臺灣臺中地方法院112年度保險小上字第3號民事判決

裁判字號：臺灣臺中地方法院112年保險小上字第3號民事判決

裁判日期：民國112年08月22日

裁判案由：給付保險金

臺灣臺中地方法院民事判決112年度保險小上字第3號上訴人 賴昌政 被上訴人富邦產物保險股份有限公司法定代理人 賴榮崇 上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國112年5月31日本院臺中簡易庭111年度豐小字第263號第一審判決提起上訴，本院判決如下：
主文上訴駁回。
上訴訴訟費用新臺幣1,500元由上訴人負擔。
理由
一、當事人部分：㈠本件上訴人賴昌政係以其本人名義具狀提起上訴，其上訴狀
雖有記載「訴訟代理人 賴庭昇 」，然上訴狀並未檢附委任狀，故判決書即無庸列載其訴訟代理人。
㈡上訴人即原審原告於112年1月19日提起本件訴訟時，係列載
被上訴人即原審被告之法定代理人為 陳伯燿 （其係上訴人起訴當時被上訴人之董事長）。然查，1.按董事長為股份有限公司之代表人（公司法第208條第3項），於訴訟法上為公司之法定代理人，就公司一切訴訟，均有法定代理之權。而公司之經理人依民法第555條規定，就所任之事務，亦視為有代表公司為原告或被告或其他一切訴訟行為之權，故總經理（經理人）於其職務範圍內，在訴訟上亦為公司之法定代理人。2.本件上訴人於112年1月19日提起本件訴訟時，固列載被上訴人當時之董事長陳伯燿為被上訴人之法定代理人，然本件上訴人係對被上訴人依兩造保險契約關係請求給付保險金，自屬總經理職務範圍內事務，當時之總經理即賴榮崇（其自111年1月1日起擔任被上訴人之總經理迄今）對本件訴訟自亦得為被上訴人之法定代理人。而原審於審理時，被上訴人所出具之民事委任狀及民事答辯狀，亦均係以「賴榮崇」作為被上訴人之法定代理人（見原審卷112、128頁）。
故本件訴訟自應列載「賴榮崇」為被上訴人之法定代理人，原審判決書列載「陳伯燿」為被上訴人之法定代理人，與卷內資料不符，應由本院加以更正為「賴榮崇」。
二、按對於小額程序之第一審裁判之上訴或抗告，非以其違背法令為理由，不得為之。又上訴狀內應記載上訴理由，表明㈠原判決所違背之法令及其具體內容。㈡依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實，民事訴訟法第436條之24第2項、第436條之25分別定有明文。而所謂違背法令，依民事訴訟法第436條之32第2項準用同法第468條係指判決不適用法規或適用不當者，或準用同法第469條第1款至第5款所列當然違背法令（不包括同條第6款所稱「判決不備理由或理由矛盾者）之情形。是當事人提起上訴，如以判決不適用法規或適用不當為理由，其上訴狀或理由書應具體指摘該判決所違背之法令條項，或有關判例、解釋字號，或成文法以外之習慣或法理等及其具體內容，暨依何訴訟資料可認為合於該違背法令之具體事實。再者對於原審依法取捨證據、認定事實等屬於原審法院職權行使之事項，除認有違法情形（如違反論理法則或經驗法則）外，自不生違背法令之問題。另小額程序之第二審判決，依上訴意旨足認上訴為無理由者，得不經言詞辯論為之，民事訴訟法第436條之29條第2款定有明文。
三、上訴意旨略以：㈠上訴人確診時間為111年6月4日，應適用被上訴人同年5月24日公告從寬解釋，原審將被上訴人同年7月13日公告回溯套用顛倒時間序及違反保險法第54條第2項為解釋，且原審未審酌被上訴人同年7月13日公告旨在減少對於住院日額從寬理賠之龐大金額損失，屬於權利濫用，原判決有違背民法第148條第2項「誠信原則」之違法；㈡原審未審酌被上訴人未於111年5月24日第一時間將住院日額定義改變之詳細規則通知上訴人，且上訴人無從預見被上訴人同年7月13日限定7種藥物之新規定，致契約雙方地位不平等且僅為利益於被上訴人之解釋，原判決有違背金融消費者保護法第7條第1項、第2項、消費者保護法第12條及民法第247條之1「平等互惠原則」之違法；㈢上訴人依照被上訴人111年5月24日公告之語意及參考當時各家產險業者與金管會研議之作法，合理期待被上訴人會承擔社會責任且視訊診療與居家隔離照護7日實質上與住院相同，而被上訴人同年7月13日公告違反普遍社會大眾認知之經驗論理法則，原判決有違背民事訴訟法第222條第3項「經驗論理法則」之違法；㈣被上訴人111年7月13日公告屬於上訴人確診時不能預見之未來情形及非客觀情事之常態發展，而逾上訴人所認知之基礎，顯難有預見之可能，應許當事人依情事變更原則請求調整契約之效果，原判決有違背民法第227條之2「契約正義等值」之違法；㈤原審未審酌依普遍社會大眾理解被上訴人111年5月24日公告乃因應政府隔離政策改變而同此變更契約條款之住院定義，上訴人對於居家照護7日及視訊診療形同住院可理賠具有合理期待，而被上訴人未於111年5月24日公告闡明限定7種藥物，對於契約條款變更後之住院定義缺乏明確性具有較重之可歸責性，況111年4至6月公費新冠藥物庫存不足且限定65歲以上患者使用，上訴人僅能自費購買清冠一號，原判決有違背保險法第54條第2項「合理期待性原則」之違法；㈥原審未審酌契約條款變更時被上訴人具有主動提供充分與正確資訊之義務，且契約若有疑義時應為有利於消費者之解釋，而被上訴人111年5月24日公告既未有詳細規定，縱使有誤核屬被上訴人放棄住院日額理賠細項之解釋權利，被上訴人不能以同年7月13日公告回溯限縮理賠範圍，原判決有違背消費者保護法第4條、第11條、第12條、第13條之違法等語。並聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人應給付上訴人新臺幣(下同)21,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息。本件上訴人業於上訴理由中表明原判決有上揭判決不適用法規或適用不當之具體情事，足認本件上訴已合於民事訴訟法第436條之25規定之形式要件，合先敘明。
四、按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文。而保險制度係為分散風險，在對價衡平原則下、經保險主管機關核定之費率、保險條款作為保險契約內容銷售與被保險人，故大抵皆為定型化契約，其擬定復具有高度之技術性。是保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並注意誠信、公平原則之適用，倘有疑義時，始為有利於被保險人之解釋（最高法院102年度台上字第2211號判決意旨參照)。是若保險條款之文義業已明確，已能充分明白表示保險契約之承保範圍時，則不應逸脫條款文義之界限，捨棄其文義，另為額外之補充，否則保險契約之解釋將流於恣意，損及保險制度應有之功能，並不當影響保險市場之正常發展。
五、經查：㈠觀諸兩造間「富邦產物法定傳染病醫療及費用補償保險」（
下稱系爭保險契約）第3條第5款關於「住院」定義、第15條第1項關於「住院日額保險金之給付」之約定(見原審卷第132頁)，該等契約條款之文字並無不明確之處，依該等約定內容已可認定兩造間之權利義務，核無另行探求當事人契約真意之必要。從而，「居家照護」與系爭保險契約第3條第5項約定之住院定義並不相符，依系爭保險契約第15條第1項約定被上訴人就「居家照護」不負保險給付責任乙情，為上訴人締約時所得知悉，既經上訴人於上開條款文義明確下依自由意思決定投保，即應受上揭約定所拘束，揆諸上開規定及說明，法院不得逸脫該等契約條款文義之界線，更為曲解，自不生上訴人主張依保險法第54條第2項後段、金融消費者保護法第7條第2項後段、消費者保護法第11條第2項等規定為有利於上訴人解釋之問題，亦無民法第227條之2情事變更原則之適用。是以，原判決理由載明：「原告既無住院之事實，即不符合系爭保險契約保單條款第15條關於住院日額保險金之給付要件，應堪認定。」等語，合於系爭保險契約條款之解釋，上訴人指摘原判決有未適用上揭法規之違背法令情事，要非可採。
㈡又被上訴人111年5月24日防疫險理賠聲明固載明：「本公司
對於住院日額保險金從寬認定」等語(見原審卷第54頁)，然所謂「從寬認定」仍應依保險法最大善意原則，並基於保險共同團體之整體利益觀點，就系爭保險契約條款為目的性解釋，不宜過寛認定保險事故之發生，使保險金之給付過於浮濫。而參諸系爭保險契約第2章與第3章分別定有「法定傳染病健康保險(住院日額型)」及「法定傳染病健康保險(關懷保障型)」(見原審卷第132至133頁)，前者依系爭保險契約第15條約定限於「經醫師診斷確定罹患第3條約定之法定傳染病而住院診療」者，後者依系爭保險契約第20條則僅以「經醫師診斷確定罹患第3條約定之法定傳染病」為給付要件，兩者自有區別之實益，此亦為上訴人於締約時所得知悉，自無從期待住院日額給付從寬認定後，與關懷保障型給付之保障範圍等同視之。基上，系爭保險契約第3條第5項、第15條第1項關於住院日額給付約定之「從寬認定」，本於保險契約之最大善意原則、對價衡平原則及道德風險防範，仍應限於被保險人發生相當於系爭保險契約第15條第1項「住院診療」之保險事故，亦即需具備相當於系爭保險契約第3條第5項「經醫師診斷必須入住醫院且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療」之一定程序要件者，始足當之，此應為一般要保人或被保險人所能理解，尚難認被上訴人111年5月24日公告住院日額給付從寬認定，解釋上不包含未經醫師診斷且開立經政府公告抗病毒藥物之居家照護者，有違一般要保人或被保險人之合理期待，且基於債之相對性，被保險人以外其他保險同業之契約條款及所提出之從寬認定方案均有所不同，自不能逕予比附援引。至於被上訴人同年7月13日公告（見原審卷第72頁），僅在重申上揭111年5月24日公告住院日額給付從寬認定之具體判斷標準，並非以此回溯適用限縮系爭保險契約之給付範圍，亦非被上訴人於發生保險事故後以侵害被保險人固有保險給付權利為目的，惡意將未經開立政府公告抗病毒藥物之居家照護者排除於承保範圍之權利濫用。是以，原判決理由載明：「被告就抗病毒藥物之認定，已由衛福部已公告之Paxlovid、Molnupiravir及公費台灣清冠一號等抗新冠病毒藥物種類，擴增至凡經政府公告之抗病毒藥物均涵蓋在內，即使政府日後尚有公告增加抗病毒藥物之認定種類，被告亦將比照住院予以理賠，尚難認被告111年7月13日之公告內容，與111年5月24日有何不符之處，抑或不當限制理賠範圍。」等語，難認原審此部分之事實認定有何違反經驗或論理法則之處，亦難謂原判決有違反合理期待性法則及誠實信用原則之違背法令情事。
㈢再系爭保險契約第3條第5款、第15條第1項關於住院日額給付
之約定，係兩造訂約時即已存在，並非被上訴人事後片面增訂，系爭保險契約住院日額給付之保險事故依上揭約定本應限於「住院診療」，自始即未包含「居家照護」。而被上訴人111年5月24日及同年7月13日公告，係在兼顧保險契約對價衡平原則之前提下，擴張系爭保險契約住院日額給付之保障範圍，及於經醫師診斷且開立經政府公告抗病毒藥物之居家照護者，相較於系爭保險契約住院日額給付之原承保範圍，均係有利於被保險人（即上訴人）之變更，難認上開公告對上訴人而言有何不利益之處，亦非片面使被上訴人取得與對價顯不相當之利益而有不合理分配契約義務、風險之情事，依社會客觀通念，系爭保險契約條款、被上訴人111年5月24日及同年7月13日公告並無違反誠信原則、平等互惠原則而顯失公平之情事。是以，上訴人以被上訴人同年7月13日公告非其確診時所得預見且限縮系爭保險契約住院日額給付理賠範圍為由，指摘原判決有違反金融消費者保護法第7條第1項、第2項、消費者保護法第12條及民法第247條之1所示誠信原則及平等互惠原則之違背法令情事，均屬無據。
㈣至上訴人其餘上訴狀所指內容，均係引用其原審時之攻擊防
禦方法，並非指稱原判決有何違背法令之事實，核屬原審認事用法之職權範圍，爰不逐一論述，附此敘明。
六、綜上所述，本件原判決並無上訴人所指違背法令之情事，上訴人仍執陳詞提起本件上訴，依其上訴意旨為無理由，爰依民事訴訟法第436條之29第2款規定，不經言詞辯論，逕以判決駁回。
七、依民事訴訟法第436條之32第1項準用同法第436條之19規定，第二審法院為訴訟費用之裁判時，應確定其訴訟費用額。而本件第二審訴訟費用額確定為1,500元，爰諭知如主文第2項所示。
八、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第436條之29第2款、第436條之32第1項、第2項、第449條第1項、第78條、第436條之19第1項，判決如主文。
中華民國112年8月22日
民事第二庭審判長法官呂麗玉
法官江奇峰
法官李悌愷正本係照原本作成。
不得上訴。
中華民國112年8月22日
書記官廖春玉