臺灣宜蘭地方法院民事簡易判決 102年度宜保險簡字第3號
原 告 呂桂鳳
被 告 國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 蔡宏圖
訴訟代理人 黃宇婕
上列當事人間給付保險金事件，本院於民國103年1月28日言詞辯
論終結，判決如下：
主文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：
原告於民國89年6月12日向被告投保投保國泰人壽住院醫療終
身健康保險（下稱系爭住院醫療保險）（保單號碼：00000000
00）、於92年11月19日投保國泰達康101終身壽險（保單號碼
:0000000000）附加國泰人壽全意住院醫療健康保險附約（下
稱系爭全意住院醫療保險附約）及國泰人壽全心住院日額健康
保險附約（下稱系爭全心住院健康保險附約），嗣原告於100
年9月27日發生交通事故，分別於如附表所示之期間經財團法
人羅許基金會羅東博愛醫院（下稱羅東博愛醫院）、財團法人
蘭陽仁愛醫院（下稱仁愛醫院）醫師認定須住院治療，並持續
於醫院進行門診及復健治療，原告自上開事故發生後，多次向
被告申請醫療住院理賠，合計共新臺幣（下同）159,600元之
保險金（下稱系爭保險金）被告迄今仍未賠付，本件保險金請
求雖係就自願住院期間，惟係醫生表示健保局有限制住院期限
，伊始自願住院，否則伊不會自願住院，且同一事故原告另向
南山人壽保險股份有限公司（下稱南山人壽）投保之住院醫療
保險，南山人壽認為伊是個案又因傷勢嚴重，其業已賠付，迄
今仍尚未復原。原告並非醫療專業人士，是否需要住院係經由
醫師基於其專業而認定，而非由被告認定，被告稱住院與否由
原告自行判斷而非由醫師判斷，顯不合理，況且保險契約條款
並未約定自願住院不得申請理賠。爰依保險契約法律關係，求
為判決：被告應給付原告159,600元，及自101年3月1日起至
清償日止，按年息百分之10計算之利息。
二、被告則以：
（一）按系爭住院醫療保險條款第4條第5項約定：「本附約所稱
『住院』，係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必
須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接
受診療者。」；系爭全意住院醫療保險附約條款第2條第9
項及系爭全心住院健康保險附約條款第2條第11項均約定
：「本附約所稱『住院』，係指被保險人經醫師診斷其疾
病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫
院接受診療者。」經查，原告請求如附表所示之保險金，
皆係於為其治療之主治醫師認其傷情穩定，已可改門診追
蹤治療後，而仍要求自費住院，難認係「必須住院治療」
，被告自不負給付系爭保險金之義務。況原告前曾向財團
法人金融消費評議中心（下稱評議中心）申請評議，案經
評議中心徵詢專業醫療顧問意見，亦認原告於100年10月
27日以後，已可下床活動，石膏處理完畢，但原告要求自
費住院，故不符合必須入住醫院之意涵，故評議中心於
101年8月17日評議認為「相對人（即被告）應給付申請人
（即原告）9,600元，申請人其餘請求駁回。」，足證原
告於100年10月28日以後之住院實無必要，且評議中心雖
以100年10月16、17日原告仍有相當程度疼痛為由，故認
被告應給付原告2日之住院醫療保險金共9,600元，惟查，
此2日醫院對原告疼痛之處置方針僅為促進病人放鬆、協
助採舒適臥位，並無何積極治療之行為，僅得稱之為休息
靜養，實難認屬必須住院治療，被告自不負給付系爭保險
金之義務。
（二）按保險為最大善意及最大誠信之射倖性契約，保險契約之
當事人皆應本諸善意與誠信之原則締結保險契約，始能避
免肇致道德危險（最高法院85年度台上字第1685號判決要
旨參照）；又系爭保險契約條款關於「必須且經住院治療
」之定義，解釋上，自不應僅以實際治療之醫師認定有住
院必要性，即屬符合系爭保險契約條款之約定，而應認以
具有相同專業醫師，於相同情形皆會診斷具有住院必要性
者始屬之，以符合保險為最大善意及誠信契約之契約本旨
（臺灣臺北地方法院99年度保險字第6號判決要旨參照。
）；另依臺灣高等法院98度年保險上易字第14號判決理由
觀之，並不認為「主治醫師認定必須住院治療」即為「必
須住院治療」。經查，本件原告僅以系爭住院皆係主治醫
師認定必須住院治療，主張被告應給付保險金云云，依上
開判決要旨，實難符合最大善意及最大誠信之保險契約本
旨，原告前開主張，殊不足採。又原告陳稱南山人壽業已
賠付云云，查係與本件原告之請求無關等語，資為抗辯。
並聲明：請求駁回原告之訴。
三、得心證之理由：
（一）本件原告主張其於89年6月12日向被告投保投保系爭住院
醫療保險（保單號碼：0000000000）、於92年11月19日投
保國泰達康101終身壽險（保單號碼：0000000000）附加
系爭全意住院醫療保險附約及系爭全心住院健康保險附約
，嗣原告於100年9月27日發生交通事故，分別於如附表所
示之期間自費住院治療，並持續於醫院進行門診及復健治
療之事實，業據提出羅東博愛醫院、仁愛醫院、臺北榮民
總醫院員山分院、國防醫學院三軍總醫院診斷證明書、南
山人壽保險金理賠通知書、Ｘ光照片為證，核屬相符，被
告並不爭執，堪信屬實。
（二）原告主張向被告投保住院醫療保險並有如附表所示之住院
事實，已如前述，惟被告以前詞為辯。按保險制度最大之
功能在於將個人於生活中可能遭遇各種人身危險、財產危
險，甚至對他人應負損害賠償責任之危險所產生之損失，
分攤消化於危險共同團體，是任何一保險均以危險共同團
體之存在為先決條件，此團體則由各個因某種危險事故發
生而遭受損失之人所組成，故基於保險是一危險共同團體
之概念，面對保險契約所生之權利糾葛時，應立於整個危
險共同團體之利益觀點，而不能僅從契約當事人之角度思
考，若過於寬認保險事故之發生，使保險金之給付失去危
險共同團體保障之意旨，將使保險制度產生變質，而違反
保險制度分攤危險共同體所遭受損失之本旨。而系爭住院
醫療保險單條款約定保險範圍為被保險人於契約有效期間
因疾病或傷害經醫師診斷確定必須住院診療時，本公司（
按指被告）依下列各款約定給付保險金。而系爭住院醫療
保險條款第4條第5項約定：「本附約所稱『住院』，係指
被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療
時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」；
系爭全意住院醫療保險附約條款第2條第9項及系爭全心住
院健康保險附約條款第2條第11項均約定：「本附約所稱
『住院』，係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入
住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。
」，是系爭保險契約所約定保險事故是否發生之認定上，
除被保險人因疾病或傷害而正式辦理住院手續而客觀上入
住醫院外，一方面亦強調被保險人於入住醫院期間有確實
於醫院接受診療之情形，此從上述約定條款之「住院」一
詞之定義中有「必須入住醫院診療」、「確定必須入住醫
院診療」之旨即可見一斑。是被保險人雖有正式辦理住院
手續並入住醫院之形式，然依上述保險制度之本旨與上述
醫療保險附約之條款約定，保險事故是否發生仍須就一般
醫學合理之治療程序、被保險人之傷病情形、實際診療經
過以及復原狀況等種種因素綜合判斷實質上被保險人是否
確實住院治療而存有住院治療之必要性為判斷，非一經住
院，被告即應給付保險金。是被告抗辯須審查原告上述住
院有無住院必要一節，即有理由。
（三）原告請求被告給付住院險金之系爭住院均係自願付費住院
之事實，為原告所自承。經查，觀諸羅東博愛醫院於102
年11月20日以羅博醫字第0000000000號函檢附之病歷資料
：原告100年10月7日住院後，於100年10月15日症狀已改
善，病情已控制，經主治醫師診視允許出院，改門診追蹤
治療，並由院方協助辦理出院等情，有該院護理紀錄可參
（見卷第147頁），則原告自同日開始之自費住院，因主
治醫師已認可以出院，顯然原告已無住院必要。次查，於
100年10月27日原告要求自費入院，經主治醫師診視允許
出院，改門診追蹤治療，院方協助辦理出院手續，益見原
告無住院必要，此亦有入院護理評估表、護理紀錄可佐（
見卷第171、172頁）。再者，於100年11月2日原告在仁愛
醫院住院後，於100年11月7日醫師認病情有改善，允許出
院，並辦理出院手續等情，有該院102年11月21日宜仁醫
字第00000000號函檢附之護理紀錄可為證明（見卷第195
頁），且有該院檢附由原告親人 簡翊洪 書立之切結書記載
原告於100年11月7日到院看診，經醫囑繼續門診即可痊癒
，但原告基於方便起見，獲醫同意自願以自費療養等語（
見卷第200頁），更見100年11月7日以後之住院非屬治療
性質，而係療養性質，並無住院必院。另查，原告於101
年1月3日在仁愛醫院住院後，於101年1月9日經醫師認精
神可，病情穩定，允許出院，並由院方辦理出院手續等事
實，亦有該院護理紀錄（見卷第219頁背面）為證，綜上
，足認原告如附表所示自費住院期間，實則經診治醫師診
斷，並無住院之必要，，原告主張伊仍感疼痛故而住院，
應有必要云云，惟住院是否必要並非以疼痛是否仍在為標
準，而係由醫師依其專業加以判斷之，原告此部分之陳述
，不足為有利於原告之認定，依上開說明及前揭最高法院
判決意旨，原告自願付費住院，應並非被告承保之保險事
故，被告並無依保險契約給付保險金之義務。
（四）從而，原告依保險契約之約定，請求被告應給付159,000
元及法定遲延利息，即屬無據，應予駁回。
四、本件訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。
中華民國103年2月17日
臺灣宜蘭地方法院宜蘭簡易庭
法官郭淑珍
上正本證明與原本無異。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀，同
時表明上訴理由；如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於
判決送達後10日內補具上訴理由（均須按他造當事人之人數附繕
本）。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國103年2月17日
書記官吳慧芳
附表：
┌──┬───────────────┬───┬───────────────┬───┬─────┬─────┬──────┐
│編號│健保身分住院期間│住院│自費身分住院期間│請求│每日金額│合計│住院醫院│
│├───────┬───────┤日數├───────┬───────┤日數│（新臺幣）│││
││起│迄││起│迄│││││
├──┼───────┼───────┼───┼───────┼───────┼───┼─────┼─────┼──────┤
│1│100年10月7日│100年10月15日│9│100年10月15日│100年10月17日│2│4,800元│9,600元│羅東博愛醫院│
├──┼───────┼───────┼───┼───────┼───────┼───┼─────┼─────┼──────┤
│2│100年10月18日│100年10月27日│10│100年10月27日│100年10月31日│4│6,800元│27,200元│羅東博愛醫院│
├──┼───────┼───────┼───┼───────┼───────┼───┼─────┼─────┼──────┤
│3│100年11月2日│100年11月7日│6│100年11月7日│100年11月18日│11│6,800元│74,800元│仁愛醫院│
├──┼───────┼───────┼───┼───────┼───────┼───┼─────┼─────┼──────┤
│4│101年1月3日│101年1月9日│7│101年1月9日│101年1月19日│10│4,800元│48,000元│仁愛醫院│
├──┼───────┼───────┼───┼───────┼───────┼───┼─────┼─────┼──────┤
│合計│││32│││27││159,600元││
└──┴───────┴───────┴───┴───────┴───────┴───┴─────┴─────┴──────┘