付遲延利息年利一分，於法不合等語置辯。
三、本件兩造不爭執事項：
（一）原告之子丙○○因任職於中央健保局高屏分局，中央健保局職工福利委員會向被告投保僱主意外責任保險附加員工團體傷害保險，其中附加被保險人包括員工及其眷屬。本件原告亦為被保險人，又前開保險契約第二條約定「被保險人於保險期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，依照本附加險的約定，給付保險金。所謂意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。」
（二）原告於九十一年六月二日因病至高雄醫學大學附設中和紀念醫院治療，經九十一年八月十九日上記載診斷病名為：１末期腎臟疾病、２過敏性休克、３缺氧性腦病變及４糖尿病。
（三）原告嗣經其子、女向臺灣高雄地方法院聲請宣告禁治產，並經該院九十一年禁字第一五八號民事裁定宣告原告為禁治產人，並指定原告之子為法定代理人。
四、依據本件系爭附加員工團體傷害保險第二條約定「被保險人於保險期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，依照本附加險的約定，給付保金。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。」（見本院卷第四十七頁）。本件被告並不爭執系爭保險契約之真正，及原告係因腦細胞缺氧導致腦部造成缺氧性腦病變之無以回復之永久性損害，客觀上已符合被告所出具殘廢程度與保險金給付比率表之第一級殘廢程度。但被告既以前詞置辯，故本件之主要爭點即在原告是否為遭受外來突發事故而受前開之傷害，而得向被告請領前開保險金。經查：
（一）按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字，如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第五十四條第二項定有明文。又本件兩造保險契約第二條關於意外事故之定義係與一般保險公司所制訂之保險契約定義相同係為「非由疾病引起之外來突發事故」，就此部分之解釋應著重於只須非被保險人本身內在自發疾病，非自己或他人惡意加工之行為或任何不可預測之情況發生之因素均屬之，亦即包含藥物、醫療人員之疏失之外來因素介入所導致者在內。
（二）本件原告固患有末期之腎臟疾病，即係尿毒症患者，而尿毒症患者如沒有洗腎會出現意識模糊、心臟衰竭、肺積水等症狀甚至會造成多器官功能異常或敗壞，但如經每週三次、每次四小時之常規洗腎則可維持穩定狀態之情形。業經證人即負責治療原告之高醫醫院內科主治醫師戊○○到庭證稱屬實（見本院九十二年八月十八日言詞辯論筆錄，本院卷第七十九頁至第八十一頁）。故應認為即便為尿毒症病患，如經洗腎之治療，狀況控制得宜，仍可維持生活機能正常穩定之狀態，又原告於至高醫醫院住院治療前一天（即九十一年六月一日）方成功進行四小時之血液透析完畢，此有證人戊○○醫師所提出依文雄醫院血液透析（即洗腎）紀錄表在卷可稽（見本院卷第九十三頁），足見原告之尿毒症，經常規性之洗腎治療而獲得良好控制。
（三）又依據證人即在高醫醫院擔任外科第四年住院醫師，於事故當日負責於急診室治療原告之鍾嘉勵醫師到庭具結證稱「原告在六月二日早上八點多來急診，當初生命徵象穩定，主訴前晚洗腎用的人工血管不通，要做人工血管栓塞的治療。我們馬上就聯絡我們醫院的心臟血管外科醫師，就安排手術治療，在等待過程中，有幫原告注射壹支預防性抗生素，但原告不久之後發生休克現象，當時緊急將原告推到急救室，幫他做插管治療，插管治療時我也在場，當初覺得原告情況危及，有通知樓上安排住加護病房。」。（見本院九十二年八月十八日言詞辯論筆錄，本院卷第八十八頁）。足見，原告於九十一年六月二日確只因廔管阻塞，前往高醫醫院急診，並非因尿毒症本身疾病所引致之發病現象。
（四）又依據證人即負責高醫醫院急診部分擔任主治醫師之丁○○雖到庭證稱「我們都是先急救，不會先想到是何原因造成休克、昏迷，...原告為洗腎病人，造成休克的原因有很多例如可能是心肌梗塞、腦中風、心律不整等，藥物注射也是可能的原因之一。」。（見本院九十二年八月十八日言詞辯論筆錄，本院卷第八十五頁、第八十六頁）。丁○○醫師雖以其專業知識向本院說明會造成休克的原因很多等，但其既不排除藥物注射亦為造成休克之原因之一。又本件原告在高醫醫院當日之就診過程，係在施打Cefamezin後，旋即出現休克現象，又原告並無心臟病史，九十一年六月二日急診時，更非因心臟方面疾病前往就診，經鍾嘉勵醫師初步檢查，僅為施行人工血管栓塞的治療，實無理由懷疑係丁○○醫師所推論之心肌梗塞等原因所造成之休克，而原告既於九十一年六月一日方進行血液透析，亦非懷疑係因尿毒症所造成之休克。而考量廔管手術尚未進行等因素觀察，唯一有關者，應係原告被注射Cefamezin之事實。且輔之原告於九十一年四月間亦曾發生藥物過敏性休克之紀錄，足證，本件原告確係因藥物所造致之過敏性休克，因而發生原告成為一級殘廢程度之傷害。
（五）又依據高醫醫院所提出原告之病歷資料首頁雖有記載原告之藥物過敏資料，無論是否果如證人戊○○醫師所稱，其曾向原告及其家人說明過敏紀錄，但前開病歷資料所記載之過敏藥物下亦有加註「疑會」兩字，且所使用者亦為專業之醫藥用品名稱，實難苛求原告及其家屬能確知原告本身會因施用何藥物而過敏。另依據證人 鍾嘉勉 醫師證稱：施打抗生素之前，病歷已到了，其施打抗生素之前並無詢問原告藥物過敏病史等語。（見本院卷第八十九頁）。查，醫師為病患診治過程中，本應就病歷上關於藥物過敏之記載部分予以注意，甚至於問診過程中對於病人主訴之症狀、病史之陳述均應有明確之掌握，而非苛求病患或其家屬熟知之前病歷記載事項，或認定病患或其家屬有主動告知過敏病史之義務，因此即便病患於陳述上有所欠缺，不得認定為病患本身有何注意、疏失之處，而且本件原告之法定代理人丙○○雖於中央健保局上班，卻非具有藥物專長知識者，所學係機械，自不能強令丙○○對因何藥物會釀致過敏有任何注意責任；而原告更已達六十六歲高齡，更無證據證明原告對本身因何藥物導致過敏，有何事前知情之處。故被告抗辯原告等應具一般預防藥物過敏知識，明知原告對於某一成份之抗生素過敏，竟疏於注意提醒醫師，認非事發突然而無法防範之不可預料或不可抗力之事故等云云，殊無足採。
（六）末按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後十五日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分。保險法第三十四條定有明文。又依據兩造簽訂之保險契約第十二條第三項亦規定「本公司（即被告）應於收齊前項文件後十五日內給付之。逾期本公司應按年利一分加計利息給付。但逾期事由可歸責於要保人或受益人者，本公司得不負擔利息。」。（見本院卷第五十頁）。查，參考保險法第三十四條之立法修正理由為「一、為避免保險人惡意遲延給付，損及要保人或被保險人權益，爰將第一項酌予修正，俾使保險人儘速履行理賠之義務。二、第二項增設保險人因可歸責於自己之事由致給付遲延者，應給付遲延利息，係為保護被保險人利益並避免保險人藉故推諉或遲延，課保險人以積極之責任，爰將遲延利息提高為年利一分。」。被告係以認為原告非因意外傷害造成殘廢而拒絕理賠，且其自始並未陳稱本件原告有未交齊相關證明文件之情事。倘保險公司每每以並非為保險事故而拒絕理賠，將使受益人必須另行提起訴訟方得取得保險金，且如認定保險人如認定非保險事故而拒絕理賠，係屬不可歸責於己之事由，無庸給付年利一分之遲延利息時，恐與保險法第三十四條第二項修正意旨有違。故本件被告並未具體證明原告有可歸責要保人或受益人之情形而使其逾期支付保險金，原告請求給付遲延利息年利一分，於法尚無不合。
（七）綜上，原告係於高醫醫院在治療原告之過程中，施用醫學界通常使用之預防性抗生素Cefamezin此藥物，致原告產生過敏休克，實為事發突然者，非原告本身疾病所引致之休克現象，自屬非由疾病引起之外來突發事故，而在被告承保範圍內，原告依約請求給付保險金及利息，洵為適當。
五、綜上所述，原告確係因藥物過敏導致之意外成殘事故，符合兩造保險契約第五條殘廢保險金給付請求，同時因被告未於接受申請理賠通知後十五日內給付，從而，原告依據兩造第十二條第三項約定，及保險法第三十四條規定，請求被告給付保險金叁佰萬元及自起訴狀繕本翌日（即九十二年六月四日）起至清償日止按年息百分之十計算之遲延利息，為有理由，應予准許。
六、兩造陳明願供擔保請為宣告假執行或免為假執行，經核均與規定相符，爰分別酌定相當之擔保金額予以宣告。
七、因本案事證已臻明確，兩造其餘主張陳述及所提之證據，均毋庸再予審酌，附此敘明。
據上論結：本件原告之訴為有理由，依民事訴訟法第七十八條、第三百九十條第二項、第三百九十二條第二項，判決如主文。
中華民國九十二年九月二十四日
民事第四庭法官黃柄縉右為正本係照原本作成如對本判決上訴，須於判決送達後廿日內向本院提出上訴狀中華民國九十二年九月二十五日
法院書記官楊湘雯