臺北高等行政法院93年度訴字第3907號判決

裁判字號：臺北高等行政法院93年訴字第3907號判決

裁判日期：民國94年09月28日

裁判案由：勞保

臺北高等行政法院判決
93年度訴字第03907號原告甲○○被告勞工保險局代表人乙○總經理）住同訴訟代理人丁○○
丙○○上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國93年9月24日勞訴字第0930037533號訴願決定（發文日期：93年10月4日），提起行政訴訟。本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實
一、事實概要：原告原以台維餐廳旅館管理顧問有限公司為投保單位，參加勞工保險為被保險人。原告以其因罹患冠心症合併心臟衰竭、高血壓，於民國（下同）92年8月25日（被告收文日期）檢據申請殘廢給付。案經被告審查，認原告心臟功能目前尚在正常範圍內，不符勞工保險條例第53條規定，乃以92年10月30日保給殘字第09260875680號函核定不予給付。原告不服，向勞工保險監理委員會申請爭議審議，被告乃據申請審議時所附相關病歷資料重新審查，認原告殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表規定第52項第12等級，乃以93年2月18日保給殘字第09360040940號函（下稱原處分）核發殘廢給付100日計新臺幣（下同）98,440元（訴願決定誤載為55,000元）。原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議，經該會以93年6月29日93保監審字第1723號審定書審定申請審議駁回後，原告仍不服，提起訴願遭決定駁回後，遂提起行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明：
⒈訴願決定、爭議審定及原處分關於後開第2項聲明部分均撤銷。
⒉應命被告作成再核付原告334,696元之行政處分。
⒊訴訟費用由被告負擔。
㈡被告聲明：如主文所示。
三、兩造之爭點：㈠原告主張之理由：
⒈依三軍總醫院專科醫師所開據之診斷證明，傷病名稱為冠
心症合併心臟衰竭、高血壓，其中在殘廢詳況欄第6項「工作能力」即勾選原告終身只可以從事輕便工作，符合勞工保險殘廢給付標準表障害項目第47項第7等級殘廢申請給付要件；92年12月原告分赴臺大醫院、三軍總醫院，於三軍總醫院進行心臟正子斷層造影（鉈201）與心臟超音波檢查，2所醫院專科醫生均表示原告心臟受損程度接近40%。被告無視診斷證明公文書登載內容，認定原告心臟功能正常，且經原告另外提出心臟檢驗報告後，在未合理說明的情形下，逕以胸腹部臟器機能殘廢當中最低等級即第52項第12等級，核發100日普通傷病殘廢給付結案。
⒉被告所有文書中未見專業醫師輔佐被告對於原告進行實際
殘廢等級認定或判定事宜，被告亦未就原告所提勞工保險殘廢給付標準表第47項第7等級之工作能力實際訪查瞭解或另行指定醫院、醫生進行複診等必要之作為；自申請迄今，被告從未要求原告重新進行殘廢鑑定或體能測試等事宜。依臺北縣身心障礙勞工職業輔導評量中心之職業輔導評量總報告以及重器障（心）之身心殘障手冊，可為原告與三軍總醫院之殘廢診斷書記載有關工作能力（終身只可以從事輕便工作）相符之佐證。
⒊訴願決定機關就前揭明顯缺失未予查覺，對於原告所提訴
願內容、請求事項不理不查，完全無視勞工殘廢處境與權益。原告歷經5次心臟導管手術亦遵照醫囑長期服用抗心臟衰竭藥物，每月除定期檢查外僅從事輕便體力活動以防止病情繼續惡化；本案歷經被告、訴願決定機關層層處理已逾1年，推諉以及沒有效率的作為，對原告顯有違誤失平。
㈡被告主張之理由：
⒈原告以罹患冠心症合併心臟衰竭、高血壓，檢據申請殘廢
給付。案經被告將原告所送殘廢診斷書及所調閱原告病歷資料送請專科醫師審查，其審查意見認原告心臟功能目前尚在正常範圍內，是被告乃核定原告所請殘廢給付應不予給付在案。原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議，並檢附兩份92年12月4日於三軍總醫院所做之心臟檢查報告。被告為求慎重，將原告所送檢查報告併同前次資料再行送請本局專科醫師審查，其審查意見認原告殘廢程度已符合第52項第12等級殘廢。據此，被告乃以原告殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表第52項第12等級，而以原處分核定發給100日殘廢給付，於法並無不合。
⒉原告雖主張三軍總醫院專科醫師所開具之診斷證明書，在
殘廢詳況欄勾選原告終身僅能從事輕便工作，符合勞工保險殘廢給付標準表第47項第7等級殘廢，被告無視該診斷書之記載，認定被告心臟功能正常，經被告另外提出心臟檢查報告後，在沒有合理說明下逕行按第52項第12等級核發100日殘廢給付云云。惟按殘廢症狀程度常涉醫理專業，非被告之承辦人員所能逕行認定，故被告於審核給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之保險資料、殘廢診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情等，故法令明文規定勞工保險局或勞工保險監理委員會為審核保險給付或爭議事項，得調閱有關之文件，並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷等。是在無法確定殘廢等級及給付與否之前，尚須審酌相關病歷檢查報告、訪查報告及特約專科醫師提供之專業意見等，以為審核之依據。查本案殘廢給付之申請，前經被告將所調閱的原告病歷資料送請被告特約專科醫師審查，其審查意見認原告心臟功能目前尚在正常範圍內，是被告乃核定不予給付。嗣原告再行檢據兩份92年12月4日於三軍總醫院所做之心臟檢查報告。
被告再行將原告所送檢查報告併同前次資料送請被告專科醫師審查，其審查意見認原告殘廢程度已符合第52項第12等級殘廢（附原處分卷，醫師審查意見②），而經被告改按該項殘等核給100日殘廢給付。本案原告提起行政訴訟，被告為求慎重將全案資料送請被告特約醫師請詳予說明其前後兩次審查認定殘等之依據，其意見略謂：「兩次審查認定標準視其心臟功能而定，第1次審查在92年10月23日，而92年6月5日到7日的住院病歷顯示血壓正常（130/80mmhg），心跳正常，心臟無雜音，無s3或s4，四肢脈搏正常，並無數據顯示其功能異常，且90年5月19日之心臟超音波檢查顯示左心收縮功能正常，91年10月19日之心臟超音波檢查顯示左心射出數分數為64%，屬正常範圍，故判斷病人接受成功的冠狀動脈整型術後，心臟功能正常。
但第2次送審在93年2月5日，補附92年12月4日之核醫檢查報告，靜止之左心射出分數為38.6%，剌激後為47%（一般正常應50%以上），顯示遺有心臟功能障害，故給付第52項第12等級。至於左心室射出率達多少時始可判斷符合第47項第7等級則需做綜合判斷。」原告不服原處分，向勞工保險監理委員會提起審議，經該會專科醫師審查亦認定原告殘廢程度僅符合第52項第12等級。是本案既經被告及勞工保險監理委會2位專科醫師審查，均認原告之殘廢等級僅符合勞工保險殘廢給付標準表第52項第12等殘，未達第47項第7等級，是被告按該項殘等核付100日殘廢給付，於法並無不合。
⒊至於勞工保險條例第56條規定，保險人於審核殘廢給付認
為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢，該條件既規定「得」另行指定醫院或醫師複檢，被告依現有資料已足以認定被保險人殘廢等級，自無另行指定複檢之必要。
⒋另身心障礙手冊之核發係依據身心障礙者保護法之規定，
該法係為維護身心障礙者之合法權益及生活，保障其公平參與社會生活之機會，結合政府及民間資源，規劃並推行各項扶助及福利措施而制定。是身心障礙手冊之核發，其立法依據、目的、身心障礙之類別及其等級之認定標準等與勞工保險條例所規定殘廢給付之核發並不相同，自不得援引身心障礙手冊之記載以為已達勞工保險殘廢給付標準表第47項第7等級殘廢，併予敘明。
理由
一、原告主張略以：依三軍總醫院專科醫師所開據之診斷證明，傷病名稱為冠心症合併心臟衰竭、高血壓，其中在殘廢詳況欄第6項「工作能力」即勾選原告終身只可以從事輕便工作，符合勞工保險殘廢給付標準表障害項目第47項第7級殘廢申請給付要件；92年12月原告分赴臺大醫院、三軍總醫院，於三軍總醫院進行心臟正子斷層造影（鉈201）與心臟超音波檢查，2所醫院專科醫生均表示原告心臟受損程度接近40%，被告未就原告所提勞工保險殘廢給付標準表第47項第7等級之工作能力實際訪查瞭解或另行指定醫院、醫生進行複診，逕以胸腹部臟器機能殘廢當中最低等級即第52項第12等級，核發100日普通傷病殘廢給付結案；原告歷經5次心臟導管手術亦遵照醫囑長期服用抗心臟衰竭藥物，每月除定期檢查外僅從事輕便體力活動以防止病情繼續惡化，據此，依行政訴訟法第5條第2項及勞工保險條例第53條規定，求為判決如聲明所示云云。
二、被告則以：本件經被告將原告所送殘廢診斷書及所調閱原告病歷資料送請專科醫師審查，其審查意見認原告心臟功能目前尚在正常範圍內，被告乃核定不予給付，嗣原告再行檢據2份92年12月4日於三軍總醫院所做之心臟檢查報告，被告再行將原告所送檢查報告併同前次資料送請被告專科醫師審查，其審查意見認原告殘廢程度已符合第52項第12等級殘廢，而經被告改按該項殘等核給100日殘廢給付，嗣原告提起行政訴訟，被告為求慎重將全案資料送請被告特約醫師請詳予說明其前後兩次審查認定殘等之依據，其意見略以第2次送審在93年2月5日，補附92年12月4日之核醫檢查報告，靜止之左心射出分數為38.6%，剌激後為47%（一般正常應50%以上），顯示遺有心臟功能障害，故給付第52項第12等級等語，勞工保險監理委員會之特約醫師亦同此意見，原處分並無違誤，求為判決駁回原告之訴等語。
三、按勞工保險條例第53條規定：「（第1項）被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費，殘廢給付標準表如附表二。（第2項）被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」勞工保險殘廢給付標準表「胸腹部臟器障害」系列第47項障害項目規定：「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身只能從事輕便工作者」為第7等級殘廢，給付標準440日；第52項障害項目規定：「胸腹部臟器遺存障害者」為第12等級殘廢，給付標準100日。勞工保險殘廢給付標準表「胸腹部臟器障害」系列附註二規定：「胸腹部臟器障害之審定：胸腹部臟器機能遺存障害，須將症狀綜合衡量，永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形，比照精神、神經障害等級審定基本原則、綜合審定其等級。」附註六規定：「『胸腹部臟器遺存障害者』係指胸腹部遺存機能障害，致工作上確有明顯之阻害而由醫學上可予證明者，如膀胱括約肌變化所致之尿失禁或肛門括約肌不全（因斷裂等）所致之大便失禁者，適用第52項第12等級。至於施行胃或膽囊切除術，如經過順利，未遺存明顯之永久性機能障礙者，不在給付範圍。」
四、原告為勞工保險之被保險人，以其因罹患冠心症合併心臟衰竭、高血壓，遺存障害致殘，於92年8月25日檢據申請殘廢給付等情，為兩造所不爭，並有勞工保險給付申請書、勞工保險殘廢診斷書附原處分卷可稽，為可確認之事實。
五、本件之爭執，在於原告是否符合勞工保險殘廢給付標準表第47項第7等級之殘廢程度？經查：
㈠依三軍總醫院92年8月18日掣給同日審定成殘之殘廢診斷書
記載：「傷病名稱：冠心症合併心臟衰竭、高血壓。治療經過：病人有高血壓病史多年，於90年因冠狀動脈疾病合併心肌梗塞及心臟衰竭，曾於榮總就醫，期間雖規則服藥，但仍有經常發作、胸痛、胸悶及氣促等現象，曾陸續於本院門診及住院治療，現仍規則用藥中。殘廢部位：心臟。殘廢詳況：心臟機能損害，有心臟病且有輕度運動障礙，休息或輕工作時無症狀，但日常生活較重之工作時，則有呼吸困難症狀，終身僅只可從事輕便工作。」參以原告嗣檢具2件92年12月4日於三軍總醫院所做之心臟正子斷層造影、心臟超音波檢查報告所示，因先前心肌梗塞，靜止之左心射出分數為38.6%，剌激後為47%（一般正常應50%以上），足見遺有心臟功能障害，惟原告之狀況，依醫學上之證明尚難遽謂已達心臟機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作之程度。
㈡經被告上開殘廢診斷書及原告於該院病歷資料送請特約專科
醫師審查，其意見為：「病人之心臟功能目前尚在正常範圍內。」因原告再行檢據兩件92年12月4日於三軍總醫院所做之心臟檢查報告，被告再行將原告所送檢查報告併同前次資料送請被告專科醫師審查，於93年2月5日審查意見認原告胸腹部臟器遺存障害，殘廢程度「符合第52項第12等級」。且經原告向勞工保險監理委員會申請審議後，該會專業醫師審查意見亦為：原告「因冠心症合併心臟衰竭，經治療後，仍遺有心臟功能障害，符合殘廢給付第52項第12等級」。於行政訴訟中，被告為求慎重將全案資料送請被告特約醫師請詳予說明其前後兩次審查認定殘等之依據，其意見略謂：「兩次審查認定標準視其心臟功能而定，第1次審查在92年10月23日，而92年6月5日到7日的住院病歷顯示血壓正常（130/80mmhg），心跳正常，心臟無雜音，無s3或s4，四肢脈搏正常，並無數據顯示其功能異常，且90年5月19日之心臟超音波檢查顯示左心收縮功能正常，91年10月19日之心臟超音波檢查顯示左心射出數分數為64%，屬正常範圍，故判斷病人接受成功的冠狀動脈整型術後，心臟功能正常。但第2次送審在93年2月5日，補附92年12月4日之核醫檢查報告，靜止之左心射出分數為38.6%，剌激後為47%（一般正常應50%以上），顯示遺有心臟功能障害，故給付第52項第12等級。至於左心室射出率達多少時始可判斷符合第47項第7等級則需做綜合判斷。」且經原告向勞工保險監理委員會申請審議後，該會專業醫師審查意見亦為：原告「因冠心症合併心臟衰竭，經治療後，仍遺有心臟功能障害，符合殘廢給付第52項第12等級」有審查意見、原告之心臟檢查報告及原告於三軍總醫院病歷資料附原處分卷、審定卷可參。可知原告心臟功能遺存障害，被告以原告之症狀綜合衡量，就永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形，比照精神、神經障害等級審定基本原則，綜合審定其等級適合第52項第12等級，洵屬有據。
㈢至於原告提出90年4月14日行政院國軍退除役官兵輔導委員
會臺北榮民總醫院住院診斷證明書及該院病歷資料，惟此乃原告90年因冠狀動脈疾病合併心肌梗塞及心臟衰竭，初次發病之就醫證明，嗣因治療終止後經三軍總醫院92年8月18日掣給同日審定成殘之殘廢診斷書，始提出本件殘廢給付之申請，故被告以審定成殘時點即治療終止時之心臟殘廢程度為審核依據，並無不合。關於原告又提出三軍總醫院93年9月
12日出具之病危通知單，惟原告於上開三軍總醫院92年8月18日審定成殘後，若心臟殘廢程度加重，自應再檢具殘廢診斷書另向被告申請殘廢給付，尚非本件所能審酌，併此敘明。
六、依勞工保險條例第28條、第56條及勞工保險條例施行細則第76條第3項規定，被告於審核勞保給付案件時，除以被保險人所檢附之保險資料、殘廢診斷書等書面資料予以審核外，亦得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具殘廢診斷書之醫療機構檢送必要之檢查紀錄或有關診療病歷，故專門醫師診斷證明僅為參考依據，被告仍應依職權審查被保險人之殘廢程度，並認定事實後以為核定。行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第89013119號函釋略以：「診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，而非依病人要求內容出具，至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」核與上開規定意旨無違，被告辦理相關案件，自得據之適用。又心臟是否遺存障害，依醫理需經心臟超音波檢查，本件既經被告送請專業醫師依原告治療終止所攝之心臟超音波、殘廢診斷書予以審核，並經2位專科醫師審查認原告心臟遺存之障害符合勞工保險殘廢給付標準表第52項第12等級，其未另行指定醫院複檢，審核程序並無違法。
七、綜上所述，原處分以原告所患殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表第52項第12等級，核發殘廢給付100日計98,440元，認事用法，並無違誤，爭議審定及訴願決定，遞予維持，亦無不合。原告訴請如聲明所示，為無理由，應予駁回。
八、兩造其餘陳述於判決結果不生影響，無庸一一論列，併予敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第3項前段，判決如主文。
中華民國94年9月28日
第三庭審判長法官王立杰
法官王碧芳法官胡方新上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國94年9月28日
書記官陳幸潔