臺灣高雄地方法院民事判決 103年度岡保險簡字第2號
原 告 萬曉倩
訴訟代理人 葉玟岑 律師
被 告 三商美邦人壽保險股份有限公司
法定代理人 劉中興
訴訟代理人 郭憲文 律師
上列當事人間給付保險金事件，本院於民國103年6月4日言詞
辯論終結，判決如下：
主文
被告應給付原告新臺幣參拾捌萬零伍佰元，及自民國一百零三年
四月十七日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
本判決第一項得假執行，但被告如以新臺幣參拾捌萬零伍佰元為
原告預供擔保後，得免為假執行。
原告其餘假執行之聲請駁回。
事實及理由
一、原告主張：原告於民國90年1月29日以自己為要保人及被保
險人向被告投保保單號碼為000000000000號之祥安終身壽險
，並附加新住院醫療保險附約（下稱系爭甲附約）、長春住
院醫療保險附約及加護病房保險金附約（下稱系爭乙附約）
。原告嗣因雙極性情感病患，而自102年4月1日起迄至同
年10月29日至義大醫療財團法人義大醫院（下稱義大醫院）
就診，是依系爭新住院附約之約定，原告雖係日間留院治療
，然依據系爭甲附約第12條，住院1日可請領住院醫療保險
金新臺幣（下同）1,000元，上限為120日，另依據系爭乙
附約第12條、第14條規定，出院醫療保險金1至15日每天以
500元計算，超逾15日每日以1,000元計算，而依系爭契約
第9條規定，可請領之住院天數最高以120日為限，故原告
應可請領住院醫療保險金及出院療養金計380,500元｛計算
式：{（1,000元×120日）＋1,000元×148＋500×15
＋1,000元×105）＝380,500元｝，詎料被告竟以「日間
住院」不符合系爭新住院附約「住院」之定義等語為由，拒
絕給付保險金。原告爰依系爭甲乙附約法律關係提起本件訴
訟。並聲明除擔保金額外：被告應給付原告380,500元，及
自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5％計算之利
息，並願供擔保請為假執行之宣告。
二、被告則以：依系爭甲附約第2條第5項約定，所謂住院，係
指病患為診療、休養之需而居住於醫院，以醫院為生活起居
、行寢坐臥之場所，並暫時以醫院為家之謂，而於醫院短暫
之停留並未過夜者，均非住院，故雖條文並無明文指全日住
院，但住院之謂如上述，即應解釋為全日住院，而日間留院
在文義上僅為白天滯留醫院接受療程，且以類似上下課方式
接受團體治療，治療時間結束則以完成簽退方式離院返家，
而非如一般住院者居住於醫院且需於醫院住滿每日24小時，
故如僅於醫院短暫停留而未過夜者，自與住院定義不符，亦
不符合全民健康保險醫療機構辦法第17條第1項之規定。且
系爭甲附約第10條、乙附約第12條亦約定住院日額保險金，
係以日數作為給付保險金之條件，而所謂1日依民法第121
條規定，須由0時起至24時屆滿止為1日，故住院未滿1日
，其每日日間留院以外之時間，亦未入住醫院且確實在醫院
接受診療，不符得請求1日保險金給付之要件。況被告於設
計系爭保險附約之保單條款時，並無日間留院之醫療方式，
故在風險評估上即未將日間留院納入保險標的範圍，亦未就
日間留院收取保險費而無對價關係。退步言之，縱認原告之
請求符合系爭新住院附約之定義，依中華民國人壽保險商業
同業公會100年7月5日壽會博字第00000000號函意旨，精
神衛生法第35條之日間留院，係藉由病患在日間於醫院參與
團體活動方式，訓練獨立生活能力，增進自我了解及社交技
巧，並於當日返家參與家庭生活，醫院並不提供病患固定病
房及床位，日間留院雖符合經醫師診斷必須入住醫院及正式
辦理住院手續之要件，惟其治療方式與其他疾病明顯有異，
宜就實際治療內容綜合判斷，若僅以契約就住院定義為區分
權日住院及日間住院，即應由被告負理賠責任，似不公平，
應依前開區分全日住院及日間留院之法律，原告僅得依實際
在院時間比例請求給付保險金，且應以實際到院日為計算等
語置辯，並聲明：原告之訴駁回，如受不利之判決院供擔保
請免為假執行。
三、本院之判斷：
原告主張之事實，業據其提出三商美邦人壽保險股份有限公
司保單號碼00000000000號保險單及附約、義大醫院診斷證
明書、三商美邦人壽保險股份有限公司拒賠函等件為證，被
告對於原告扣除請假後共住院148日，若請求有理由之保險
金為380,500元亦不爭執，則本件兩造之爭點即在於①系爭
甲、乙附約所稱之「住院」是否包含日間留院？②如包含「
日間留院」，被告主張應依原告訴人住院時數，依比例計付
保險金，有無理由？
（一）系爭新住院附約所稱之「住院」是否包含日間留院？
1.按保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更
契約約定之餘地；又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類
保險推陳出新，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及
機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為
有利於被保險人之解釋，為保險法第54條第2項所明文，以
免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取
不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿
場之正常發展，最高法院96年度台上字第133號裁判要旨可
資參照。兩造簽立系爭甲、乙附約於第1條第3項約定：「
本附約的解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用
之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為準。」
有該附約影本附卷可參（見本院卷第13頁、第20頁），顯為
保險法第54條第2項規範意旨之明白揭示。
2.系爭甲、乙附約所謂住院，係指被保險人因疾病或傷害，經
醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續，並
確實在醫院接受診療者，為系爭甲附約第2條第5項所明文
約定。依該約定關於「住院」所為文義解釋，既未明文排除
日間住院，亦未約明所謂住院係24小時在院，更未依精神衛
生法將住院區分為日間住院、夜間住院、全日住院或半日住
院，復未約定住院給付應按被保險人實際在院時間比例為之
，足見被告於擬定系爭保險附約之風險變數時，就其中保險
費、保險金之精算範疇，已將非24小時全日住院之日間住院
模式考量在內。況「日間住院」制度並非鮮見，相同爭議早
已多次發生，是被告若不願將日間住院列入承保範圍，或認
為日間住院應與一般住院之理賠條件分開處理，應當在契約
條款中明文約定或加以排除。系爭甲附約關於「住院」之定
義既已滋生疑義，即應為有利於被保險人之解釋。從而，系
爭約款之承保範圍既已將「住院」定義為「經醫師診斷」、
「必須入住醫院」、「正式辦理住院手續」並「確實在醫院
接受診療」等要件，業足以表示當事人真意，亦無反捨契約
文字而更為曲解之理，是保險事故僅需符合系爭約款之各個
要件，即該當系爭甲附約約款所稱「住院」之意涵。
3.原告因罹患雙極性情感疾患，經醫師依其病情診斷認有住院
之必要，自102年4月1日至102年10月29日止，於義大醫
院正式辦理住院手續，並接受復健治療，有義大醫院診斷證
明及病歷資料在卷可證（見本卷第28頁至第49頁）。依系爭
甲附約「住院」定義，原告於上述時間，須符合「經醫師診
斷其疾病或傷害必須入住醫院」、「正式辦理住院手續」、
「確實在院接受診療」三要件，則若要件具備已符合住院之
定義，自不得違反前開約定，除限制上開要件外，尚必須符
合「24小時居住於醫院、在醫院過夜，或以醫院或生活起居
之場所」，亦未區分「日間留（住）院」、「夜間住院」、
「全日住院」或「半日住院」之不同而採取不同之保險理賠
方式。從而，原告於前揭期間住院，即與系爭附約所謂「住
院」定義相符，被告即應按約依原告實際在院日數給付保險
金。
（二）如包含「日間留院」，被告主張應依原告住院時數，依比
例計付保險金，有無理由？
1.按法令、審判或法律行為所定之期日及期間，除有特別訂定
外，其計算依本章之規定，民法第119條定有明文。而依民
法第120條、第121條文義，均係就「期間」計算之規定，
並未就「日」以為定義，自無法以此推認需滿24小時始為住
院之1日。況觀諸系爭甲、乙附約內容，並未限制被保險人
住院日數必須住滿24小時始得請領保險金，未滿24小時應以
比例計算保險金之約定，而日間留院即是為有效治癒病患有
關憂鬱症等精神方面的疾病，強調周邊人、事、時、地、物
等相互配合事項，營造治療精神疾病之環境，故在外或住家
治療核數治療之一部分，當無所謂住院未滿24小時之情。
2.中央健康保險局92年8月20日健保醫字第000000000號函雖
就日間住院之解釋及健保醫療費用給付標準雖區分「全日住
院」及「日間留院」為不同支付點數。惟全民健康保險醫療
費用支付標準固就一般慢性精神病住院照護費，與精神科日
間住院治療費、精神科日間住院治療費訂有不同之給付標準
，但系爭甲、乙附約並未如中央健康保險局事先就24小時住
院及非24小時住院之給付為區別，亦無「每日住院需滿24小
時始得請領住院保險金」、「每日住院未滿24小時者僅得依
實際在院期間比例請領住院保險金」之規定，原告之情形既
符合系爭新住院契約住院之定義，自不得以原告住院須有24
小時在院接受診療，始得請求給付保險金為系爭甲、乙附約
之約定，既未區分全日住院及日間住院之不同，亦無限制被
保險人住院「日數」必須住滿24小時始得請領保險金，不滿
24小時應以比例計算保險金，給予不同理賠給付標準之約定
，且民法第121條第1項規定：「以日、星期、月或年定期
間者，以期間末日之終止，為期間之終止」，未規定法律上
所稱之日係指0時至24時，而係規定期間之終止，為期間末
日之終止，則被告執此辯稱賠付之保險金須按比例減少云云
，均難採為有利於原告之認定。從而，原告主張得請求被告
依每日1,000及出院療養500元至1,000元，全數給付保險
金，堪以認定，被告辯稱原告僅能按比例請求保險金云云，
委無可採。原告經醫師診斷罹患雙極性情感疾患，因而有留
院治療之必要，於上述期間，經義大醫院正式辦理日間留院
手續並接受治療，日間留院治療程序亦已符合系爭保險附約
之住院定義，則原告依據系爭新住院附約請求被告給付保險
金，洵屬有據。
⒊又原告雖依據系爭甲附約請求住院醫療保險金，每日1,000
元，上限為120日，另依據系爭乙附約第12條、第14條規定
，出院醫療保險金1至15日每天以500元計算，超逾15日每
日以1,000元計算，依系爭甲附約第8條規定，可請領之住
院天數最高以120日為限，故原告應可請領住院醫療保險金
及出院療養金計380,500元｛計算式：{（1,000元×120
日）＋1,000元×148＋500×15＋1,000元×105）＝38
0,500元｝。
四、綜上所述，原告本於系爭甲、乙附約請求權，請求被告給付
380,500元及自起訴狀繕本送達翌日即103年4月17日起至
清償日止，按年息百分之5計算之利息為有理由，應予准許
，其請求超逾此部份之請求自屬無據，應予駁回。
五、本件所命被告給付之金額未逾50萬元，依民事訴訟法第389
條第1項第5款規定，本院應依職權宣告假執行。另被告陳
明願供擔保，請准免為假執行之宣告，經核原告勝訴部分，
並無不合，爰酌定相當之擔保金額准許之。至原告敗訴部分
，其假執行之聲請，即失所附麗，應予駁回。
六、本件事證已臻明確，至於未論述之爭點；兩造其餘之攻擊或
防禦方法；未經援用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以
影響本判決之結果，自無一一詳予論駁之。
七、結論：本件原告之訴，為一部有理由，一部無理由，依民事
訴訟法第79條、第389條第1項第5款、第392條第2項，
判決如主文。
中華民國103年6月18日
岡山簡易庭法官陳嘉惠
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上
訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後
20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中華民國103年6月18日
書記官蕭主恩