臺灣高雄地方法院民事判決 104年度雄保險簡字第3號
原 告 張繼銳
訴訟代理人 黃小舫 律師
被 告 三商美邦人壽股份有限公司
法定代理人 劉中興
訴訟代理人 郭憲文 律師
上列當事人間給付保險金事件，本院於民國105年2月25日言詞
辯論終結，判決如下：
主文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：原告於大榮高級中學附設高級職業進修學校（下
稱大榮中學）就學，而大榮中學為要保人，以原告為被保險
人向被告投保新大專院校學生團體保險（保險單號碼Z00000000000號，下稱系爭保險契約），按系爭保險契約第12條，
被保險人於契約有效期間內，若因疾病或遭受意外傷害事故
，致成系爭保險契約表列殘廢程度者，被告即應依表列之殘
廢程度給付殘廢保險金。而原告在系爭保險契約有效期間之
民國101年10月18日10時許，在高雄市○○區○○路口車禍
受傷（下稱系爭交通意外事故），因此受有胸椎、腰椎創傷
性壓迫性骨折之傷害（下稱系爭傷害），經延醫診治，仍有
中樞神經系統機能顯著障礙之後遺症，並已達系爭保險契約
「殘廢程度與保險金給付表」（下稱給付表）所列「神經障
害」第3級第1-1-3項次所示「中樞神經系爭機能遺存顯著
障礙，終身不能從事任何工作，日常生活尚能自理」之殘廢
程度，是對應殘廢等級為第三級項次即應給付保額比例80%
之保險金即新臺幣（下同）80萬元。經原告申請被告理賠，
詎被告以原告僅達給付表「神經障害」第3級第1-1-4項次
「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身只能從事輕便工作
」之殘廢程度，而僅給付對應給付保額比例40%之保險金即
40萬元，餘40萬元部分即拒絕理賠，為此爰依系爭保險契約
約定提起本訴，並聲明：被告應給付原告40萬元，及自起訴
狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之
利息。
二、被告則以：原告日常生活可完全自理，且能從事輕便工作，
所受傷勢未達系爭保險契約給付表所列之「神經障害」第3
級第1-1-3項次之殘廢程度，而無符合原告所受傷勢之理賠
條件置辯等語，並聲明：（一）原告之訴駁回。（二）如受
不利判決，願供擔保，請准免宣告假執行。
三、兩造不爭執及爭執事項
（一）不爭執事項
1.原告於大榮中學就學，大榮中學為要保人，以原告為被保
險人投保系爭保險契約，按系爭保險契約第12條，被保險
人於契約有效期間內，若因疾病或遭受意外傷害事故，致
成系爭保險契約表列殘廢程度者，被告即應依表列之殘廢
程度給付殘廢保險金。
2.系爭保險契約給付表神經障害1-1-3項次對應殘廢等級為
第三級項次，殘廢保險金為80萬元；1-1-4項次對應殘廢
等級為第七級項次，殘廢保險金為40萬元。1-1-3項次殘
廢程度為中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身不能從事
任何工作，且日常生活機能尚能自理者；1-1-4項次為中
樞神經系統機能遺存顯著障害，終身只能從事輕便工作者
。
3.原告於101年10月18日因系爭交通意外事故導致受有系爭
傷害，被告以原告符合1-1-4項次殘廢程度而已給付比例
40％之40萬元。
（二）爭執事項：
原告因系爭交通意外事故所造成之系爭傷害，究達1-1-3
項次殘廢程度，抑或達1-1-4項次殘廢程度？
四、本院之判斷：
（一）原告於大榮中學就學，而大榮中學為要保人，以原告為被
保險人投保系爭保險契約，原告於101年10月18日因系爭
交通意外事故導致受有系爭傷害，被告以原告符合1-1-4
項次殘廢程度而已給付40萬元保險金等情，業據原告提出
在學成績證明書、系爭保險契約及給付表（本院卷第9～
16頁），並有高雄事證府警察局交通大隊104年5月25日
高市0000000000000000號函附車禍事故資料一份可
查（本院卷第74～83頁）等資料附卷可佐，且為被告所不
爭，堪信為真實。
（二）原告主張其因系爭交通意外事故，受有系爭傷害，業據提
出高雄市立聯合醫院103年6月5日診斷證明書影本乙紙
為證（本院卷第8頁），並為被告所不爭執。惟原告主張
經復健治療後，仍遺有中樞神經系統機能顯著障礙，已達
給付表「神經障害」第1-1-3項所示「中樞神經系統機能
遺存顯著障礙，終身不能從事任何工作，日常生活尚能自
理」之殘廢程度云云，則為被告所否認，經查：
1.原告所受系爭傷害，經醫囑略以：建議原告避免搬運重物
及爬高樓層樓梯，避免長期久站及走遠，不適合從事運動
，中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身只能從事輕便工
作，此有高雄市立聯合醫院103年4月24日診斷證明書影
本乙紙為證（本院卷第67頁），故原告是否終身無法從事
工作，誠非無疑。再高雄市立聯合醫院就系爭傷害於2個
月內更改醫囑認定，而函覆說明略以：「（一）外科部醫
師說明：原告因胸腰椎骨折無法彎腰無法搬運重物且該員
原本即有憂鬱症在精神科治療，去年開始憂鬱症發作，病
患性情由原本活潑變得遲滯，行動遲緩，根本上完全無法
從事工作，其憂鬱症治療至今已超過半年並無進步，因此
無法從事工作；（二）復健科醫師說明：原告因下背痛雙
下肢麻木，無法彎腰及久站久坐，長期於復健科復健治療
，憂鬱症加重其病況，惡化工作能力，致無法工作」，此
有高雄市立聯合醫院104年3月20日高市聯醫醫務字第00
000000000號函（本院卷第49頁），而自上開高雄市立聯
合醫院函文可知，原告縱有無法從事工作之情形，亦係因
原有憂鬱症造成，並非因系爭交通事故外力對原告中樞神
經系統機能所造成之傷害使然，從而原告主張其因中樞神
經系統機能遺有顯著障礙，而終身不能工作云云，即不能
採。
2.再本院函請長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院（下稱高
雄長庚紀念醫院）鑑定結果略以：「依高雄市立聯合醫院
病歷所載， 張君 104年3月12日最後乙次回診紀錄診斷為
腰椎第3～4節、第4～5節、第5至薦錐椎間板突出、
失眠、頭痛及頭暈、左膝擦傷、頸椎第4～5節椎間板突
出併神經根壓迫、胸椎第12節及腰椎第1節椎體壓迫性骨
折及憂鬱症，臨床主訴以背痛、頭痛及頭暈為主，合併因
退化性腰椎引起頸酸及下肢外側麻感等症狀，並使用多重
止痛藥物及憂鬱症藥物治療，惟紀錄未發現張君有無法活
動、不良於行或四肢無力等中樞神經傷害情形，故無法證
明其所罹病症已達中樞神經系統機能遺存顯有障害之程度
」，有該院104年8月11日（104）長庚院高字第E53226
號函在卷足憑（見本院卷第98頁），是鑑定結果以原告中
樞神經系統並未有顯著障害而否定原告有終身無法工作之
情形，至原告主張上開鑑定僅以病歷為書面審查，原告實
際上確實終身無法工作云云，然自原告車禍後，高雄市彩
券販賣人員職業工會仍持續為原告投保薪資分為38,200元
、43,900元之勞工保險迄今等情，有原告勞工保險查詢資
料一份可查，足佐上開鑑定結果內容可採，並證原告車禍
後仍實際從事工作，是原告所受系爭傷害，其障害程度並
未達系爭保險契約給付表第1-1-3項之「中樞神經系統機
能遺存顯著障礙，終身不能從事任何工作」之殘廢程度，
被告據此抗辯其不負給付保險金之責，即屬有據。
五、綜上所述，本件原告所受之系爭傷害並尚未達系爭保險契約
給付表約定之第1-1-3項殘廢程度，從而，其基於系爭保險
契約之約定請求被告給付殘廢保險金40萬元，及自起訴狀繕
本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之遲延
利息，為無理由，應予駁回。
六、本判決基礎已經明確，兩造其餘攻擊、防禦或證據方法，核
與判決結果無影響，不再一一論述，附此敘明。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。
中華民國105年3月25日
高雄簡易庭法官劉熙聖
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於判決送達後二十日內向本院提出上訴狀，同
時表明上訴理由；如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於
判決送達後十日內補具上訴理由（均須按他造當事人之人數附繕
本）。
中華民國105年3月25日
書記官黃國忠