裁判字號：臺北高等行政法院91年訴字第3187號判決
裁判日期：民國92年12月12日
裁判案由：勞保
臺北高等行政法院判決九十一年度訴字第三一八七號
原告甲○○被告勞工保險局代表人 廖碧英 總經理訴訟代理人乙○○
丙○○右當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國九十一年五月九日（發文日期：九十一年六月七日）勞訴字第○○○七八五三號訴願決定，提起行政訴訟。
本院判決如左：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實
一、事實概要：原告以高雄市圖書文具運送職業工會為投保單位，參加勞工保險為被保險人。原告於民國（下同）九十年八月九日，以因罹患冠狀動脈疾病、心衰竭，經冠狀動脈繞道手術後致心臟成殘，向被告申請殘廢補助費。案經被告審查結果，以原告所患未達勞工保險殘廢給付標準表之請領規定，乃於同年九月二十六日九十保給字第六○四九○七○號函核定（下稱原處分）不予給付。原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議後，經該會以九十一年一月十八日（九○）保監審字第四○二四號審定書審定申請審議駁回後，提起訴願，嗣經行政院勞工委員會訴願決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明求為判決：
⒈訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。
⒉被告應作成給付原告新台幣（下同）二十六萬八千四百元，並自九十年八月九日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息之行政處分。
㈡被告聲明求為判決：如主文所示。
三、兩造之爭點：原告之心臟是否有遺存如勞工保險殘廢給付標準表所稱之障害？㈠原告主張之理由：
⒈原告患有冠心病，冠狀動脈疾患及心衰竭等胸腹部臟器之障害，經手術及長年
藥物仍難以控制病情，更不說復原。依據慈山醫院開具之殘廢診斷書內容：⑴治療經過：手術已過一年，經常有鬱血性心衰竭之狀況發生，以藥物難以完全控制。⑵殘廢詳況：（醫師勾選）①心臟機能損害，有心臟並且有輕度運動障礙，休息或輕工作時無症狀，但日常生活較重之工作則有呼吸困難症狀。②因心臟病經藥物或外科手術後，有一次以上鬱血性衰竭，經藥物治療後，尚難完全症狀控制者。③終身僅可從事輕便工作④行動遲滯。依高雄醫學大學附設中和紀念醫院（下稱中和紀念醫院）診斷書內容：⑴病名：①冠心病，冠狀動脈繞道手術後˙˙˙④第二度僧帽瓣逆流。⑵醫師囑言：須繼續返蹤治療，不適宜從事勞力工作。
⒉被告略以⑴開具診斷書內容無記載目前是維持性治療，須終身服藥，稍微勞累
或受刺激會出現暈眩、胸悶、氣喘⑵原告經心臟超音波檢查顯示功能正常⑶被告之特約醫師為「行政助手」，判讀相關文件認為無殘廢。就被告⑴內容，原告乃被告所提供之書表（殘廢診斷書）至特約醫療院所開具，唯大部分是採勾選項目，制式書表，方便醫師作業，並無⑴之項目，但原告之病歷自應可查。被告所提⑵之陳述更是與其書表殘廢詳況⑴心臟機能損害，有心臟病˙˙˙休息或輕工作時無症狀，˙˙˙自有矛盾，且原告是應被告之要求，作超音波檢查檢送報告，原告就診檢查時並非發病，自無症狀。就其⑶而言，「行政助手」於勞工保險條例中無明確規範，且其功能並病患之病情可由簡略文字詳知病患真實狀況比病患就診醫師明確。再者被告認為其委任特約醫師符合勞工保險局組織條例任用，自得由其判讀相關文件及提供意見，其做法更違反勞工保險條例第二十八條、第五十六條及同條例施行細則第六十一條規定，得指定醫院或醫師複檢此乃有重大權益之差別，⑴經要求複檢，至指定院所再行檢測，是為公開透明化，與被告所稱之特約醫師，皆未公開具名，載錄執業執照證號，倘有過失，原告誤信被告與其函覆內容，認為心臟功能正常，勞動無礙，發生不當之損害責任，應何究責。⑵原告依法規定辦理申請，醫療院所醫師皆已開具證明，特約醫師既閱相關文件，何以判讀出相關文件認定相反之事實，如此意謂原告就診之特約醫療院所之相關醫療品質與被告之「特約醫師」差異過大，被告應當依循勞工保險條例第一條「為保障勞工生活，促進社會安全，˙˙˙本條例未規定者，適用其他有關法律。」及保險法第五十四條「˙˙˙以作有利於被保險人之解釋為原則。」⒊綜上所述，原告依規定依法提出請領殘廢給付，被告竟違反勞工保險條例及施
行細則，跳略有必要得指定複檢，而以特約醫師輔助等為由，便認原告心臟功能一切正常，不予給付，亦忽略行政法學「有利原則」，行政程序法第九、三
十六、四十三條「應對當事人有利及不利之情，一律注意」的規定，保險法第五十四條「˙˙˙如有疑義時以作有利於被保險人之解釋為原則」。
㈡被告主張之理由：
⒈按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，
適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費˙˙˙。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」為勞工保險條例第五十三條定有明文。另依勞工保險殘廢給付標準表「胸腹部臟器障害」附註二規定，該等級之審定，胸腹部臟器機能遺存障害，須將症狀綜合衡量，永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形，比照精神、神經障害等級審定基本原則、綜合審定其等級。附註六規定，「胸腹部臟器遺存障害者」係指胸腹部遺存機能障害，致工作上確有明顯之阻害而由醫學上可予證明者。
⒉查本件原告因冠狀動脈疾病、心衰竭，於九十年八月九日檢據申請殘廢給付，
據其檢附慈山醫院九十年八月二日出具之殘廢診斷書載略：患者於八十九年七月三日在高雄醫學院因冠狀動脈疾病，接受冠狀動脈繞道手術，至今超過一年，經常有鬱血性心衰竭之狀況發生，以藥物難以完全控制。經被告送請專業醫師審查後函請原告補送最近三個月之心臟功能檢查報告及最近一年之醫療紀錄，據原告補送之高雄醫學大學附設中和紀念醫院九十年七月二十七日病歷摘要略以：病人於八十九年七月三日接受冠狀動脈繞道手術，術後於門診長期追蹤治療，最近三個月檢查資料：一、心臟超音波：輕度僧帽瓣逆流，ΔFS：48%。二、˙˙˙。並檢附該醫院九十年三月七日之心臟超音波圖報告單。經被告將上開殘廢診斷書及病歷等資料送請特約醫師審查，據審查意見略以：由所附資料顯示，其心臟病經手術治療後，目前心臟功能正常，並無殘障，被告遂以原告所患不符合殘廢給付標準表之規定，乃核定所請殘廢給付不予給付。原告不服，提起審議及訴願，均經駁回在案。
⒊原告主張被告認定其心臟超音波檢查顯示功能正常與殘廢診斷書記載其心臟機
能損害自有矛盾云云，惟查本件被告於審核時，除就原告檢附之殘廢診斷書予以審核外，另請其補送最近三個月之心臟功能檢查報告及最近一年之醫療紀錄送請特約專科醫師審查，認其心臟病經手術治療後，心臟功能正常。另據中和紀念醫院九十年三月七日之心臟超音波圖報告單內所載，原告各項檢查數據大部分均在正常範圍內，其ΔFS數值為48%，收縮良好（ΔFS為FractionalShortening之縮寫，正常值為36%左右）。另原告不服原處分，向勞工保險監理委員會申請審議，亦經該會專業醫師審查意見略以：原告因冠心症接受冠狀動脈繞道手術後，心臟超音波檢查心臟功能正常，不符殘廢給付規定。綜上，原告心臟病經手術治療後，心臟功能正常，原處分否准所請殘廢給付，於法並無不合。
⒋另原告訴稱被告由其特約醫師判讀相關文件及提供意見，違反勞工保險條例第
二十八條、第五十六條及同條例施行細則第六十一條規定云云，惟查勞工保險局組織條例第十一條第二項明定被告得視業務需要聘用兼任醫師十二人至二十人，被告於審核殘廢給付時，須就被保險人所送之殘廢診斷書及病歷資料綜合研判審查，前開資料之判讀涉及高度之醫學專業知識，如無借重專科醫師判讀相關資料並提供專業意見，勢難行使審核之職權，是被告依上開規定聘請專業醫師提供意見俾利審查，原為此類案件必然之需求，自有其法律依據。另按殘廢診斷書所載之殘廢程度，原為出具醫師之個人判斷意見，被告就被保險人之殘廢程度，原即得於職權範圍內依法認定事實，不受其提出之殘廢診斷書記載所拘束，此由勞工保險條例第二十八條、第五十六條及同條例施行細則第六十一條規定賦予被告於審核保險給付認有必要時，得調查、複檢及調閱相關病歷資料之權限即明。
⒌原告於前次開庭審理後檢送中和紀念醫院九十二年八月二十六日出具之診斷證
明書，經被告再向中和紀念醫院及慈山醫院調取原告之病歷資料，送請特約專科醫師審查，其意見為：「由所附病歷資料及八十九年六月三日、九十年三月七日、九十一年八月二十六日、九十一年十月二十六日及九十二年七月二十八日之檢查報告顯示的其心臟功能尚在正常範圍內」。據此，原告無論於九十年八月二日審定成殘時或訴訟中，其心臟功能均在正常範圍內，不符請領殘廢給付規定。
⒍次按行政訴訟固以言詞辯論終結前之事實狀態為準，惟勞工保險殘廢給付案件
有其特殊性，被保險人請領殘廢給付須符合勞工保險條例第五十三條規定「治療終止，身體遺存障害」或「治療一年以上尚未痊癒，身體遺存障害永不能復原」之要件，是否符合上開規定應以被保險人申請時審定成殘之狀態為審核基準，至被保險人日後殘廢程度如有加重時，自得再行提出申請，此觀諸勞工保險條例第五十五條第八款及第九款就殘廢程度加重者如何核給殘廢給付之規定即明。
理由
一、原告起訴主張：原告係勞工保險之被保險人，日投保薪資六一○元，因罹患冠狀動脈疾病、心衰竭，經審定成殘，乃向被告申請殘廢補助費，詎遭被告否准，為此提起本件訴請如聲明所示云云。
二、被告則以：原告雖曾罹患冠狀動脈疾病、心衰竭，惟因已接受手術治療，目前心臟功能正常，不符殘廢給付請領之規定等語置辯。
三、本件兩造不爭之原告罹患冠狀動脈疾病、心衰竭，於中和紀念醫院接受手術等情，並有勞工保險殘廢診斷書附於原處分卷可稽，堪信為真實。
四、按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費‧‧‧。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」勞工保險條例第五十三條定有明文。又按勞工保險殘廢給付標準表第四十七障害項目規定「胸腹部臟器遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者。」為第七殘廢等級，給付標準為四四○日；第五十二障害項目規定「胸腹部臟器遺存障害者」為第十二殘廢等級，給付標準為一○○日。再依同系列附註一規定，㈠胸部臟器，包括心臟、心囊、主動脈‧‧‧等。是本件之爭執，厥在於原告之心臟是否有遺存如勞工保險殘廢給付標準表所稱之障害？
五、經查：㈠按勞工保險殘廢給付標準表胸腹部臟器障害系列附註二規定：「胸腹部臟器障害
等級之審定：胸腹部臟器機能遺存障害，須將症狀綜合衡量，永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形，比照精神、神經障害等級審定基本原則、綜合審定其等級。附註六規定：「『胸腹部臟器遺存障害者』係指胸腹部遺存機能障害，致工作上確有明顯之阻害而由醫學上可予證明者，如膀胱括約肌變化所致之尿失禁或肛門括約肌不全（因斷裂等）所致之大便失禁者，適用第五十二項第十二等級。至於施行胃或膽囊切除術，如經過順利，未遺存明顯之永久性機能障礙者，不在給付範圍。」㈡又按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第二百
七十七條前段定有明文，依行政訴訟法第一百三十六條之規定，上開規定為行政訴訟程序所準用。又按人民提起課予義務訴訟請求行政機關作成授益行政處分，係在增加自己之權利，依上開之規定，自應就權利發生實體上規定要件最低度事實負舉證責任，本件原告主張其胸腹部遺存機能障害，自應就此一事實負舉證之責任。
㈢查原告就此固提出慈山醫院掣給之勞工保險殘廢診斷書為證，惟依原告於，據原
告提出之中和紀念醫院於九十年七月二十七日掣給之病歷摘要略以：病人於八十九年七月三日接受冠狀動脈繞道手術，術後於門診長期追蹤治療，最近三個月檢查資料：一、心臟超音波：輕度僧帽瓣逆流，ΔFS：48%。且依該醫院九十年三月七日之心臟超音波圖報告單顯示，原告之心臟機能未見於工作上有明顯之阻害，是原告之狀況尚難遽謂符合前揭附註六規定之「胸腹部遺存機能障害，致工作上確有明顯之阻害而由醫學上可予證明者」之要件。
㈣且查本件被告將原告病歷資料送特約審查醫師審查經簽註意見亦同認：「由所附
病歷資料及八十九年六月三日、九十年三月七日、九十一年八月二十六日、九十一年十月二十六日及九十二年七月二十八日之檢查報告顯示的其心臟功能尚在正常範圍內」。附予說明者，勞工保險之給付，多有涉及醫理上之見解與判斷，被告委請相關之專科醫師審查病歷提供專業意見，以為准否之參考依據，於法並無不合。況本件原告未向本院聲請調查證據，亦未向本院聲請選任適當之鑑定人，就其身體遺存障害之狀況為鑑定，則本件如生事實不明之不利益，自應歸屬於應負舉證責任之原告。
六、綜上所述，原告之主張均無可採，原處分就原告所申請之殘廢給付予以否准，其認事用法並無違誤，爭議審定及訴願決定，遞予維持，亦無不當，原告訴請如聲明所示，於法無據，應予駁回。又兩造之陳述於判決結果不生影響者，不予一一論述，併予敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第九十八條第三項前段，判決如
主文。中華民國九十二年十二月十二日
臺北高等行政法院第一庭
審判長法官王立杰
法官黃本仁法官王碧芳右為正本係照原本做成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國九十二年十二月十二日
法院書記官鄭聚恩