臺灣臺南地方法院柳營簡易庭民事簡易判決
105年度營保險簡字第2號
原 告 黃慶春
訴訟代理人 康福全
被 告 新光人壽保險股份有限公司
法定代理人 吳東進
訴訟代理人 黃仕仰
李特瑋
上列當事人間請求給付保險金事件，經本院於民國105年12月28
日言詞辯論終結，判決如下：
主文
原告之訴駁回。
訴訟費用新臺幣壹仟貳佰貳拾元由原告負擔。
事實及理由
一、原告起訴主張略以：
㈠、原告於民國（下同）82年11月10日向被告投保防癌終身壽險
（下稱系爭防癌險）併加住院醫療附約HS-3；又另於86年6
月11日再向被告投保長樂終身壽險（下稱系爭長樂壽險）併
附加住院費用（N）HS-20。
㈡、於105年間，原告因雙眼罹患白內障，依醫師指示，分別於1
05年6月27日、105年7月11日，進行白內障摘除和人工水晶
體植入術（下稱系爭白內障手術），術後原告依約申請理賠
給付，被告以非住院為由拒絕給付。查，依系爭防癌險附加
住院費用附約之手術保險金表，並非每項手術名稱，皆須住
院始給付保險金，如115-2款，系爭長樂壽險附加住院醫療
附約亦為如此，則保單條款與手術保險金表相互有間，依保
險法第54條第2項之規定，如有疑義時以作有利於被保險人
解釋為原則；況現行醫療進步，對白內障手術已無住院為要
件，此非歸責於原告。因之，原告要求被告給付手術保險金
（保單條款第10條第1項-手術材料費），並非無據。
㈢、原告復於105年7月28日因意外造成左側股骨折，出院後，被
告依保險契約部分理賠給付，惟對於住院看護金，以非屬系
爭保險契約之給付範圍為由，而拒絕給付之。查，依系爭防
癌險附加住院費用附約第10條之醫療及雜項保險金，列舉14
項給付名稱外，並無規範住院看護金不得給付保險金，另該
附約第19條之除外責任，亦未將住院看護費列在除外範圍內
；再者，系爭長樂壽險附加住院醫療附約第10條、第16條亦
為相同之規定。則依保險法第54條第2項規定，如有疑義時
以作有利於被保險人解釋為原則，是此，被告須依系爭防癌
險附約或系爭長樂壽險附約之約定，應給付原告因意外傷害
之住院看護費用等語。並聲明：被告應給付原告110472元。
二、被告抗辯則以：
㈠、原告於82年11月10日向被告投保系爭防癌險並附加綜合給付
、住院醫療保險等附約；又另於86年6月10日向被告投保系
爭長樂壽險並附加手術醫療、住院費用、住院醫療日額、傷
害住院醫療日額、意外傷害醫療等附約。嗣原告於105年6月
27日、105年7月11日接受系爭白內障手術，業經被告依約給
付手術保險金80000元。
１、查，系爭防癌險之住院費用保險附約條款第6條、第11條約
定，須經醫師診斷須確定必須住院醫療時，才給付保險金；
而系爭長樂壽險附加住院醫療保險附約條款第6條及第11條
亦有相同之約定。
２、是以，既上述附約條款已明訂須以住院為前提，被告方有給
付保險金之義務，則原告依自身期待作超越契約文義或顯與
契約文義相違之解釋，與保險法第54條第2項相違，臺灣高
等法院臺南分院105年保險上字第1號判決意同此旨，是以，
被告既已依約給付保險金，原告主張洵屬無據。
㈡、原告於105年7月18因意外造成左側股骨折，業經被告依系爭
長樂壽險之附約給付意外傷害住院保險金、手術保險金、住
院手術保險金、住院醫療保險金合計為235338元。
１、另查，依長樂終身壽險之住院費用及住院醫療保險附約條款
第10條「醫療及雜項保險金」各款之文義解釋上，均無法導
引出包含住院看護金之給付。
２、原告依自身期待作超越契約文義或顯與契約文義相違之解釋
，與保險法第54條第2項相違，臺灣高等法院臺南分院105年
保險上字第1號判決意同此旨，是以，被告既已依約給付保
險金235338元，原告主張顯無理由等語。
㈢、並聲明：原告之訴駁回。若受不利之判決，被告願供擔保請
准免予假執行。
三、得心證之理由：
㈠、原告主張伊於82年11月10日向被告投保新光防癌終身壽險並
附加綜合給付、住院醫療保險等附約，另於86年6月10日向
被告投保新光長樂終身壽險並附加手術醫療、住院費用、住
院醫療日額、傷害住院醫療日額、意外傷害醫療等附約；嗣
原告於105年6月27日、105年7月11日接受白內障手術，被告
即給付原告手術保險金共80000元，但拒絕支付住院手術保
險金；原告復於105年7月18因意外造成左側股骨折，被告共
給付235338元保險金，而住院看護金部分拒絕理賠等事實，
並提出系爭防癌險契約、系爭長樂壽險契約（均含要保書、
保單約款）、奇美醫療財團法人柳營奇美醫院診斷證明書、
林新醫療社團法人林新醫院醫療費用收據、理賠給付明細表
等影本各1份為憑，被告並不爭執，是原告此部分之主張堪
信為真實。
㈡、按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於
所用之文字，如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原
則，保險法第54條第2項定有明文。又解釋契約，固須探求
當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字
業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文
字而更為曲解（最高法院17年上字第1118號判例要旨參照）
。是保險法第54條第2項後段為有利於被保險人之解釋之規
定，僅於解釋契約有疑義時始有適用，倘保險契約文字已明
確記載當事人間之真意，即應以當事人間約定之保險契約文
字為雙方權利義務規範之基礎，並無捨契約文字而另為有利
於被保險人解釋之餘地。換言之，保險制度係為分散風險，
在對價衡平原則下，依經保險主管機關所核定之費率及保單
條款，作為保險契約之內容，而銷售與被保險人，是於保險
契約之解釋，應本諸保險之本質及機能而為探求，並注意誠
信、公平原則之適用，更應通觀全文，於文義上及論理上詳
為推求，並斟酌立約當時情形、過去事實及其他一切證據資
料為斷定之標準，非謂凡有爭議即一概為有利於被保險人之
解釋。
㈢、本件原告主張系爭白內障手術應受有系爭防癌險附加住院費
用保險與系爭長樂壽險附加住院醫療保險之「住院手術保險
金」，然被告否認。經查，據系爭防癌險附加住院費用附約
第6條與系爭長樂壽險附加住院醫療保險附約第6條之約定：
「被保險人在本契約有效期間內因疾病或意外傷害事故，經
登記合格的醫師或醫院診斷確定必須住院治療時，本公司依
本附約給付各項保險金。」、「被保險人在本附約有效期間
內因疾病或意外傷害，經登記合格的醫師或醫院診斷確定必
須住院治療時，本公司依本附約給付各項保險金。」，依該
等條款之字面文義，即明確可知須被保險人為「住院」之治
療，始得請求保險金之給付，客觀上實難認有何解釋之疑義
，既本件系爭保險契約附約文字之文義，均已甚為明確，業
明文約定須有「住院治療」之理賠要件，即無所謂為有利於
被保險人之解釋空間，自不得任意放寬標準而作對被保險人
有利之解釋。至於過去有些病症之手術，需入住醫院始得治
療，事後則變為於門診時即得施行手術治療，此乃因醫療技
術進步使然，然系爭契約條文認定住院之條件，須以醫師診
斷疾病後，認有必須入住醫院之條件，仍然不變，僅因醫療
技術之進步，造成原本得請求保險醫療給付之情形，變為無
法請求，而此項差別點在於病患實際上有無住院之必要，而
兩造保險契約之保險範圍既然明定，如前所述，則原告請求
保險金時，並當符合契約之約定。是以，本件原告既未經醫
生判定須為住院治療，而系爭白內障之手術亦無認定有住院
之必要，則原告請求被告因系爭白內障手術而應給付上述附
約之住院手術保險金，洵屬無據，不予准許。
㈣、原告另主張其於105年7月28日因意外受有左側股骨折而支出
之看護費用，應屬於系爭防癌險附加住院費用保險與系爭長
樂壽險附加住院醫療保險之「醫療及雜項保險金」，被告應
給付之等情，然被告否認。經查，據系爭防癌險附加住院費
用附約第10條與系爭長樂壽險附加住院醫療保險附約第10條
之約定，均為約定相關之手術材料費理賠範圍，並無約定看
護之項目，是如前所述，系爭保險契約既明文約定理賠項目
，則無所謂為有利於被保險人之解釋空間，自不得任意放寬
標準而作對被保險人有利之解釋。因之，本件原告請求理賠
之看護費用既未屬兩造約定理賠之範圍，則原告請求被告應
給付上述附約之醫療及雜項保險金，自非有據，自難憑採。
另，附約之除外責任，係指被保險人雖符合得請求保險金之
要件，但若係除外責任條款內明訂之行為造成被保險人之疾
病或意外事故時，即不予理賠，併與敘明。
㈤、綜上所述，原告依保險契約之法律關係，請求被告給付1104
72元，為無理由，應予駁回。
四、按訴訟費用，由敗訴之當事人負擔；法院為終局判決時，應
依職權為訴訟費用之裁判，民事訴訟法第78條及第87條第1
項分別定有明文。經核本件訴訟費用額為1220元（即第一審
裁判費1220元），而原告之請求為無理由，爰依上開規定確
定原告應負擔之訴訟費用如主文第二項所示。
五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，或與本
案之爭點無涉，或與判決之結果不生影響，爰不一一論列，
附此敘明。
六、據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第436條
第2項、第78條、第87條第1項，判決如主文。
中華民國106年1月18日
臺灣臺南地方法院柳營簡易庭
法官夏明宇
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於判決送達後20日內，向本院提出上訴狀並表
明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送
達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中華民國106年1月18日
書記官曹瓊文