最高行政法院96年度判字第558號判決

裁判字號：最高行政法院96年判字第558號判決

裁判日期：民國96年04月04日

裁判案由：勞保

最高行政法院判決
96年度判字第00558號上訴人甲○○訴訟代理人 王泓鑫 律師被上訴人勞工保險局代表人乙○○上列當事人間因勞保事件，上訴人對於中華民國94年9月28日臺北高等行政法院93年度訴字第3907號判決，提起上訴。本院判決如下：
主文上訴駁回。
上訴審訴訟費用由上訴人負擔。
理由
一、本件上訴人原以台維餐廳旅館管理顧問有限公司為投保單位，參加勞工保險為被保險人，嗣上訴人以其因罹患冠心症合併心臟衰竭、高血壓，於民國（下同）92年8月25日（被上訴人收文日期）檢據申請殘廢給付，案經被上訴人審查，認上訴人心臟功能目前尚在正常範圍內，不符勞工保險條例第53條規定，乃以92年10月30日保給殘字第09260875680號函核定不予給付。上訴人不服，向勞工保險監理委員會申請爭議審議，被上訴人乃據申請審議時所附相關病歷資料重新審查，認上訴人殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表規定第52項第12等級，以93年2月18日保給殘字第09360040940號函（下稱原處分）核發殘廢給付100日計新臺幣（下同）9萬8,440元（訴願決定誤載為5萬5,000元）。上訴人不服，循序提起行政訴訟，遭原審判決駁回，遂提起本件上訴。
二、上訴人在原審起訴意旨略以：臺大醫院及三軍總醫院之專科醫生均表示上訴人心臟受損程度接近百分之四十；另依三軍總醫院專科醫師92年8月18日開據之診斷證明，傷病名稱為冠心症合併心臟衰竭、高血壓，其中在殘廢詳況欄第6項「工作能力」即勾選上訴人終身只可從事輕便工作，自符合勞工保險殘廢給付標準表障害項目第47項第7等級殘廢申請給付要件，而臺北縣身心障礙勞工職業輔導評量中心之職業輔導評量總報告以及重器障（心）之身心殘障手冊可為上開診斷書記載有關工作能力（終身只可以從事輕便工作）相符之佐證。然被上訴人無視於上開專業診斷書之記載，亦未委請專業醫生輔佐其對上訴人進行實際殘廢級認定或判定事宜，且未就上訴人所提勞工保險殘廢給付標準表第47項第7等級之工作能力實際訪查瞭解或另行指定醫院、醫生進行複診等必要之作為，逕以胸腹部臟器機能殘廢當中最低等級第52項第12等級，核發100日普通傷病殘廢給付結案，顯有疏失。
又訴願決定未查此疏失，對於上訴人所請求事項不理不查，無視勞工殘廢處境及權益。為此，訴請撤銷訴願決定、爭議審定及原處分關於被上訴人否准給付部分暨命被上訴人作成再核付上訴人33萬4,696元之行政處分等語。
三、被上訴人則以：本件經上訴人再行檢據2份92年12月4日於三軍總醫院所做之心臟檢查報告，被上訴人再行將上訴人所送檢查報告併同前次資料送請被上訴人專科醫師審查，其審查意見認上訴人殘廢程度已符合第52項第12等級殘廢，被上訴人乃改按該項殘等核給100日殘廢給付。嗣上訴人提起行政訴訟，被上訴人為求慎重，將全案資料送請被上訴人特約醫師請詳予說明其前後兩次審查認定殘等之依據，其意見略以第2次送審在93年2月5日，補附92年12月4日之核醫檢查報告，靜止之左心射出分數為38.6%，剌激後為47%（一般正常應50%以上），顯示遺有心臟功能障害，故給付第52項第12等級等語，勞工保險監理委員會之特約醫師亦同此意見，原處分並無違誤。另被上訴人依現有資料足以認定上訴人殘廢等級，自無另行指定複檢之必要，又身心障礙手冊之核發，其立法依據、目的、身心障礙之類別及其等級之認定標準等與勞工保險條例所規定殘廢給付之核發並不相同，自不得援引身心障礙手冊之記載以為已達勞工保險殘廢給付標準表第47項第7等級殘廢等語，資為抗辯。
四、原審斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，以：依三軍總醫院92年8月18日掣給同日審定成殘之殘廢診斷書記載，併參以上訴人嗣檢具2件92年12月4日於三軍總醫院所做心臟正子斷層造影、心臟超音波檢查報告所示，上訴人因先前心肌梗塞，靜止之左心射出分數為38.6%，剌激後為47%（一般正常應50%以上），足見遺有心臟功能障害，惟上訴人之狀況，依醫學上之證明尚難遽謂已達心臟機能遺存顯著障害，終身只能從事輕便工作之程度。又被上訴人將上開殘廢診斷書及上訴人之病歷資料送請特約專科醫生審查，其審查意見認上訴人殘廢程度已符合第52項第12等級殘廢，而經被上訴人改按該項殘廢等級核給100日殘廢給付，嗣上訴人提起行政訴訟，被上訴人為求慎重將全案資料送請被上訴人特約醫師請詳予說明其前後兩次審查認定殘等之依據，其意見略以第2次送審在93年2月5日，補附92年12月4日之核醫檢查報告，靜止之左心射出分數為38.6%，剌激後為47%（一般正常應50%以上），顯示遺有心臟功能障害，故給付第52項第12等級等語，勞工保險監理委員會之特約醫師亦同此意見，是被上訴人以上訴人之症狀綜合衡量，就永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形，比照精神、神經障害等級審定基本原則，綜合審定其等級適合第52項第12等級，洵屬有據。其次，上訴人所提出三軍總醫院93年9月12日出具之病危通知單，係在上訴人於上開三軍總醫院92年8月18日審定成殘後，若上訴人心臟殘廢程度加重，自應再檢具殘廢診斷書另向被上訴人申請殘廢給付，尚非本件所能審酌。另本件既經被上訴人送請專業醫師依上訴人治療終止所攝之心臟超音波、殘廢診斷書予以審核，並經2位專科醫師審查認上訴人心臟遺存之障害符合勞工保險殘廢給付標準表第52項第12等級，其未另行指定醫院複檢，審核程序並無違法。從而，原處分於法並無違誤，訴願決定予以維持，亦無不合，而為駁回上訴人在原審之訴之判決。
五、上訴人上訴意旨復以：（一）原判決援引三軍總醫院92年8月18日診斷證明書，而認上訴人已達「終身僅可從事輕便工作」之程度，卻於其後又謂上訴人之狀況，依醫學上之證明「未達」「終身只能從事輕便工作」之程度，其理由全然相反，顯為矛盾。（二）依上訴人所持92年8月18日三軍總醫院診斷證明書，被上訴人應核予第47項障害項目：「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身只能從事輕便工作者」之第7等級殘廢，給付440日；然被上訴人僅將該診斷證明書及相關資料交由醫生「書面審查」，即改按第52項核給100日之給付，未另行指定醫院為上訴人進行複診，違反勞工保險條例第56條、行政程序法第10條及本院76年度判字第1257號判決；況醫生未親自診察即作出診斷意見亦違反醫師法第11條規定，然原判決未慮及被上訴人違反勞工保險條例第56條等，及以非經「親自診察」之醫生診斷意見作為維持原處分之依據，顯為判決違背法令。（三）原判決對於上訴人呈案之「職業輔導評量總報告」，未予採認，亦未說明何以不採之理由，有判決不備理由之違背法令。為此，訴請廢棄原判決，撤銷訴願決定及原處分暨命被上訴人應依據殘廢標準表第47項之給付標準作成核予上訴人勞工保險殘廢給付440日之給付決定等語。
六、本院查：
（一）按勞工保險之保險人為審核保險給付，必要時得向投保單位、特約醫療院、所或其他有關機關調查被保險人與保險有關之文件；於審核殘廢給付認有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具殘廢診斷書之醫院或診所檢送必要之檢查紀錄或有關診療病歷，此觀勞工保險條例第28條及第56條規定自明；可知，勞工保險之被保險人於申請殘廢給付時，檢附之醫師診斷證明書等文件，僅是作為保險人審核之參據，然究應為如何殘廢等級之核定，則屬應由保險人本其權責，依職權認定之事項；至是否有複檢必要，則屬由保險人斟酌整體調查證據結果為裁量之事項，非謂不採取被保險人提出之相關文件，即應為複檢之施行。又醫師法第11條係規定：「醫師非親自診察，不得施行治療、開給方劑或交付診斷書。．．．。」可知，本條關於醫師非親自診察，所不得為之行為，係限於「治療、開給方劑或交付診斷書」，故非本條所規範範圍內之行為，即無非經醫師親自診察即不得為之之限制。
（二）經查：（1）本件原審判決理由中雖有引用三軍總醫院92年8月18日掣給關於上訴人經審定成殘之殘廢診斷書上之記載；然其接續又說明：「參以上訴人嗣檢具2件92年12月4日於三軍總醫院所做之心臟正子斷層造影、心臟超音波檢查報告所示，因先前心肌梗塞，靜止之左心射出分數為38.6%，剌激後為47%（一般正常應50%以上）」等語，而認上訴人雖遺有心臟功能障害，但其情狀依醫學上之證明，尚難遽謂已達心臟機能遺存顯著障害，終身只能從事輕便工作之程度；足見原審判決係因依上述上訴人嗣後在三軍總醫院檢查報告之結果，而認上訴人提出之三軍總醫院92年8月18日殘廢診斷書上之記載，並不足以認定上訴人之情形已達「心臟機能遺存顯著障害，終身只能從事輕便工作」之程度；故原審判決雖為該殘廢診斷書內容之記載，但並非據以即認定本件上訴人之殘廢等級，換言之，原審判決該段文字之記載，乃其依調查證據結果，斟酌全辯論意旨，所為得心證理由之論述；是上訴意旨據以指摘原判決有理由矛盾之違法云云，實有誤解，而無可採。（2）又保險人是否依勞工保險條例第56條規定行複檢程序，保險人具有斟酌整體調查證據結果之裁量權，非謂不採取被保險人提出之相關文件，即應為複檢之施行，已如前述；本件既已經被上訴人委請專業醫師依相關病歷及診斷資料，認已足認定上訴人之殘廢等級；並原審亦已就上訴人嗣後進行如前項所述之相關檢查情形為調查審認後，而認被上訴人所為上訴人殘廢等級之核定，並無違誤，則原審以本件被上訴人未另行指定醫院複檢，審核程序並無違法，即無違反勞工保險條例第56條及行政程序法第10條裁量違法等規定之違法。另被上訴人委請專業醫師依相關病歷及診斷資料，為殘廢等級之認定，僅係作為被上訴人為勞工保險殘廢等級核定時之參考資料，並非醫師法第11條所規範「施行治療、開給方劑或交付診斷書」之行為，依上開所述，自與該條規定無違。故上訴意旨執醫師法第11條規定，指摘原判決違法，亦無可採。至上訴意旨援引之本院另案判決，因與本件整體情況不儘相同，自難執為本件未行複檢程序係屬違法之論據；況個案是否有行複檢之必要，亦屬事實認定問題，故上訴意旨猶就原審已詳為論述之事項，再就原審關於證據取捨及事實調查之職權行使事項為指摘，自難採取。（3）另上訴人雖曾於原審提出臺北縣身心障礙勞工職業輔導評量中心之職業輔導評量總報告，主張可為三軍總醫院之殘廢診斷書關於上訴人終身只可從事輕便工作記載之佐證；惟原審判決既已於理由中詳述依據上訴人嗣後所為心臟正子斷層造影及心臟超音波之檢查報告，認上訴人之情形依醫學上之證明，尚難遽謂已達心臟機能遺存顯著障害，終身只能從事輕便工作之程度；且於理由末段認「兩造其餘陳述於判決結果不生影響，無庸一一論列」，是原審顯已認上訴人提出之「臺北縣身心障礙勞工職業輔導評量中心之職業輔導評量總報告」，並不足以影響被上訴人所為殘廢等級之核定。況依該評量總報告內容，其乃為上訴人之職業輔導目的而為，且內容亦無關於上訴人之情況符合勞工保險給付標準表關於「已達心臟機能遺存顯著障害，終身只能從事輕便工作」殘廢等級之記載，自無從因此即否定原審判決關於「依醫學上之證明，尚難遽謂已達心臟機能遺存顯著障害，終身只能從事輕便工作」之論斷；故雖原審判決就此部分之論述未臻完盡，亦因與判決結論無影響，而不得指為違法。
（三）綜上所述，原審判決將訴願決定及原處分均予維持，並駁回上訴人在原審之訴，核與應適用之法規及判例、解釋，並無違背；上訴論旨，指摘原判決違法，求為廢棄，為無理由，應予駁回。
據上論結，本件上訴為無理由，依行政訴訟法第255條第1項、第98條第3項前段，判決如主文。
中華民國96年4月4日
第一庭審判長法官高啟燦
法官黃合文法官廖宏明法官楊惠欽法官林樹埔以上正本證明與原本無異中華民國96年4月4日
書記官張雅琴