裁判字號：高雄高等行政法院103年簡上字第48號判決
裁判日期：民國103年11月27日
裁判案由：勞工保險條例
高雄高等行政法院判決
103年度簡上字第48號上訴人 石明明 被上訴人勞動部勞工保險局代表人 羅五湖 上列當事人間勞工保險條例事件，上訴人對中華民國103年5月30日臺灣高雄地方法院101年度簡字第48號行政訴訟判決，提起上訴，本院判決如下：
主文上訴駁回。
上訴審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、緣上訴人於民國99年9月20日上班途中發生車禍（下稱系爭事故）致「骶骨及尾骨閉鎖性骨折、軀幹挫傷、臀部壓砸傷」，前曾領取99年9月23日至100年4月19日期間計209日之職業傷害補償費；嗣復以同一事故致「腰椎病變、椎間盤突出併神經根症狀、尾骨閉鎖性脫臼」再領取100年4月20日至同年7月15日期間計87日之職業傷害補償費。其後，上訴人再於100年9月21日以前揭「腰椎病變、椎間盤突出併神經根症狀、尾骨閉鎖性脫臼」傷勢未癒，繼續申請100年7月16日至同年9月11日期間計58日之職業傷害補償費，經被上訴人審認上訴人於100年7月16日應可適應並恢復工作能力，乃以100年10月26日保給簡字第100021211141號函（下稱原處分）核定不予給付。上訴人不服，循序提起行政訴訟，經原審法院判決駁回，遂提起本件上訴。
二、上訴人起訴主張：
（一）被上訴人否准上訴人請領100年7月16日起至同年9月11日之職業傷害傷病給付，無非係依據特約醫師之書面審查判斷，然特約醫師之審查意見互有差異。其中首位特約醫師認定上訴人在系爭事故發生前並無相關「腰椎或神經根」之病史，因此可認為上訴人之腰椎病變及神經根症狀與系爭事故相關，其他醫師則認為上訴人之病症乃自身退化性疾病所致，與系爭事故無關。惟被上訴人特約醫師之數次審查，均係依據卷內所附上訴人之各醫療機構病歷資料所作成，何以竟有如此重大差異？此應係醫學專業上就上訴人此類病症是否純粹為身體機能退化或可能由外力肇致之見解不同所致。又依財團法人高雄長庚紀念醫院（下稱長庚醫院）101年8月29日之診斷證明書記載：「．．．惟其背痛與神經根壓迫引起之神經痛仍持續存在，勞動能力較一般明顯低下，影響工作機能及其日常生活，宜休養2個月，並繼續追蹤治療」，益證上訴人於100年7月16日起至同年9月11日更有休養之必要。又據鑑定人財團法人私立高雄醫學大學附設中和紀念醫院（下稱高醫）102年11月11日之鑑定意見，上訴人可能因外傷造成神經挫傷可能較大，椎間盤突出造成神經壓迫可能性較低，益證上訴人之病症確實係因系爭事故所致而屬職業傷害。
（二）又勞工保險制度係為保障勞工生活而制定，則有關勞工權益之事項，宜盡可能作有利於勞工之解釋或處置，故對於本件申請應採取最有利上訴人之見解。高醫對前開鑑定，雖嗣於103年2月4日以高醫附行字第1030000410號函敘明「病患 石君 於102年10月22日至本院門診檢查及鑑定，依當時情況，下背痛發生於久坐後，且病患可以走路，應可以工作。根據100年7月15日長庚醫院門診紀錄，其主要症狀為左下肢肌力為4分（正常為5分），臀部疼痛，給予藥物治療，至於是否能工作？理論上應可以工作」等語，惟上訴人原有工作之時間為早上8點至晚上8點，長達12小時，非此病症患者所能忍受，上訴人亦因不堪久坐而辭去工作，現因無法工作而未有新職，勞工保險條例第34條第1項所稱不能工作，參酌最高行政法院99年判字第第1353號判決意旨，應解讀為不能從事原本之工作而言。故上訴人發生系爭事故後，雖經診治，但迄今仍無法久坐從事原本工作以致無法領取原來薪資，應符合上開法條所稱不能工作之情形等情。並聲明求為判決：（1）原處分、保險爭議審定書及訴願決定均撤銷。（2）被上訴人應作成准予核付100年7月16日至同年9月11日間職業傷害傷病給付之行政處分。
三、被上訴人則以：
（一）改制前行政院勞工委員會（下稱勞委會）100年4月6日勞保3字第1000008646號函略以：「勞工保險職業災害傷病給付之目的，旨在使被保險人遭遇職業傷病時，為傷病醫療之需要而無法工作，以致未能領取原有薪資，為維持其經濟生活而給予之薪資補助。又依本會89年6月9日台89勞保3字第0022720號函略以，勞工保險條例第34條規定所稱『不能工作』，係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者。是以勞工罹患傷病正在治療中，凡有工作之事實者，無論工作時間長短，依上開規定自不得請領是項給付。故勞工是否不能工作，應依醫師就醫學專業診斷勞工所患傷病之『合理治療期間（含復健）』及該期間內有無『工作事實』綜合審查，而非僅以不能從事原有工作判定。」按勞委會為勞工保險之主管機關，上開函釋係勞委會為協助下級機關統一解釋法令所為解釋性行政規則，並未牴觸逾越勞工保險條例之規定，被上訴人於審查給付案件時據以適用，並無不合。又勞工保險條例第34條第1項所稱不能工作，以致未能取得原有薪資，係指被保險人之工作能力減損至影響其取得原有薪資之程度者，始得謂不能工作，如被保險人工作能力雖有減低，但仍可從事一定之工作而取得原有薪資，此時被保險人並未因職業傷害而受有損失，基於有損失始有補償之保險理論，上訴人癒後情況自難認符合上揭法條之給付規定。至於最高行政法院99年判字第第1353號判決係針對工作能力因病減損，以有無影響取得原有薪資程度判斷是否不能工作，上訴人之解讀顯有誤解。
（二）上訴人所患究為自身退化病變或為系爭事故所致，以及何時可恢復工作能力，涉及專業醫理之判斷，非僅憑上訴人片面主張即可作為認定之論據。本件既經被上訴人洽調上訴人之就診病歷資料併全案送請多位專科醫師審查，醫理見解略以：（1）「本案已給付99年9月23日至100年7月15日共196日，已足夠申請人車禍受傷（包括尾骨閉鎖性脫臼）療養所需，其並未開刀，原有給付已屬寬鬆，腰椎病變、腰椎椎間盤突出併神經變化為退化性疾病，與99年9月20日之車禍無直接相關」、（2）「由申請人之病史觀之其並未住院或接受手術治療，原已核付296日職業傷害傷病給付，不宜再付，又申請人並無腰椎之外傷，且椎間盤突出為常見之退化病變，故申請人後續所請之傷病非99年9月20日之事故所致，勞工保險局不再核付職災為合理」、（3）「其99年9月為尾骨骨折，其後發現之腰椎退化及椎間盤突出與99年9月20日之事故無明確關連，已領至100年7月15日共296日給付已為緩解病況，可恢復工作，續請為不合理」、（4）「於100年7月16日應可適應並恢復工作能力」。是被上訴人就上訴人之申請，屢經囑請特約專科醫師審查後，綜合衡量上訴人之受傷程度及其工作性質，據以認定上訴人至100年7月16日已足以回復工作能力，且原審囑託高醫鑑定之結果，亦認為上訴人於100年7月15日應可以工作，故被上訴人否准上訴人後續請領100年7月16日至100年9月11日之職業傷害傷病給付，並無違誤等語，資為抗辯。並聲明求為判決：駁回上訴人之訴。
四、原審斟酌全辯論意旨及調查證據結果，係以：
（一）勞工保險條例第34條第1項所稱「不能工作，以致未能取得原有薪資」，係指被保險人之工作能力減損至影響其取得原有薪資之程度者，始得謂「不能工作」，如被保險人工作能力雖有減低，但仍可從事一定之工作而取得原有薪資，此時被保險人並未因職業傷害而受有損失，基於有損失始有補償之保險理論，自難認與上引該條項之請求補償要件相符（最高行政法院99年度判字第1353號判決意旨參照）。是以上述之不能工作係指減損或降低被保險人工作能力而言，如有部分之工作能力而可取得原有薪資之程度，則非屬法條所稱之不能工作。再者，「職業傷病審查」之認定，涉及專業性、經驗性之判斷，基於法院審查能力有限，及司法、行政權分立之原則，原則上應承認行政機關就此等事項之決定有「判斷餘地」，有關行政機關之專業認定，行政法院應予尊重。
（二）上訴人於99年9月20日因發生系爭事故受有「骶骨及尾骨閉鎖性骨折、軀幹挫傷、臀部壓砸傷」等傷害，先已請領99年9月23日至100年4月19日期間計209日傷病給付；其復以同一事故致「腰椎病變、椎間盤突出併神經根症狀、尾骨閉鎖性脫臼」，再請領100年4月20日至同年7月15日期間計87日傷病給付，核計領取296日職業傷害傷病給付一節，為兩造所不爭執。上訴人續以同一事故致「腰椎病變、椎間盤突出併神經根症狀、尾骨閉鎖性脫臼」之疾病，再請領100年7月16日至同年9月11日之職業傷害傷病給付，上訴人上揭傷勢不論是否與系爭事故相關，均須達不能工作以致無法領取原有薪資之程度始能請領。被上訴人為審究是否應予給付，前後委任4名醫師為專業審查，審查意見如下：
(1)第一位審查醫師意見：依長庚住院病歷記載，若該員於99年9月20日之前無相關腰椎或神經根之病史，則可認同上開症狀與9月20日之事故相關，應予給付。該員於100年7月16日應可適應並恢復。
(2)第二位審查醫師意見：上訴人已享有296日之給付，足夠車禍療傷，上訴人未開刀，原有給付已寬鬆。腰椎病變、腰椎椎間盤突出併神經變化為退化性疾病，與99年9月20日車禍無關。99年12月19日高雄長庚MRI結果，為腰椎骨刺及退化性變化，L5-S15椎間狹窄，L3-4-5、L5-S1椎間盤膨出。綜合以上，上訴人目前之下背痛及坐骨神經壓痛為退化性疾病，與99年9月20日之車禍無關，建議不給付100年7月16日以後之聲請給付。
(3)監理會特約醫師意見：依右昌聯合醫院99年9月20日門診紀錄主訴，數日前跌傷造成下背痛並未提及當日之工傷，再依博正醫院99年9月23日之門診病歷主訴：99年9月20日工傷跌倒造成下背痛，X光顯示，尾骨骨折，亦無腰椎外傷之主訴。再依高雄長庚醫院99年11月2日門診病例主訴，跌坐地下造成臀部疼痛，X光顯示，尾骨骨折，亦無腰椎外傷。由病史1.給付職災已寬鬆2.並未住院或手術，原核付296日已寬鬆3.無腰椎之外傷4.椎間盤突出為常見退化病變，綜合以上，勞工保險局不再核付職災，為合理。
(4)訴願時，另位特約職業病醫師提出審查意見：99年9月20日跌傷（博正醫院）有尾部骨折及挫傷病況。99年11月7日有下背痛、坐骨神經痛就醫，其後於長庚醫院有L5-S1輕椎間突出及退化病變。右昌醫院：99年9月20日下背痛數日前跌傷有尾骨近位骨折。高雄長庚99年11月2日：下背痛→尾骨骨折，兩下肢肌力正常，其後檢查有L5-S1輕椎間突出病況合併退化。據上病程，99年9月間病變為尾骨骨折，其後發現之腰椎退化及椎間盤突出與99年9月20日事故無明確關聯。已領至100年7月15日共296日給付已為緩解病況，可恢復工作，續請為不合理。
(5)另原審法院囑託高醫鑑定結果：該醫院認定「病患石君於102年10月22日至本院門診檢查及鑑定，依當時情況，下背痛發生於久坐後，且病患可以走路，應可以工作。根據100年7月15日長庚醫院門診紀錄，其主要症狀為左下肢肌力為4分（正常為5分），臀部疼痛，給予藥物治療，至於是否能工作？理論上應可以工作」。
(6)綜合上揭多數特約醫師之醫理判斷及鑑定結果，足認上訴人自100年7月16日起，應已回復工作能力。
（三）上訴人雖主張所謂不能工作，係指不能從事原有工作取得原有工資，惟勞工保險條例第34條第1項所謂因病不能工作，以致未能取得原有薪資，應係指工作能力減損，無法領取原有薪資，至於是否從事原來工作，則不在所問。況且上訴人自述工作內容為文職，於發生系爭事故經治療後，曾回任原工作，薪資並未減少，雖之後上訴人自覺身體病痛而辭去工作，然此並非因上訴人無法勝任工作而遭解雇，顯見上訴人於治療後並無不能工作以致不能領取原有薪資之情形，是以上訴人主張其自100年7月16日起至同年9月11日間仍不能工作一節，無法證明屬實，不足採信等由，乃判決駁回上訴人在原審之訴。
五、上訴意旨略以：(一)勞工保險條例第34條第1項所稱「不能工作，以致未能取得原有薪資」，係以「原本工作之薪資」為基準，亦即工作能力因職業傷病減損，不能從事原本工作，致影響其取得原有薪資之情形，即為「不能工作」。原判決援引最高行政法院99年度判字第1353號判決之見解，認為係指被保險人工作能力減損，無法領取原有薪資，如有部分之工作能力而可取得原有薪資之程度，則非不能工作，至於是否從事原來工作，則不在所問，有判決不適用法規或適用不當之違法。(二)勞工保險之被保險人是否已「不能工作，以致未能取得原有薪資」而應予給付，係涉及被保險人之工作能力能否回任原本工作，或依原判決之法律見解，能否從事其他工作，而取得原有薪資之認定，並非有關職業傷病症狀之判斷，自非屬判斷餘地之範疇。故被上訴人理應根據上訴人工作能力減損之程度，具體判斷是否仍有工作能力領取原有薪資，而不能僅憑特約醫師審查意見認定之。原判決僅依4份委任特約醫師之審查意見，逕認定「上訴人自100年7月6日起，已回復工作能力」，其適用判斷餘地法則，亦有違誤。(三)上開醫師審查意見雖記載上訴人自100年7月16日已可恢復工作，但均未論及上訴人工作能力恢復之程度，另原審囑託之高醫鑑定結果雖記載上訴人應可以工作，惟亦同時認定上訴人於100年7月15日仍有「左下肢肌力不正常及臀部疼痛」，至102年10月22日，仍有「久坐後發生下背痛」之症狀，可見上訴人於100年7月16日縱可以工作，工作能力亦仍有減損或降低，詎原判決卻引用該鑑定結果認定上訴人自100年7月16日起，已回復工作能力，顯與卷證記載不符，且有判決不備理由之違背法令等語。
六、本院按：
（一）勞工保險條例第34條規定：「（第1項）被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。．．．（第2項）前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」上開條文所稱「不能工作」，係指勞工因遭職業傷病致不能從事工作，此涉及醫理專業領域，須依客觀診療事實及醫學專業認定，非保險人或監理會之一般承辦人員所能逕予認定，亦非由被保險人主觀認定。蓋個人主觀感受無法證實，且對疼痛忍受程度不一，能否從事工作，與個人意志力或工作意願亦有相關，自不能僅憑被保險人主觀感受即認定「無法從事工作」。故保險人於審核保險給付案件時，除以被保險人檢附之診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見，若經醫學見解審定已有工作能力，惟未返回工作崗位，即不符「不能工作」規定，自難認與上引勞工保險條例第34條第1項之請求補償要件相符。
（二）經查，本件上訴人傷勢是否達到不能工作以致無法領取原有薪資之程度，前後經4名專科醫師作成專業審查，第1位審查醫師意見略為：上訴人於100年7月16日應可適應並恢復；第2位審查醫師意見略為：上訴人已享有296日之給付，足夠車禍療傷，建議不給付100年7月16日以後之給付；監理會特約醫師意見略為：由病史給付職災296日已寬鬆，不再核付職災為合理；訴願時另位特約職業病醫師審查意見略為：已領至100年7月15日共296日給付已為緩解病況，可恢復工作，續請為不合理；另原審又囑託高醫鑑定結果略為：根據100年7月15日長庚醫院門診紀錄，理論上應可以工作；綜合上揭多數特約醫師之醫理判斷及鑑定結果，足認上訴人自100年7月16日起，應已回復工作能力，為原審依職權確定之事實。則被上訴人審認上訴人於100年7月16日應可適應並恢復工作能力，而以原處分對上訴人100年9月21日申請職業傷害給付核定不予給付，洵非無據。原判決已說明「職業傷病審查」之認定，涉及專業性、經驗性之判斷，基於法院審查能力有限，及司法、行政權分立之原則，原則上應承認行政機關就此等事項之決定有「判斷餘地」，有關行政機關之專業認定，行政法院應予尊重；況且上訴人對其於受傷治療後，曾一度回原公司工作，薪資並未減少，嗣係因自覺身體病痛而辭去工作，顯見上訴人於治療後並無不能工作以致不能領取原有薪資之情形，是以上訴人主張其自100年7月16日起至同年9月11日間仍不能工作一節，無法證明屬實，不足採信，被上訴人所為處分，並無不合，乃駁回上訴人之訴，業經原判決明確論述其事實認定之依據及得心證之理由，其認事用法並無違誤。其所適用之法規與該案應適用之法規並無違背，並無所謂判決不適用法規或適用不當之情形。故上訴人上述上訴意旨，為其一己之法律見解，尚無足取。
（三）復按所謂判決理由矛盾，係指判決理由前後牴觸或判決主文與理由不符情形；判決不備理由係指判決全然未記載理由，或雖有判決理由，但其所載理由不明瞭或不完備，不足使人知其主文所由成立之依據；原判決既已就駁回上訴人之訴所持理由，敘明其判斷之依據，並將判斷而得心證之理由，記明於判決，要無判決理由矛盾或判決不備理由情事。上訴意旨稱原判決有理由矛盾、不備理由之違背法令，亦不足採。上訴人其餘上訴意旨係對於原判決業經詳予論述不採之事由再予爭執，並就原審證據取捨與事實認定之職權行使，指摘其不當，尚難認為合法之上訴理由。上訴論旨，仍執前詞，指摘原判決違背法令，求予廢棄，為無理由，應予駁回。
（四）綜上所述，原判決並無上訴人指訴之判決不適用法規、適用不當、理由不備之情事。原判決將訴願決定、爭議審定及原處分均予維持，而駁回上訴人在原審之訴，核無違誤。上訴論旨，指摘原判決違法，求予廢棄，為無理由，應予駁回。
七、據上論結，本件上訴為無理由。依行政訴訟法第236條之2第3項、第255條第1項、第98條第1項前段，判決如主文。
中華民國103年11月27日
高雄高等行政法院第四庭
審判長法官戴見草
法官孫奇芳法官孫國禎以上正本係照原本作成。
不得上訴。
中華民國103年11月27日
書記官楊曜嘉