臺灣臺中地方法院民事判決 104年度沙簡字第511號
原 告 童振文
被 告 國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 熊明河
訴訟代理人 吳彥明
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國105年3月22日言
詞辯論終結，判決如下：
主文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、原告主張：原告前於民國92年9月以自己為要保人及被保險
人，向被告投保鍾情終身壽險新臺幣（下同）100,000元附
加全心住院日額健康保險（日額2,000元）附約及金平安傷
害保險附約（下稱系爭傷害保險附約），而系爭傷害保險附
約再附加醫療限額保險金條款甲：住院日額1,000元及醫療
限額保險金條款丙：每次傷害醫療保險金限額30,000元（保
單號碼為0000000000，下稱系爭保險契約）。原告嗣於104
年4月間因摔跌致後頸部挫傷，並於104年5月4日至童綜合醫
療社團法人童綜合醫院（下稱童綜合醫院）住院進行手術後
，於同年月17日出院。原告依系爭保險契約，就前揭意外傷
害保險事故向被告申請下列理賠即：原告因前揭意外傷害保
險事故實支實付之3,000元、前揭住院14日（每日日額5,000
元，合計70,000元）、加護病房2日（即104年5月6日、同年
月7日，每日日額4,000元，合計8,000元）及出院回診療養
金（計6次，每次1,000元，合計6,000元），被告應給付原
告前揭保險金合計114,000元，竟遭被告拒絕。為此，原告
爰依系爭保險契約之法律關係，請求被告給付原告保險金11
4,000元及其法定遲延利息。並聲明：被告應給付原告114,0
00元，及自起訴狀繕本送達被告翌日起至清償日止，按年息
百分之五計算之利息。
貳、被告抗辯：
一、原告於104年5月4日起至同年月17日因「第三、四、五、六
節頸椎椎間盤突出合併脊髓神經壓迫」之病症在童綜合醫院
住院14日，原告已依系爭保險契約中之全心住院日額健康保
險附約，給付原告保險金170,000元【即包括住院日額醫療
保險金28,000元（2,000元×14日＝28,000元）、出院療養
保險金（1,000元×14日＝14,000元）、加護病房保險金8,
000元（4,000元×2日＝8,000元）、手術醫療保險金（2,
000元×40日＝80,000元）、手術療養保險金（1,000元×40
日＝40,000元），合計170,000元】，惟原告並非因意外傷
害事故導致前揭病症而住院，此綜參童綜合醫院104年6月9
日診斷書、門診醫囑單、出院病歷摘要及住院護理紀錄單即
明，核與系爭傷害保險附約之約定不符，本件原告請求，為
屬無據。原告就此有利於己之事實，自應負舉證責任。
二、退步言，縱認原告之前開病症係因意外傷害事故所致，然被
告尚未給付原告之意外事故醫療保險金亦僅為44,000元，說
明如次：
㈠系爭傷害保險附約之日額僅為1,000元，本件原告可請求之
保險金乃為附加醫療保險金條款（甲）給付住院日額保險金
14,000元(1,000元×14日＝14,000元）及依附加醫療保險金
條款（丙）給付每次傷害醫療保險金30,000元，二者合計44
,000元。
㈡原告雖主張每日住院費用為5,000元、每日加護病房費用為
4,000元、出院療養回診金為每次1,000元，然此係指原告如
因意外傷害事故住院時，依全心住院日額健康保險附約及系
爭傷害保險附約二者理賠之保險金加總，此觀系爭傷害保險
附約並未約定每日加護病房保險金，亦無住院超過31日二倍
給付住院日額保險金，而僅約定住院醫療日額保險金l,000
元即明，原告此部分之主張，顯有誤會。
三、並聲明：㈠駁回原告之訴；㈡如受不利益判決，願供擔保請
准宣告免為假執行。
參、法院之判斷：
一、兩造有簽立系爭保險契約，由原告於92年9月以自己為要保
人及被保險人，向被告投保鍾情終身壽險100,000元附加全
心住院日額健康保險附約及系爭傷害保險附約，嗣原告於10
4年5月4日起至同年月17日因有「第三、四、五、六節頸椎
椎間盤突出合併脊髓神經壓迫」之情事，而在童綜合醫院手
術並住院14日等情，有人身保險要保書、全心住院日額健康
保險附約、系爭傷害保險附約及童綜合醫院104年9月15日診
斷書附卷可按（見被證一、二及原證一），且為兩造所不爭
執，應堪信為真實。
二、按意外傷害保險乃相對於健康保險，健康保險係承保疾病所
致之損失；意外傷害保險則在承保意外傷害所致之損失。人
之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外在事
故。內在原因所致之傷害或死亡，係指被保險人因罹犯疾病
、細茵感染、器官老化衰竭等身體內部因素所致之傷害或死
亡；至外來事故，則係指內在原因以外之一切事故而言，而
外在事故中所謂之意外事故，乃指自身以外之事故，且事發
突然無法防範者而言，與一般生活上所稱之意外係指意料之
外含義不同，故意外事故必須具備之要件如下：①非疾病引
起：指非自身所患病症所致；②外在因素所致：因外在環境
變化所致；③外在因素應屬突發、偶然：意即外在環境之變
化係不可預期或出乎預料之外始足當之。又意外傷害保險，
對被保險人或受益人而言，因涉有「證據遙遠」或「舉證困
難」之問題，固得依民事訴訟法第277條但書規定，主張用
「證明度減低」之方式，減輕其舉證責任，並以被保險人或
受益人如證明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常
係外來、偶然而不可預見者，應認其已盡舉證之責。惟意外
傷害保險以被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，
負給付保險金額之責，其保險費之給付多較一般死亡保險為
低，被保險人或受益人苟就權利發生之要件，即被保險人非
由疾病引起之外來突發事故所致傷殘或死亡之事實，未善盡
上揭「證明度減低」之舉證責任者，保險人仍無給付保險金
之義務。本件原告主張其「第三、四、五、六節頸椎椎間盤
突出合併脊髓神經壓迫」，係因104年4月間摔跌後致後頸部
挫傷之意外傷害保險事故所致，惟為被告所否認，並以前詞
置辯。且查，原告提出之前揭卷附104年9月15日診斷書上之
診斷病名欄，固記載原告係外傷性之「第三、四、五、六節
頸椎椎間盤突出合併脊髓神經壓迫」等語。然綜參卷附童綜
合醫院104年6月9日診斷書、門診醫囑單、出院病歷摘要及
住院護理紀錄單（見被證四至六），可知：
㈠童綜合醫院先前於104年6月9日所開立診斷書上之診斷病名
欄，僅單純記載原告係「第三、四、五、六節頸椎椎間盤突
出合併脊髓神經壓迫」，且該診斷書並無任何原告於104年4
月因跌倒致後頸部挫傷之相關記載。而童綜合醫院嗣後於10
4年9月15日診斷書上之診斷病名欄，一方面雖記載增列「外
傷性」等語，然醫囑欄同時亦載明係：「病人（即原告）自
訴於2015年4月跌倒後頸部挫傷」等語。於此情形，原告前
揭「第三、四、五、六節頸椎椎間盤突出合併脊髓神經壓迫
」之病症，是否確係因原告本件陳稱之意外傷害保險事故所
致，顯至有可疑，已難遽為有利原告之認定。
㈡況依前揭卷附童綜合醫院104年5月4日住院護理紀錄單上紀
錄時間104年5月4日15時20分處，載明原告：頸部延伸左肩
麻已經兩年，左膝會抽痛等語（見被證六），再佐以前揭卷
附童綜合醫院104年5月19日出院病歷摘要（見被證五）上原
告之「現在病史」處記載：「notrauma」（中譯即「無外
傷」）等語，益見倘認原告之前揭「第三、四、五、六節頸
椎椎間盤突出合併脊髓神經壓迫」之病症（下稱前揭病症）
，係因外在因素所致，顯屬速斷。則原告之前揭病症，既難
認定係因外在因素所致，更遑論係原告陳稱之意外傷害保險
事故所致，依首揭說明，本院縱認原告因舉證困難而減輕原
告之舉證責任，然原告仍未能證明其前揭病症，係因外在因
素所造成，則原告依系爭保險契約請求被告給付意外傷害保
險事故之保險金114,000元及其法定遲延利息，自屬無據。
三、綜上所述，原告依系爭保險契約之法律關係，請求被告給付
原告114,000元，及自起訴狀繕本送達被告翌日起至清償日
止，按年息百分之五計算之利息，為無理由，應予駁回。
肆、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法，核與判決結
果不生影響，爰不逐一論述，附此敘明。
伍、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第第78條。
中華民國105年4月19日
臺灣臺中地方法院沙鹿簡易庭
法官何世全
上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於判決送達後20日內，向本院提出上訴狀（須
按他造當事人之人數附繕本），及繳納上訴審裁判費。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國105年4月19日
書記官