裁判字號：臺灣宜蘭地方法院103年保險簡上字第2號民事判決
裁判日期：民國103年12月10日
裁判案由：給付保險金
臺灣宜蘭地方法院民事判決103年度保險簡上字第2號上訴人 呂桂鳳 被上訴人國泰人壽保險股份有限公司法定代理人 蔡宏圖 訴訟代理人 謝薰儀
許崑寶 黃宇婕 上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國103年2月17日本院宜蘭簡易庭102年度宜保險簡字第3號第一審判決提起上訴，本院於103年11月26日言詞辯論終結，判決如下：
主文上訴駁回。
第二審訴訟費用新臺幣貳仟肆佰玖拾元由上訴人負擔。
事實及理由
一、上訴人主張：其於民國89年6月12日向被上訴人公司投保國泰人壽住院醫療終身健康保險（下稱系爭住院醫療保險）（保單號碼：
0000000000）、於92年11月19日投保國泰達康101終身壽險（保單號碼:0000000000）附加國泰人壽全意住院醫療健康保險附約（下稱系爭全意住院醫療保險附約）及國泰人壽全心住院日額健康保險附約（下稱系爭全心住院健康保險附約），嗣其於100年9月27日發生交通事故，分別於如附表所示之期間經財團法人羅許基金會羅東博愛醫院（下稱羅東博愛醫院）、財團法人蘭陽仁愛醫院（下稱仁愛醫院）醫師認定須住院治療，並持續於醫院進行門診及復健治療。伊自上開事故發生後，多次向被上訴人公司申請醫療住院理賠，合計共新臺幣（下同）15萬9,600元之保險金（下稱系爭保險金），惟被上訴人迄今仍未賠付。系爭保險金雖係其自願住院期間所生，惟係醫生表示 健保 局有限制住院期限，伊始自願住院，否則伊不會自願住院，且同一事故其另向訴外人南山人壽保險股份有限公司（下稱南山人壽公司）投保之住院醫療保險，南山人壽公司認為伊是個案又因傷勢嚴重，業已賠付。上訴人並非醫療專業人士，是否需要住院係經由醫師基於其專業而認定，而非由被上訴人認定，被上訴人稱住院與否由伊自行判斷而非由醫師判斷，顯不合理，況且前開保險契約之條款並未約定自願住院不得申請理賠。爰依保險契約法律關係，求為判決：被上訴人應給付上訴人15萬9,600元，及自101年3月1日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。
二、被上訴人則以：
㈠、上訴人於被上訴人公司與本案相關之投保狀況系爭保險契約及換算住院理賠日額如附表所示。上訴人於100年9月27日發生交通事故，自同年10月7日至101年1月19日，分別於羅東博愛醫院、蘭陽仁愛醫院住院四次，健保住院32日，自費住院27日。上訴人101年2月9日向被上訴人公司申請前揭住院之住院醫療保險金，經被上訴人審核相關資料後認定，健保住院32日部分為必要住院，即於同年月20日匯款31萬8,050予上訴人；自費住院27日部分，因主治醫師認定傷情穩定，得門診追蹤治療，而無住院必要性，故不符系爭保險契約給付定義，故被上訴人公司不負給付保險金責任。
㈡、按「本契(附)約所稱『住院』係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」、次按「被保險人因下列事故而住院診療者，本公司不負給付各項保險金的責任。…四、健康檢查，療養或靜養。…」，系爭住院醫療保險契約第4條第6項、系爭全意住院醫療健康保險附約第2條第10項、系爭全心住院健康保險附約第2條第11項分別有明文約定。查上訴人於103年3月10日上訴理由狀自承其自費住院之理由為「尚感疼痛不適，又無人扶持不能自理」，應屬為療養或靜養目的而住院，核屬前揭保險契約條款所約定之除外責任範圍，被上訴人公司依約並無給付義務。且上訴人於100年10月15日(即第一次健保住院出院日)、同年月27日(即第二次健保住院出院日)、同年11月7日(即第三次健保住院出院日)、101年1月9日(即第四次健保住院出院日)之出院病歷摘要可知，上訴人主治醫師認定其改以「門診治療」即可，更證上訴人健保住院後之自費住院確無住院之必要，且與系爭保險契約約定「經醫師診斷，必須入住醫院診療」之要件不符等語，資為抗辯。
三、本件原審對於上訴人之請求為上訴人全部敗訴之判決，上訴人不服，提起上訴，聲明求為廢棄原判決，並改判被上訴人應給付上訴人15萬9,600元，及自101年3月1日起至清償日止，按保險法第34條規定年息10％計算之利息。被上訴人則為答辯聲明：請求駁回上訴。
四、本件上訴人主張其分別向被上訴人投保系爭住院醫療保險系爭全意住院醫療保險附約及系爭全心住院健康保險附約，嗣其於100年9月27日發生交通事故，分別於如附表所示之期間自費住院治療，並持續於醫院進行門診及復健治療之事實，業據提出羅東博愛醫院、仁愛醫院、臺北榮民總醫院員山分院、國防醫學院三軍總醫院診斷證明書、南山人壽保險金理賠通知書、Ｘ光照片（見原審卷第6至9頁、第235至259頁）為證，且為被上訴人所不爭執，是上開事實，均堪信為真實。至上訴人主張100年10月15日至同年10月17日、同年10月27日至同年10月31日、同年11月7日至同年11月18日、101年1月9日至同年1月19日四次住院確有住院之必要，被上訴人應依約給付系爭保險金15萬9,600元，則為被上訴人所否認，並執前詞置辯。是經兩造整理後，確認本件應審認之爭點為：上訴人依據兩造系爭保險契約條款之規定請求系爭保險金及遲延利息是否有理由？
㈠、查依系爭住院醫療保險（見原審卷第31至35頁）契約條款，約定保險責任範圍為被保險人於契約有效期間因疾病或傷害而住院診療時，保險人即被上訴人有依照契約約定給付各項醫療保險之責，其第4條第5項約定：「本附約所稱『住院』，係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」；系爭全意住院醫療保險附約條款第2條第9項及系爭全心住院健康保險附約條款第2條第11項均約定：「本附約所稱『住院』，係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」，是系爭保險契約所約定之保險事故，除須被保險人須有因疾病或傷害而正式辦理住院手續而入住醫院之事實外，尚須「經醫師診斷」「必須入住醫院」始足當之。
㈡、查本件上訴人請求被上訴人給付住院保險金之系爭住院期間均係自願付費住院之事實，為上訴人所自承。而查：1.依羅東博愛醫院於102年11月20日以羅博醫字第0000000000號函檢附之病歷資料所示：上訴人100年10月7日住院後，於100年10月15日症狀已改善，病情已控制，經主治醫師診視允許出院，改門診追蹤治療，並由院方協助辦理出院等情，有該院護理紀錄可參（見原審卷第148頁），則上訴人自同日開始之自費住院，因主治醫師已認可以出院，顯然此次住院（即附表編號1）已非為必要。2.據同前100年10月27日之護理紀錄記載所示意旨，上訴人已可下床活動，石膏已處理完畢；上訴人要求自費入院，經主治醫師診視允許出院，改門診追蹤治療，院方協助辦理出院手續；惟上訴人仍要求自費入院，此亦有入院護理評估表、護理紀錄在卷可佐（見原審卷第165、171、172頁），可見此次住院期間（即附表編號2）亦非經醫師診斷必須住院之情形。3.上訴人自100年11月2日於仁愛醫院住院，至100年11月7日醫師認病情有改善，醫師允許出院、精神可，並辦理出院手續等情，有該院102年11月21日宜仁醫字第00000000號函檢附之護理紀錄可證（見原審卷第195頁），且有該院檢附由上訴人親屬 簡翊洪 書立之切結書，記載上訴人於100年11月7日到院看診，經醫囑繼續門診即可痊癒，但上訴人基於方便起見，獲醫同意自願以自費療養等語（見原審卷第200頁），是此次住院期間（至同年月18日，即附表編號3）之住院，並非屬治療性質，而係療養性質，並無住院必院。4.上訴人自101年1月3日在仁愛醫院住院，至101年1月9日經醫師認精神可，病情穩定，允許出院，並由院方辦理出院手續等事實，亦有該院護理紀錄（見原審卷第219頁背面），則其後自同日至同年月19日之住院期間(即附表編號4)，亦無從認係經醫師診斷必須住院之情形。綜上，足認上訴人如附表所示自費住院期間，均不符系爭保險條款所約定保險人即被上訴人應負給付保險金之要件。另上訴人主張伊仍感疼痛故而住院，應有住院必要云云；然既系爭保險條款係約定系爭保險金之給付應以「經醫師診斷」「必須入住醫院」為限，則上訴人固仍有主觀疼痛感而自覺以住院治療或休養為宜而得自費住院，但此部分費用，即非屬被上訴人應依系爭保險條款理賠之項目，上訴人請求被上訴人給付此部分之保險金，即屬無據。至於上訴人所陳其因同一事故另向訴外人南山人壽公司所投保之住院醫療保險，業經該公司理賠乙節，雖據證人 蕭勝隆 到庭作證屬實，然上訴人已自承南山人壽公司是依其個案處理，證人蕭勝隆亦證稱伊公司理賠有請上訴人另立切結書表示以後不再援例辦理等語（本院卷第67頁反面），則該事實既係其他保險人且係特例理賠上訴人，則自不能據以比附援引而謂本件被上訴人亦應給付上訴人系爭保險金，故上訴人此部分主張，亦屬無理由至明。
五、綜上所述，上訴人依據兩造保險契約之法律關係，請求被上訴人應給付其15萬9,600元，及自101年3月1日起至清償日止，按保險法第34條規定年息10％計算之利息為無理由，應予駁回。原審對於上訴人前述請求，判決上訴人敗訴，核無違誤。上訴人猶執前詞，提起本件上訴，顯無理由，應予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法及舉證，經核與判決結果無影響，爰不逐一論列，附此敘明。
七、據上論結，本件上訴無理由，依民事訴訟法第436條之1第3項、第449條第2項、第78條，判決如主文。
中華民國103年12月10日
臺灣宜蘭地方法院民事庭
審判長法官林翠華
法官劉家祥法官張軒豪正本與原本無異。
本判決不得上訴。
中華民國103年12月11日
書記官林秀麗附表：
┌──┬───────────────┬───┬───────────────┬───┬─────┬─────┬──────┐│編號│健保身分住院期間│住院│自費身分住院期間│請求│每日金額│合計│住院醫院││├───────┬───────┤日數├───────┬───────┤日數│（新臺幣）│││││起│迄││起│迄│││││├──┼───────┼───────┼───┼───────┼───────┼───┼─────┼─────┼──────┤│1│100年10月7日│100年10月15日│9│100年10月15日│100年10月17日│2│4,800元│9,600元│羅東博愛醫院│├──┼───────┼───────┼───┼───────┼───────┼───┼─────┼─────┼──────┤│2│100年10月18日│100年10月27日│10│100年10月27日│100年10月31日│4│6,800元│27,200元│羅東博愛醫院│├──┼───────┼───────┼───┼───────┼───────┼───┼─────┼─────┼──────┤│3│100年11月2日│100年11月7日│6│100年11月7日│100年11月18日│11│6,800元│74,800元│仁愛醫院│├──┼───────┼───────┼───┼───────┼───────┼───┼─────┼─────┼──────┤│4│101年1月3日│101年1月9日│7│101年1月9日│101年1月19日│10│4,800元│48,000元│仁愛醫院│├──┼───────┼───────┼───┼───────┼───────┼───┼─────┼─────┼──────┤│合計│││32│││27││159,600元││└──┴───────┴───────┴───┴───────┴───────┴───┴─────┴─────┴──────┘