裁判字號：臺灣高雄地方法院102年簡字第31號判決
裁判日期：民國103年05月30日
裁判案由：勞工保險爭議
臺灣高雄地方法院行政訴訟判決102年度簡字第31號
103年5月19日辯論終結原告 石明明 被告勞動部勞工保險局（組織改造前原名勞工保險局）代表人 羅五湖 訴訟代理人 郭乃華 訴訟代理人 何冠儀 訴訟代理人 黃曦琴 上列當事人間勞工保險條例事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國102年2月1日勞訴字第0000000000號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、本件原處分係要求原告返還溢領之失能給付新台幣（下同）30,300元，未超過行政訴訟法第229條第1項第3款所列金額，應屬適用簡易訴訟程序之事件，合先敘明。
二、事實概要：原告於民國99年9月20日上班途中發生車禍（下稱系爭事故）致「骶骨及尾骨閉鎖性骨折、軀幹挫傷、臀部壓砸傷」，先向被告請領99年9月23日至100年4月19日期間計209日傷病給付；復以同一事故致「腰椎病變、椎間盤突出併神經根症狀、尾骨閉鎖性脫臼」再請領100年4月20日至同年7月15日期間計87日傷病給付，共已領取296日。
原告嗣以病症持續，無法回歸工作崗位為由，向被告申請失能給付之補助，經被告核准以101年2月17日保給核字第000000000000號函核定給予職業傷害失能給付90日，計90,900元。惟被告事後改認原告之失能病症與系爭事故無關，乃作成101年5月3日保給殘字第00000000000號行政處分（下稱原處分），重新核定原告之給付，要求原告返還溢領之失能給付30,300元。原告不服向被告勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，經該會以101年8月29日100保監審字第2407號審定書（下稱原審定）駁回申請，原告仍表不服，提起訴願，經訴願機關決定駁回（勞委會102年2月1日勞訴字第0000000000號，下稱訴願決定）駁回，遂提起本件行政訴訟。
三、原告主張：
（一）本件被告核定原告不符請領職業傷害失能給付之資格，僅係依據各特約醫師之書面審查判斷，但該特約醫師進行鑑定僅係依據原告99年時之就診資料，並未實際診斷原告目前病症是否係係當年車禍遺存之症狀，有判斷瑕疵或裁量怠惰：
自訴願決定書中所引用之特約醫師書面意見觀之，該醫理專業意見之作成，所依據之資料係99年原告住院時醫師所為之診斷資料，該次審查結論係就當時狀況而論，在事隔超過一年後，難謂仍有準確性。原告於事發逾一年後，因該病症不幸未能根治，而有進一步申請失能給付之需要，被告本應就目前原告之身體狀況重為審查，但其僅就舊有資料進行書面審認，顯然有判斷上之瑕疵或裁量怠惰。
（二）系爭「腰椎病變、椎間盤突出併神經根症狀、尾骨閉鎖性脫臼」等病症之可能成因甚多，醫學界不乏有認為車禍亦係肇致病症之源：
原告陳報2份新聞報導及網路資料，在這些資料中，醫師均表示椎間盤突出之病症可能由車禍導致，顯見原告之主張並非無稽，更何況在99年9月20日之車禍前，原告之腰椎未曾發生任何病症），被告所為原處分及審議均過於武斷，有失勞工權益保障主管機關之責。
（三）被告於核發90日之職業傷害失能給付後，竟另以認定錯誤為由，而做成原處分要求被告返還30日之溢領金額，有違信賴保護原則：
1、按行政行為，應以誠實信用之方法為之，並應保護人民正當合理之信賴，行政程序法第8條定有明文。復按，「行政機關於審酌是否撤銷授予利益之違法行政處分時，除受益人具有：一、以詐欺、脅迫或賄賂方法使行政機關作成行政處分；二、對重要事項提供不正確資料或為不完全陳述，致使行政機關依該資料或陳述而作成行政處分；三、明知行政處分違法或因重大過失而不知等信賴不值得保護之情形之ㄧ者外，依該行政法上信賴保護原則，為撤銷之行政機關固應顧及該受益人之信賴利益。但未撤銷之行政機關行使裁量權之結果，倘認為撤銷該授予利益知違法行政處分所欲維護之公益顯然大於受益人之信賴利益者，該機關仍非不得依職權為全部或一部之撤銷。」，最高行政法院83年判字第151號判例意旨足參。
2、本件被告曾於101年2月7日以保給核字第000000000000號函核定發給原告90日之職業傷害失能給付（含增給之百分之50），已形成可資信賴之外觀。又原告於101年2月向被告申請失能給付時，係認為脊椎病症與99年時之車禍有關，而該車禍係發生於原告上班途中（當日為颱風日，公司仍要求上班），且另案（即本院101簡字第48號）囑託財團法人私立高雄醫學大學附設中和紀念醫院（下稱高醫）鑑定結果，亦認為可能因外傷造成神經挫傷可能較大（見該案卷63頁），故應屬職業災害無誤，且被告先前亦已認定原告確實因該職業災害而致脊椎受傷。核發傷病給付在案，原告基於對被告機關先前判斷之信任，乃續向被告申請職業傷病失能給付，原告並未使用任何詐欺、脅迫或賄賂方法，亦未提供任何不正確資料或為任何不完全陳述，對於本身目前之病症是否與99年之車禍無關，更非明知或有重大過失（原告並無醫療專業），因此符合行政程序法第119條信賴值得保護之要件。
3、又查，被告嗣後自認有判斷錯誤，雖未直接撤銷101年2月17日保給核字第000000000000號函，但另以原處分要求原告返還溢領30日之失能給付30,300元，效果上形同部分撤銷上開101年2月17日之處分，而在作成此一處分時，被告顯然並未考量原告確實有值得保護之信賴情狀。
4、且查，原告本身乃貧困之人，復因脊椎病症無法工作，公司又非法拒給付補償金，生活相當困窘，已屬中低收入戶，對原告而言，30,300元相當於二到三個月之生活費用，相當珍貴，且原告於被告拒絕再次核發傷病給付後，已長期未獲取任何補貼，經濟陷入困境，若原處分繼續維持，原告尚需到處籌錢，設法返還30,300元。此時能否謂「撤銷該授予利益處分之違法行政處分所欲維護之公益顯然大於受益人之信賴利益」?況且勞工保險之設置目的本即在救濟弱勢勞工，縱然最終仍認為原告就30,300元確屬溢領，被告請求返還，亦不合勞工保險之立法目的。原處分、原審定及訴願決定駁回原告之請求，於法未合，應予撤銷，依法提起本件行政訴訟，並聲明：原處分、審議決定及訴願決定均撤銷。
四、被告則以：
（一）按勞工保險條例第28條規定「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（X光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」，又被保險人因普通傷病或職業傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經全民健康保險特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者，得請領失能給付，勞工保險條例第53條及第54條分別定有明文。另勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第4條第1項規定：「被保險人上、下班，於適當時間，從日常居、住處所往返就業場所，或因從事2份以上工作而往返於就業場所間之應經途中發生事故而致之傷害，視為職業傷害。」，另依行政程序法第117條規定，違法行政處分於法定救濟期間經過後，原處分機關得依職權為全部或一部之撤銷，及同法第118條規定，違法行政處分經撤銷後，溯及既往失其效力。又同法第127條第1項規定，授予利益之行政處分，其內容係提供一次或連續之金錢或可分物之給付者，經撤銷、廢止或條件成就而有溯及既往失效之情形時，受益人應返還因該處分所受領之給付。又依照勞工保險失能給付標準附表「神經」失能項目第2-5項規定：「神經系統之病變，通常無礙勞動，但由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀者」為第13等級，給付標準60日。
（二）原告於101年1月12日因腰椎病變併神經根症狀申請職業傷害失能給付，案經被告據所送長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院100年12月30日出具之失能診斷書及檢查報告審查，原告之失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第2-5項第13等級。另查原告前以於99年9月20日上班途中車禍受傷致「疑似骶骨及尾骨閉鎖性骨折、軀幹挫傷、臀部壓砸傷」等症，已領取99年9月23日至100年7月15日期間共296日職業傷害傷病給付；嗣以同一事故致「腰椎病變、椎間盤突出併神經根症狀、尾骨閉鎖性脫臼」，繼續申請100年7月16日至100年9月11日期間職業傷害傷病給付，案經被告據醫理見解，認原告因99年9月20日事故所致傷害，給付至100年7月16日應可適應並恢復工作能力，乃於100年10月26日以保給簡字第000000000000號函核定原告後續所請傷病給付不予給付。另所請失能給付按職業傷害辨理，被告以101年2月17日保給核字第000000000000號函核定發給原告90日職業傷害失能給付計90,900元。嗣原告不服被告傷病給付100年10月26日保給簡字第000000000000號函之核定提起訴願，經重新審查，原告99年9月間之事故為尾骨骨折，其後發現之腰椎病變、腰椎椎間盤突出併神經根症狀為退化性疾病，與99年9月20日之車禍無直接相關，嗣後並經行政院勞工委員會（下稱勞委會）以101年7月6日勞訴字第0000000000號函決定駁回在案。另被告重新核定其所請失能給付應按普通疾病辦理，原告失能程度符合失能給付標準附表第2-5項第13等級，普通疾病給付標準60日，被告101年2月17日保給核字第000000000000號函予以撤銷，原告溢領30日失能給付計30,300元應退還被告銷帳。原告不服，向監理會申請審議，業經該會審定駁回。復向勞委會訴願審議委員會提起訴願，該會亦決定駁回。
（三）原告雖為如起訴狀之主張，惟查，本案前經被告特約專科醫師審查，據醫理見解略以：「腰椎病變、腰椎間盤突出併神經變化為退化性疾病，與99年9月20日之車禍無直接相關…。個案目前之下背痛及坐骨神經壓痛為退化性疾病，與99年9月20日之車禍無關，不同意其100年7月16日之後之職業傷病申請」。另據監理會101年3月7日100保監審字第3810號審定書審定略以：「經本會特約專科醫師審查表示，依右昌聯合醫院99年9月20日之門診病歷記載，原告主訴數日前跌傷造成嚴重之下背痛;另依博正醫院99年9月23日之門診病歷記載，原告主訴99年9月20日工傷跌倒造成下背痛，X光顯示尾骨骨折，並無腰椎外傷之主訴;再依高雄長庚紀念醫院99年11月2日之門診病歷記載，原告主訴跌坐地下造成臀部疼痛，X光顯示尾骨骨折，亦無腰椎之外傷。又原告並無腰椎之外傷，且椎間盤突出為常見之退化病變，故原告後續所請之傷病非99年9月20日之事故所致，被告不再核付職災為合理。」。復原告不服被告傷病給付之核定及監理會之審定向勞委會提起訴願，被告為求慎重，再將原告針對傷病給付之訴願理由、病歷及全卷再送請被告特約專科醫師提供之醫理見解略以：「1.99年9月20日跌傷有尾骨骨折及挫傷病況，2.99年11月17日有下背痛、坐骨神經痛就醫，其後於高雄長庚有腰椎第5節至薦椎第1節椎間板突出(L5-S1)及退化病變。3.右昌聯合醫院99年9月20日門診，數日前跌傷造成下背痛。4.據上，其99年9月為尾骨骨折，其後發現之腰椎退化及椎間盤突出與99年9月20日之事故無明確關連。
」。據此，本案先後經被告及勞工保險監理委員會之三位特約專科醫師審查，均認原告「腰椎病變、椎間盤突出併神經根病變」係退化性疾病，非原告主張99年9月20日之事故，因而否准原告因上述疾病後續所請之職業傷害傷病給付。據此，案經被告重新審查，原告因腰椎病變併神經根症狀申請職業傷害失能給付，其所患係屬退化性疾病，非99年9月20日之事故所致，所請失能給付應按普通傷病辦理，原告溢領之30日失能給付計30,300元應退還被告銷帳，應無不當。又查失能症狀程度常涉醫理專業，並非被告一般承辦人員所能逕行認定，故被告於審核給付案件時，除以被保險人檢附之失能給付申請書件等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見，以為審核之依據，然最終審查之核定權仍在被告。另依行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第00000000號書函說明3：「診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，‧‧‧至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」是本件既經被告及監理會特約專科醫師據相關資料等所載療程及症狀程度審查，均認原告所患係屬退化性疾病，非99年9月20日之事故所致，據此，被告核定原告所請失能給付應按普通傷病辦理，原告溢領之30日失能給付計30300元應退還被告銷帳，並無不合等語，資為抗辯，並答辯聲明：原告之訴駁回。
五、本件事實概要欄所載之事實，除下列爭點外，餘為二造所不爭執，並有行政處分書2份、審定書、訴願決定書及原處分卷在卷可稽，堪信屬實。本件爭點為（一）被告以原處分重新核定，是否違反信賴保護原則?（二）原告所罹「腰椎病變、椎間盤突出併神經根病變、尾骨閉鎖性脫臼」等病症是否係造成原告失能之原因而為系爭事故所導致？
六、本院之判斷：
（一）依行政程序法第117條規定，違法行政處分於法定救濟期間經過後，原處分機關得依職權為全部或一部之撤銷；同法第118條規定，違法行政處分經撤銷後，溯及既往失其效力；又同法第127條第1項規定，授予利益之行政處分，其內容係提供一次或連續之金錢或可分物之給付者，經撤銷、廢止或條件成就而有溯及既往失效之情形時，受益人應返還因該處分所受領之給付。本件被告原先核定給付原告90日之職業傷病傷害失能給付，惟事後發現原告之失能與系爭車禍之發生無關，並非因職業傷病導致失能，係因普通疾病導致失能，而以錯誤為理由，撤銷其中溢領之30日給付，並以原處分請求原告返還溢領之失能給付，核與上開規定相符，於法並無違誤。原告雖舉最高行政政法院83年判字第151號判例意旨認為符合信賴利益保護原則之適用，被告不應請求原告返還溢領之30,300元云云。惟勞工保險條例之保險理賠來源，為被保險人繳交之保險費，是以正確辦理保險理賠事涉公益，倘有錯誤之理賠支出，自應命被保險人返還。本件原告提出低收入戶資力證明，用以證明其貧病交迫，然此為社會福利制度應救濟之事項，原告應向有關機關申請補助，不應以損害全體勞工保險被保險人利益之方式，獲取私益之維護，故本件公益之維護應優先原告利益受保護，原告主張有信賴保護原則之適用，不足採信。
（二）又勞工保險條例第28條規定「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（X光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」，另被保險人因普通傷病或職業傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經全民健康保險特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者，得請領失能補助費，勞工保險條例第53條及第54條分別定有明文。本件原告於系爭事故發生經治療後，其殘遺病症符合勞工保險失能給付標準附表「神經」失能項目第2-5項規定：「神經系統之病變，通常無礙勞動，但由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀者」之情況，屬於該條項第13等級，如係普通疾病所致，給付標準為60日，如屬職業災害所致，給付標準90日，為二造所不爭執，合先敘明。
（三）被告依前揭勞工保險條例第28條之規定，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，尚得徵詢專科醫師意見為核保險給付，並得調查有關之文件，另行指定醫師複檢等，此觀勞工保險局組織條例第11條第
2項、勞工保險條例第28條、第56條規定甚明；因而勞工保險給付之最終審查核定權限仍為被告機關。故關於原告職業傷病業傷病補償費給付為何，除非被告審查程序違法，或其審查結果與一般正常人認知差異過大，本院應予尊重。
(四)上述「職業傷病審查」之認定職權，涉及專業性、經驗性
之判斷，基於法院審查能力有限，及司法、行政權分立之原則，法院原則上承認行政機關就此等事項之決定，有「判斷餘地」。但如行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查；在判斷餘地範圍內，行政法院只能就行政機關判斷時，有無遵守法定之正當
程序、有無基於錯誤之事實或資訊認定、有無遵守一般有效之價值判斷原則、有無夾雜與事件無關之考慮、作成判斷之行政機關之組織是否合法且有判斷權限、是否違反相關法治國家應遵守之原理原則等因素審查，其餘有關行政機關之專業認定，行政法院應予尊重。
（五）經查，本案前經被告調閱原告相關病歷資料及診斷證明作書面審查，並甄詢特約之專科醫師意見，渠等醫師審查後，所持醫理見解略以：「腰椎病變、腰椎間盤突出併神經變化為退化性疾病，與99年9月20日之車禍無直接相關…。個案目前之下背痛及坐骨神經壓痛為退化性疾病，與99年9月20日之車禍無關，不同意其100年7月16日之後之職業傷病申請」。另監理會之特約專科醫師審查表示，依右昌聯合醫院99年9月20日之門診病歷記載，原告主訴數日前跌傷造成嚴重之下背痛;另依博正醫院99年9月23日之門診病歷記載，原告主訴99年9月20日工傷跌倒造成下背痛，X光顯示尾骨骨折，並無腰椎外傷之主訴;再依高雄長庚紀念醫院99年11月2日之門診病歷記載，原告主訴跌坐地下造成臀部疼痛，X光顯示尾骨骨折，亦無腰椎之外傷。又原告並無腰椎之外傷，且椎間盤突出為常見之退化病變，故原告後續所請之傷病非99年9月20日之事故所致，被告不再核付職災為合理。」、另原告不服被告傷病給付之核定及監理會之審定向勞委會提起訴願，被告為求慎重，再將原告針對傷病給付之訴願理由、病歷及全卷再送請被告特約專科醫師提供之醫理見解略以：「1.99年
9月20日跌傷有尾骨骨折及挫傷病況，2.99年11月17日有下背痛、坐骨神經痛就醫，其後於高雄長庚有腰椎第5節至薦椎第1節椎間板突出(L5-S1)及退化病變。3.右昌聯合醫院99年9月20日門診，數日前跌傷造成下背痛。4.據上，其99年9月為尾骨骨折，其後發現之腰椎退化及椎間盤突出與99年9月20日之事故無明確關連。」。據此，本案先後經被告及監理會之特約專科醫師審查，認原告「腰椎病變、椎間盤突出併神經根病變」係退化性疾病，非原告主張99年9月20日之事故，原告下背痛、坐骨神經痛係退化性疾病，因而否准原告因上述疾病後續所請之職業傷害傷病失能給付，核有理由，並符合一般審查程序。原告雖以本院另案（101簡字第48號）囑託高醫鑑定結果，認為原告可能因外傷造成神經挫傷可能較大，腰椎椎間盤突出造成神經壓迫可能較低（見該案卷63頁）為由，主張其失能病況係車禍造成，惟本院囑託高醫鑑定原告所患「腰椎病變、椎間盤突出併神經根症狀、尾骨閉鎖性骨折」之病症，與原告99年9月20日車禍是否有因果關係或加重？據高醫鑑定回文，認為跌倒造成尾骶股骨折，同時造成第三腰椎至第一薦椎椎間盤之病症，則較少見，可能之前存有腰椎病變機會較高，（見該案卷30頁），核與前揭特約醫師之醫理見解大致相符，可見原告上開「腰椎病變、椎間盤突出併神經根症狀之病症，與原告99年9月20日之車禍事故無關。又高醫102年11月11日高醫附行字第0000000000號函（見該案卷63頁）所作之補充鑑定說明：（一） 石明明君 尾骶骨骨折一般治療以保守療法（臥床休息）為原則，因此骨折不影響其支撐力量，且會癒合，故不採開刀固定。（二）石明明君經腰椎核磁共振檢查（MRI）、神經傳導及肌電圖檢查，MRI顯示第四、五腰椎及第三、四腰椎輕微椎間盤突出，肌電圖結果顯示左側第五神經根慢性病變，神經傳導結果顯示左側神經傳導較慢。（三）綜合上述，可能因外傷造成神經挫傷可能較大，腰椎椎間盤突出造成神經壓迫可能性較低」，係針對本院102年7月23日雄院 高行楚 字101簡48字第26916號函二（四）之提問「即原告於101年12月26日自稱其尾骨骨折並未接受積極性治療（如手術），惟未敘明原因為何，貴院是否可予釋疑原告應否接受手術治療及其理由」之回復，並非針對原告之神經痛病況原因所作之鑑定，且前揭補充鑑定雖認為外傷造成神經挫傷可能較大，腰椎椎間盤突出造成神經壓迫可能性較低，但高雄長庚醫院於101年3月14日出具之診斷證明書載明原告病症為腰椎病變、椎間盤突出併神經根症狀，尾骨閉鎖性脫臼，而後者尾骨閉鎖性脫臼之診治，依同一鑑定報告說明尾骶骨骨折一般的治療以保守療法（臥床休息）約四至六星期，但病患若長時間坐著，可能會有尾骶部之疼痛及不舒服感覺，但此異常現象之程度可能因人而異，休息半年大部分病患皆可改善（見該案卷30頁）、骨折不影響其支撐力量，且會癒合等語（見該案卷63頁），而原告自99年9月20日起至100年7月15日止，已經受治療近300天，並經被告之特約醫師及高醫鑑定自100年7月16日起已回復工作能力，顯見原告之尾骨閉鎖性脫臼已痊癒，而高雄長庚醫院於101年3月14日診治原告後出具之診斷證明書關於腰椎病變、椎間盤突出併神經根症狀之記載，應與原告之神經根病變相關，而原告之腰椎病變、椎間盤突出等既屬退化性疾病，則原告之神經根失能病症自與系爭車禍事故無關，而非屬職業傷病所致。
（六）綜上所述，原告因腰椎病變併神經根症狀申請職業傷害失能給付，所患係屬退化性疾病，非99年9月20日之事故所致，所請失能給付應按普通傷病辦理，原告溢領之30日失能給付計30,300元自應退還被告，從而被告以原處分請求原告溢領之30,300元即非於法無據，審議及訴願決定予以維持，亦無不合。原告請求撤銷原處分、原審定及訴願決定，為無理由，應予駁回。又本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
七、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第
1項前段，判決如主文。中華民國103年5月30日
行政訴訟庭法官吳文婷上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，並依法繳納上訴裁判費新臺幣3,000元，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本）。
上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。未表明上訴理由者，逕以裁定駁回。
中華民國103年6月10日
書記官葉玉芬