三重簡易庭105年度重保險簡字第1號民事判決

臺灣新北地方法院三重簡易庭民事判決
　　　　　　　　　　　　　　　105年度重保險簡字第1號
原　　　告　 蔡蕙如
被　　　告　中國人壽保險股份有限公司
法定代理人　 王銘陽
訴訟代理人　 蘇維國 律師
訴訟代理人　 鄧桂如
訴訟代理人　 楊家易
上列當事人間請求給付保險金事件，於民國105年3月2日言詞辯
論終結，本院判決如下：
主文
被告應給付原告新臺幣貳拾陸萬捌仟玖佰元及自民國一百零四年
十月十日起至清償日止，按年息百分之一計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
本判決得假執行。但被告如以新臺幣貳拾陸萬捌仟玖佰元為原告
預供擔保，或將原告請求之金額提存後，得免為假執行。
事實及理由
一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或
縮減應受判決事項之聲明者，不在此限。民事訴訟法第255
條第1項第3款定有明文。本件原告起訴聲明為：被告應給付
原告新臺幣（下同）270,000元及自民國104年10月10日起至
清償日止，按年利率1分計算之利息。嗣原告於民國105年2
月3日言詞辯論期日，當庭變更聲明為：被告應給付原告
268,900元及自104年10月10日起至清償日止，按年息百分之
1計算之利息，核屬減縮應受判決事項之聲明，揆諸首揭規
定，應予准許。
二、原告起訴主張：緣原告於103年1月10日以自己為要保人及被
保險人，向被告投保中國人壽龍幸福終身壽險，附加中國人
壽新康泰綜合住院醫療保險附約（亦即每日住院給付3,000
元、並給付住院醫療費、外科手術費）等，保單號碼為
00000000（下稱系爭保險契約）嗣原告於民國104年4月18日
因懷孕39周有胎位不正一事，需進行剖腹生產，乃入住美國
加州GarfieldMedicalCenter醫院而住院診治，住院期間
至104年4月21日止，於上開住院期間，系爭保險契約仍屬有
效，被告自應負起保險金理賠之責，故被告應給付原告住院
醫療費用保險金新臺幣（下同）165,802元、外科手術費用
保險金91,098元、每日病房費用保險金12,000元，合計共
268,900元，經原告於104年9月25日向被告申請理賠，詎被
告置之不理等事實，業據提出全民健康保險自墊醫療費用核
退核定通知書、中國人壽保單及中國人壽理賠申請書、醫療
診斷書及住院證明書、醫療費用收據及明細表、外科手術證
明文件、境外剖腹產之文件資料（即本案104年度北保險簡
字第23號卷編頁第26頁至第28頁）、中國人壽新康泰綜合住
院醫療保險附約保單條款等件為證，為此，爰依契約之法律
關係，請求判決被告應給付原告268,900元及自民國104年10
月10日起至清償日止，按年息百分之1計算之利息。
(二)對被告抗辯之陳述：
1.同意由被告將原告之境外剖腹產文件資料第26頁至28頁送翻
譯社翻譯，翻譯費用同意列為訴訟費用，由敗訴方負擔，翻
譯社由被告自行決定即可。
2.依據系爭境外剖腹產文件資料之翻譯內容，可知原告是因為
胎位橫向而剖腹，被告自應給付保險金，且當時生產時有多
個護士跟醫生在場，文件也有經醫生的簽名，況系爭保險附
約條款第22條並沒有要求檢查報告必須是超音波之檢查報告
等語。
三、被告則請求駁回原告之訴，且 陳明 如受不利判決，願供擔保
請准宣告免為假執行，並辯稱：
(一)原告主張其於民國104年4月18日至104年4月21日，因「胎位
不正」在美國GarfieldMedicalCenter醫院住院接受剖腹
生產手術，惟原告除至今尚未依保單條款之約定，提供檢查
報告及產程記錄，故未能釐清原告之剖腹生產是否符合條款
之約定。
(二)依系爭保險附約條款第13條：「被保險人因下列原因所致之
疾病或傷害而住院診療者，本公司不負給付該被保險人各項
保險金的責任：...六、懷孕、流產或分娩及其併發症。但
下列情形不在此限：...(三)醫療行為必要之剖腹產，並符
合下列情況者:...4.胎位不正...。」規定，故「懷孕、流
產或分娩及其併發症」，本為條款揭示不屬保險公司之保障
範圍，惟符合條款所稱「醫療行為必要之剖腹產」，則例外
性可給付，此「醫療行為必要之剖腹產」為有利於原告之主
張，自應由原告負舉證責任。又原告所提供之境外剖腹產之
文件載明原告係因「懷孕39週早期破水、前胎剖腹產、橫位
、子宮內膜異位、子宮前壁骨盆腔沾粘、B型肝炎」住院接
受剖腹生產手術，其中「橫位」之診斷雖屬條款之「胎位不
正」，惟胎兒在子宮內的胎位受到胎兒妊娠週齡大小、子宮
腔胎盤著床位置的差異、多胎次經產婦鬆弛的腹肌、是否有
子宮肌瘤或先天性中膈膜等因素所影響，而逐漸發育中的胎
兒，無時無刻就是浮游在羊水腔中，胎兒的位置隨時在改變
，產婦在臨盆生產前仍有胎位改變的機會，可根據相關的檢
查手段來確定是否胎位不正，如超音波檢查等。且「分娩前
胎位都有機會轉正：通常懷孕32週以前胎位不正的寶寶，大
約有60%的機會可在懷孕32週以後轉正。假如在懷孕28週發
現胎位不正（經由醫師評估後除了胎位不正沒有其他需剖腹
生產的因素），醫師除了會提醒孕媽咪需要注意胎兒情況之
外，會鼓勵孕媽咪可自行在家中實施膝胸臥式，嘗試矯正胎
位。倘若到懷孕第35～37週，產檢時依舊發現胎位不正，可
考慮與醫師討論剖腹生產的時間。但有時就算已經安排好剖
腹生產的時間，也有可能在住院時、剖腹生產前胎位轉正，
這時會請媽咪先回家準備待產，嘗試嘗試陰道生產。」汐止
國泰綜合醫院婦產科主任、 佘伯青 醫師於嬰兒與母親雜誌
中曾有專欄說明。惟查原告於申請理賠時僅檢附醫療診斷書
、住院證明書、收據，致被告無法依照保單條款之約定參酌
檢查報告及產程記錄為理賠審查，無法釐清原告是否因條款
約定之「胎位不正」而進行剖腹產。故應由原告舉證提出產
兆發生當時之檢查報告及產程記錄，以證明其係因附約條款
約定之胎位不正而行剖腹產。
(三)再依系爭保險附約條款第22條第2項：「被保險人申領本附
約有關剖腹產之住院醫療保險金者，須檢具下列文件：一、
檢查報告。二、產程記錄。...。」，故本案原告申領剖腹
產之住院醫療保險金等，依該條款除須提供醫療診斷書及住
院證明書外，尚須提供「檢查報告即進行剖腹產之前的超音
波檢查報告」及「產程記錄即從到醫院待產開始至胎兒出生
的紀錄」，被告方能進行理賠審核。
(四)不否認原告提出之境外剖腹產文件資料（即本案104年度北
保險簡字第23號卷編頁第26頁至第28頁）是真正的，且同意
由被告將原告之境外剖腹產文件資料第26頁至28頁送翻譯社
翻譯，翻譯費用同意列為訴訟費用，由敗訴方負擔，翻譯社
由被告決定。
(五)對系爭境外剖腹產文件資料之翻譯內容，無意見，及對原告
所請求理賠金之數額，不爭執。又如果因胎位是橫位而剖腹
產的話，被告是可以理賠，惟系爭翻譯內容僅是產程記錄，
故依系爭保險附約條款第22條，仍須檢附檢查報告，本件少
超音波檢查報告，被告無法理賠。總結即是原告沒有提出超
音波來證明胎位不正，所以被告不認定是胎位不正，無法理
賠。依系爭保險附約條款第22條第2項之約定，原告至今仍
未檢附超音波檢查報告，被告尚無法判斷是否得以理賠等語
。
三、原告主張兩造成立系爭保險契約，保單號碼為00000000，原
告於104年4月18日入住美國加州GarfieldMedicalCenter
醫院進行剖腹生產，住院期間至104年4月21日止，依系爭系
爭保險附約條款，本件倘因胎位不正而為剖腹產，被告應為
之保險金給付為268,900元之事實，業據原告提出全民健康
保險自墊醫療費用核退核定通知書、中國人壽保單及中國人
壽理賠申請書、醫療診斷書及住院證明書、醫療費用收據及
明細表、外科手術證明文件、境外剖腹產之文件資料（即本
案104年度北保險簡字第23號卷編頁第26頁至第28頁）、中
國人壽新康泰綜合住院醫療保險附約保單條款等件為證，復
為被告所不爭執，堪信為真實。
四、至原告主張被告應給付原告保險金268,900元乙節，雖為被
告所否認，並辯稱：系爭境外剖腹產文件資料之翻譯內容僅
是產程記錄，故依系爭保險附約條款第22條，仍須檢附檢查
報告，本件少超音波檢查報告，被告無法理賠等語，然按當
事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事
訴訟法第277條前段定有明文。次按原告對於自己主張之事
實已盡證明之責後，被告對其主張，如抗辯其不實並提出反
對之主張者，則被告對其反對之主張，亦應負證明之責，此
為舉證責任分擔之原則，最高法院18年上字第2855號判例意
旨參照。復按原告於起訴原因已有相當之證明，而被告於抗
辯事實並無確實證明方法，僅以空言爭執者，當然認定其抗
辯事實之非真正，而應為被告不利益之裁判，最高法院18年
上字第1679號判例意旨足資參照。又按「被保險人因下列原
因所致之疾病或傷害而住院診療者，本公司不負給付該被保
險人各項保險金的責任：六、懷孕、流產或分娩及其併發症
。但下列情形不在此限：(三)醫療行為必要之剖腹產，並符
合下列情況者：4.胎位不正。」、「被保險人申領本附約有
關剖腹產之住院醫療保險金者，須另檢具下列文件：一、檢
查報告。二、產程記錄。」，系爭保險附約條款第13條第6
款但書、第22條第2項亦約定有明文。查，兩造就原告所提
出系爭境外剖腹產文件資料，俱不爭執真正，復對該翻譯內
容無意見而為認同，依該翻譯內容所示「手術日期：2015年
4月18日」、「術診前斷：1.於懷孕」39週時，（比預產期)
提早生產。2.之前曾剖腹產兩次。3.橫位/斜位。4.B型肝
炎帶原者。5.枕后部。」、「術後診斷：.於懷孕39週時，
（比預產期)提早生產。2.之前曾剖腹產兩次。3.橫位4.嚴
重骨盆沾黏。5.低子宮段的子宮前壁裂開。6.B型肝炎帶原
者。」、「進行的手術：1.低段橫向剖腹產。2.骨盆腔沾粘
分離術。」、「簡要病史：這名33歲婦女，孕次3週、產次2
，預產期是2015年4月25日，該名患者原本預訂在妊娠39週
、胎位橫位時剖腹產，不過，當她住院時，發現她每3-5分
鐘反覆出現宮縮現象。」、「手術、發現、步驟：以仰臥位
接受了令人滿意的脊髓麻醉。導尿管通過尿道插入膀胱內。
下腹部術野照例準備妥當且覆蓋手術布巾。沿著舊切口瘢痕
劃一道橫弧形切線(Pfannenstielincision)，去除所有切
口瘢痕。逐層打開腹壁，直到打開腹膜。發現有形成膀胱瓣
，將膀胱從低子宮段謹慎妥當地推開。發現低子宮段的子宮
前壁裂開。接著在低子宮段進行一道橫向切口，看見胎位橫
位的一名女嬰。進行初期版本，右枕後位(ROP)產下一名7磅
7盎斯（譯註：約3374公克）女嬰，一分鐘時的愛普格評分(
Apgarscore)分數為9分、五分鐘時也是9分。收集臍帶血。
以人工方式取出胎盤。接著，用胎盤到匙清理子宮腔。使用
0號鉻腸線、連續縫合法、兩層，關閉子宮切口。檢查出血
點。使用2-0號鉻腸線、連續縫合法、關閉子宮?臟腹膜。在
子宮切口放置一片防沾粘片（Interceed)，以預防後續可能
的沾黏。針對之前的剖腹產造成的沾黏，也進行了骨盆腔沾
粘分離術，去除沾黏帶。第一次計算器械、針、海綿，數量
都正確。使用2-0號鉻腸線、連續縫合法、關閉腹膜。使用2
-0號鉻腸線、間斷縫合法，關閉肌肉層。使用0號Vicryl
縫線、連續縫合法、從切口兩端關閉筋膜。第二次計算器械
、針、海綿，數量都正確。使用3-0號鉻腸線、連續縫合法
、關閉皮下組織。使用4-0號Vicryl縫線、以皮下縫合方式
拉近皮膚邊緣。並於皮膚邊緣注射Kenalog，以防未來可能
形成瘢痕疙瘩。失血量約為800毫升。在整個手術期間，患
者承受良好，於狀況穩定下，轉往恢復室。」等語，可知，
系爭境外剖腹產文件資料已詳細載明原告剖腹產住院診治之
「檢查情形」即橫位（胎位不正）、「產程記錄」即「當她
住院時，發現她每3-5分鐘反覆出現宮縮現象。以仰臥位接
受了令人滿意的脊髓麻醉。導尿管通過尿道插入膀胱內。下
腹部術野照例準備…」，則原告確因胎位不正而有為醫療必
要之剖腹產行為，洵堪認定。況，系爭保險附約條款第22條
第2項所謂「檢查報告」，未經明文約定侷限於「超音波」
檢查報告，解釋上自應做有利於被保險人即原告之認定，被
告前開所辯，據難憑採，是依系爭保險附約條款，被告有給
付因此所生保險金之責。
五、從而，原告本於系爭保險附約條款之約定，請求判決如主文
第一項之所示，為有理由，應予准許。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提之證據，
核與判決結果無影響，毋庸再予一一論述，附此敘明。
七、本件係適用簡易程序所為被告敗訴之判決，應依職權宣告假
執行。惟被告陳明如受不利益之判決，願供擔保，請准宣告
免為假執行，核無不合，爰酌定相當之擔保金額併予准許。
、
八、結論：原告之訴為有理由，依民事訴訟法第436條第2項、第
78條、第389條第1項第3款，判決如主文。
中華民國105年3月9日
臺灣新北地方法院三重簡易庭
法官游婷麟
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上
訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後
20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中華民國105年3月9日
書記官姚孟君