臺灣高雄地方法院101年度簡字第48號判決

裁判字號：臺灣高雄地方法院101年簡字第48號判決

裁判日期：民國103年05月30日

裁判案由：勞工保險條例

臺灣高雄地方法院行政訴訟判決101年度簡字第48號
103年5月19日辯論終結原告 石明明 訴訟代理人 葉美利 律師被告勞動部勞工保險局（組織改造前原名勞工保險局）代表人 羅五湖 訴訟代理人 蔡鳳嬌 訴訟代理人 黃曦琴 訴訟代理人 曾怡芳 上列當事人間勞工保險條例事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國101年7月6日勞訴字第0000000000號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：原告於99年9月20日上班途中發生車禍（下稱系爭事故）致「骶骨及尾骨閉鎖性骨折、軀幹挫傷、臀部壓砸傷」，先已請領99年9月23日至100年4月19日期間計209日傷病給付；復以同一事故致「腰椎病變、椎間盤突出併神經根症狀、尾骨閉鎖性脫臼」再請領100年4月20日至同年
7月15日期間計87日傷病給付，共已領取296日職業傷害傷病給付在案；嗣於100年9月21日以前揭「腰椎病變、椎間盤突出併神經根症狀、尾骨閉鎖性脫臼」傷勢未癒，檢據繼續申請100年7月16日至同年9月11日期間計58日職業傷害傷病給付。案經被告審認原告於100年7月16日應可適應並恢復工作能力，乃以100年10月26日保給簡字第000000000000號函（下稱原處分）駁回原告申請。原告不服向被告勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，亦經該會以101年3月7日100保監審字第3810號審定書（下稱原審定）駁回申請，原告仍表不服，提起訴願，經訴願機關決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、原告主張：
（一）被告否准原告請領100年7月16日起至同年9月11日之職業傷害傷病給付，無非係依據特約醫師之書面審查判斷，然特約醫師之審查意見互有差異。其中首位特約醫師認定原告在99年9月20日（即車禍事故發生日）前並無相關「腰椎或神經根」之看病史，因此可認為原告之腰椎病變及神經根症狀與事故相關，惟其他醫師卻認為原告之病症乃自身退化性疾病所致，與系爭事故無關。惟查被告特約醫師之數次審查，均係依據卷內附赴各醫療機構之病歷資料作成，何以竟有如此重大差異？此應係醫學專業上就此類「腰椎病變、椎間盤突出併神經根症狀、尾受閉鎖性脫臼」是否純粹為病人身體機能退化而不可能由外力肇致之見解不一致，原告所陳報8份新聞報導，不乏有認為車禍亦係肇致病症之源。原告上揭審查均係以書面審查為據，惟高雄長庚醫院於101年8月29日之診斷證明書記載：「...惟其背痛與神經根壓迫引起之神經痛仍持續存在，勞動能力較一般明顯低下，影響工作機能及其日常生活，宜休養2個月，並繼續追蹤治療」，故原告於101年8月29日仍宜休養2個月，並繼續追蹤治療，益證原告於前1年之
100年7月16日起至同年9月11日更有休養之必要。又據鑑定人財團法人私立高雄醫學大學附設中和紀念醫院（下稱高醫）之鑑定意見可知，原告可能因外傷造成神經挫傷可能較大，腰椎椎間盤突出造成神經壓迫可能性較低，（見卷63頁）是以上開病症確實係因系爭事故所致而屬職業傷害。
（二）又按勞工保險制度係為保障勞工生活而制定，則有關勞工權益之事項，宜盡可能作有利於勞工之解釋或處置，本件「腰椎病變、椎間盤突出併神經根症狀、尾受閉鎖性脫臼」既與系爭事故相關，對於本件聲請應採取最有利原告之見解。高醫前揭對原告之診察鑑定，雖敘明「病患 石君 於
102年10月22日至本院門診檢查及鑑定，依當時情況，下背痛發生於久坐後，且病患可以走路，應可以工作。根據
100年7月15日長庚醫院門診紀錄，其主要症狀為左下肢肌力為4分（正常為5分），臀部疼痛，給予藥物治療，至於是否能工作?理論上應可以工作」云云。惟原告原有工作之工作時間為早上8點至晚上8點，長達12小時，非此病症患者所能忍受，原告亦因不堪久坐而辭去工作，現因無法工作而未有新職，而勞工保險條例第34條第1項所稱不能工作，參酌最高行政法院99年判字第第1353號判決意旨，應解讀為不能從事原本之工作而言。故原告發生系爭事故後，雖經診治，但迄今仍無法久坐從事原本工作以致無法領取原來薪資，應符合上開法條所稱不能工作之情形。故原告聲請100年7月16日起至9月11日止之職業傷害傷病給付，應屬有理由，被告不察竟予否准，顯無理由，監理會之審定及訴願機關之訴願決定均維持原處分，亦有未合，均應予撤銷，否則即有判斷上之瑕疵與怠惰。爰依法提起本件行政訴訟，並聲明：（一）原處分、審議決定及訴願決定均撤銷。（二）被告應作成准予核付99年9月23日至101年9月23日間職業傷害傷病給付之行政處分。
三、被告則以：
（一）勞工保險條例第34條規定第1項規定，「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。…」及依改制前行政院勞工委員會（以下簡稱勞委會）100年4月6日勞保3字第0000000000號函略以，「查勞工保險職業災害傷病給付之目的，旨在使被保險人遭遇職業傷病時，為傷病醫療之需要而無法工作，以致未能領取原有薪資，為維持其經濟生活而給予之薪資補助。又依本會89年6月9日台89勞保3字第0000000號函略以，勞工保險條例第34條規定所稱『不能工作』，係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者。是以勞工罹患傷病正在治療中，凡有工作之事實者，無論工作時間長短，依上開規定自不得請領是項給付。故勞工是否不能工作，應依醫師就醫學專業診斷勞工所患傷病之『合理治療期間（含復健）』及該期間內有無『工作事實』綜合審查，而非僅以不能從事原有工作判定。」。按勞委會為勞工保險之主管機關，上開函示係主管機關為協助下級機關統一解釋法令所為解釋性規則，並未牴觸逾越母法，其解釋亦屬明確，亦無違反法律保留，被告於審查給付案件時據以適用，於法並無不合。
（二）又前揭勞工保險條例第34條第1項所稱不能工作，以致未能取得原有薪資，係指被保險人之工作能力減損至影響其取得原有薪資之程度者，始得謂不能工作，如被保險人工作能力雖有減低，但仍可從事一定之工作而取得原有薪資，此時被保險人並未因職業傷害而受有損失，基於有損失始有補償之保險理論，原告癒後情況自難認符合上揭法條之給付規定。至於上揭最高行政法院判決意旨係針對工作能力因病減損，以有無影響取得原有薪資程度判斷是否不能工作，原告之解讀顯係有誤。
（三）本件原告所患究為自身退化病變或為系爭事故所致，以及何時可恢復工作能力，涉及專業醫理之判斷，非僅憑原告片面主張即可作為認定之論據。本案既經被告洽調原告之就診病歷資料併全案送請多位專科醫師審查，各專科醫師之醫理見解略以：⑴「本案已給付99年9月23日至100年
7月15日共196日，已足夠申請人車禍受傷（包括尾骨閉鎖性脫臼）療養所需，其並未開刀，原有給付已屬寬鬆，腰椎病變、腰椎椎間盤突出併神經變化為退化性疾病，與
99年9月20日之車禍無直接相關」、⑵「由申請人之病史觀之其並未住院或接受手術治療，原已核付296日職業傷害傷病給付，不宜再付，又申請人並無腰椎之外傷，且椎間盤突出為常見之退化病變，故申請人後續所請之傷病非99年9月20日之事故所致，勞工保險局不再核付職災為合理。」。（3）「其99年9月為尾骨骨折，其後發現之腰椎退化及椎間盤突出與99年9月20日之事故無明確關連，已領至100年7月15日共296日給付已為緩解病況，可恢復工作，續請為不合理。」（4）「原告於100年7月16日應可適應並恢復工作能力。」（見101年9月25日被告答辯狀附件3、5、6、7）。是被告就原告之傷病給付，屢經囑請特約專科醫師審查後，綜合衡量原告之受傷程度及其工作性質，據以認定原告至100年7月15日已足以回復工作，且 鈞院 囑託高醫鑑定之結果，亦認為原告於10
0年7月15日應可以工作，故被告否准原告後續請領之10
0年7月16日至100年9月11日期間職業傷害傷病給付，並無違反法定程序，亦無悖離專業判斷應注意事項，於法並無違誤等語，資為抗辯，並答辯聲明：原告之訴駁回。
四、本件爭執要旨：原告自100年7月16日起是否已回復工作能力而不符合勞工保險條例第34條規定之請領職業傷害傷病給付標準？
五、本院之判斷
（一）按勞工保險條例第34條規定：「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。..前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」、第36條規定：「職業傷害補償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之70發給，每半個月給付1次；如經過1年尚未痊癒者，其職業傷害補償費或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1年為限。」。上揭法條之立法意旨無非係以被保險人工作期間遇職業災害，因傷病醫療之需要而無法工作，以致未能領取原有薪資，為維持其經濟生活而給予月投保薪資百分之70薪資補助，非全額性補助，亦為暫時性措施。
（二)次按「勞工保險條例第34條第1項所稱『不能工作，以致未能取得原有薪資』，如作文義性及合目的性之法條解釋，應係指被保險人之工作能力減損至影響其取得原有薪資之程度者，始得謂『不能工作』，如被保險人工作能力雖有減低，但仍可從事一定之工作而取得原有薪資，此時被保險人並未因職業傷害而受有損失，基於有損失始有補償之保險理論，自難認與上引該條項之請求補償要件相符。」（最高行政法院99年度判字第1353號判決意旨參照），是以上述之不能工作之規定內容，指減損或降低被保險人工作能力而言，如有部分之工作能力而可取得原有薪資之程度，則非屬法條所稱之不能工作。另勞委會89年6月9日台勞保3字第000000
0號函釋明示：「依據勞工保險條例第34條規定，被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。所稱不能工作係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者..。」、100年4月6日勞保3字第0000000000號函亦說明：「勞工是否不能工作，應依醫師就醫學專業診斷勞工所患傷病之『合理治療期間（含復健）』及該期間內有無『工作事實』綜合審查，而非僅以不能從事原有工作判定。」。上開函釋與勞工保險例第34條之規定無違，均應予適用。
（三）又勞工保險被保險人之傷病症狀常涉及醫理專業領域，非投保單位、被保險人、目擊者、勞工保險局及監理會之一般承辦人員等所能逕予認定，故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，為核保險給付，得調查有關之文件，得另行指定醫師複檢等，此觀勞工保險局組織條例第11條第2項、勞工保險條例第28條、第56條規定甚明；因而勞工保險給付之最終審查核定權限仍為被告機關。故關於原告職業傷病業傷病補償費給付為何，除非被告審查程序違法，或其審查結果與一般正常人認知差異過大，本院應予尊重。
(四)上述「職業傷病審查」之認定職權，涉及專業性、經驗
性之判斷，基於法院審查能力有限，及司法、行政權分立之原則，法院原則上承認行政機關就此等事項之決定，有「判斷餘地」。但如行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查；在判斷餘地範圍內，行政法院只能就行政機關判斷時，有無遵守法定之正當程序、有無基於錯誤之事實或資訊認定、有無遵守一般有效之價值判斷原則、有無夾雜與事件無關之考慮、作成判斷之行政機關之組織是否合法且有判斷權限、是否違反相關法治國家應遵守之原理原則等因素審查，其餘有關行政機關之專業認定，行政法院應予尊重。
(五)經查：
1、原告於99年9月20日因發生系爭事故受有「骶骨及尾骨閉鎖性骨折、軀幹挫傷、臀部壓砸傷」等傷害，先已請領99年9月23日至100年4月19日期間計209日傷病給付；其復以同一事故致「腰椎病變、椎間盤突出併神經根症狀、尾骨閉鎖性脫臼」再請領100年4月20日至同年7月15日期間計87日傷病給付，核計領取296日職業傷害傷病給付一節，為兩造所不爭執，原告續以同一事故致「腰椎病變、椎間盤突出併神經根症狀、尾骨閉鎖性脫臼」之疾病，再請領100年7月16日至同年9月11日之職業傷害傷病給付，被告是否予以核准，應依勞工保險條例第43條第1項之規定，審視原告是否因執行職務而致傷病不能工作以致未能領取原有薪資作為核定之標準，合先敘明。
2、原告上揭傷勢不論是否與系爭事故相關，均須達不能工作以致無法領取原有薪資之程度始能請領。被告為審究是否應予給付，前後委任4名醫師做成專業審查，審查意見如下：
⑴第一位審查醫師意見：依長庚住院病歷記載，若該員於
99年9月20日之前無相關腰椎或神經根之病史，則可認同上開症狀與9月20日之事故相關，應予給付。該員於
100年7月16日應可適應並恢復。⑵第二位審查醫師意見：原告已享有296日之給付，足夠
車禍療傷，原告未開刀，原有給付已寬鬆。腰椎病變、腰椎椎間盤突出併神經變化為退化性疾病，與99年9月20日車禍無關。99年12月19日高雄長庚MRI結果，為腰椎骨刺及退化性變化，L5-S15椎間狹窄，L3-4-5、L5-S1椎間盤膨出。綜合以上，原告目前之下背痛及坐骨神經壓痛為退化性疾病，與99年9月20日之車禍無關，建議不給付100年7月16日以後之聲請給付。
⑶監理會特約醫師意見：依右昌聯合醫院99年9月20日門
診紀錄主訴，數日前跌傷造成下背痛並未提及當日之工傷，再依博正醫院99年9月23日之門診病歷主訴：99年9月20日工傷跌倒造成下背痛,X光顯示，尾骨骨折，亦無腰椎外傷之主訴。再依高雄長庚醫院99年11月2日門診病例主訴，跌坐地下造成臀部疼痛，X光顯示，尾骨骨折，亦無腰椎外傷。由病史（一）給付職災已寬鬆（二）並未住院或手術，原核付296日已寬鬆（三）無腰椎之外傷（四）椎間盤突出為常見退化病變，綜合以上，勞工保險局不再核付職災，為合理。
⑷訴願時，另位特約職業病醫師提出審查意見：99年9月
20日跌傷（博正醫院）有尾部骨折及挫傷病況。99年11月7日有下背痛、坐骨神經痛就醫，其後於長庚醫院有L5-S1輕椎間突出及退化病變。右昌醫院：99年9月20日下背痛數日前跌傷有尾骨近位骨折。高雄長庚99年11月2日：下背痛→尾骨骨折，兩下肢肌力正常，其後檢查有L5-S1輕椎間突出病況合併退化。據上病程，99年9月間病變為尾骨骨折，其後發現之腰椎退化及間盤突出與99年9月20日事故無明確關聯。已領至100年7月15日共296日給付已為緩解病況，可恢復工作，續請為不合理。
⑸本院囑託高醫鑑定結果：該醫院認定「病患石君於102
年10月22日至本院門診檢查及鑑定，依當時情況，下背痛發生於久坐後，且病患可以走路，應可以工作。根據
100年7月15日長庚醫院門診紀錄，其主要症狀為左下肢肌力為4分（正常為5分），臀部疼痛，給予藥物治療，至於是否能工作?理論上應可以工作」等情，有該院103年2月4日高醫附行字第0000000000號函在卷可稽（見卷93頁），足認原告確有工作能力。
⑹綜合上揭多數特約醫師之醫理判斷及鑑定結果，原告自
100年7月16日起，應已回復工作能力。
（六）原告雖主張所謂不能工作，係指不能從事原有工作取得原有工資，並舉最高行政法院99年判字第1353號判決意旨為據，惟查，勞工保險條例第34條第1項係規定：「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。職業病種類表如附表一。」，自文義解釋及合目的性而言，該條款所謂因病不能工作，以致未能取得原有薪資，應係指工作能力減損，無法領取原有薪資，至於是否從事原來工作，則不在所問。況且本件原告於受傷治療後，曾一度回原公司工作，其雖自述係因身體病痛無法勝任長時間工作而辭去云云，惟高醫鑑定報告認為原告背痛發生於久坐後，且可起立走路，而原告自述工作內容為文職，顯見原告工作中應可起立調整姿勢，應無不能從事文職工作之情形。又原告於發生系爭事故經治療後，曾回任原工作，薪資並未減少，雖之後原告自覺身體病痛而辭去工作，然此並非因原告無法勝任工作而遭僱主解雇，且原告回任後，其服務之公司並未減少原有薪資之給付亦未調動職務，顯見原告於治療後並無不能工作以致不能領取原有薪資之情形，是以原告主張其自100年7月16日起至同年9月11日間仍不能工作一節，無法證明屬實，不足採信。
（七）綜上所述，原告自100年7月16日起，即有工作能力且得領取原有薪資，不符合勞工保險條例第34條之給付要件，被告予以否准，於法有據，監理會及訴願機關予以維持，亦無不合，原告請求（一）原處分、審議決定及訴願決定均撤銷（二）被告應作成准予核付99年9月23日至101年
9月23日間職業傷害傷病給付之行政處分，均無理由，應予駁回。
六、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
七、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第
1項前段，判決如主文。中華民國103年5月30日
行政訴訟庭法官吳文婷上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，並依法繳納上訴裁判費新臺幣3,000元，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本）。
上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。未表明上訴理由者，逕以裁定駁回。
中華民國103年6月10日
書記官葉玉芬