裁判字號：臺灣高等法院臺中分院96年保險上更(一)字第6號民事判決
裁判日期：民國96年07月04日
裁判案由：給付保險金
臺灣高等法院臺中分院民事判決96年度保險上更㈠字第6號上訴人 宏泰 人壽保險股份有限公司法定代理人 周國端 訴訟代理人甲○○被上訴人丙○○
戊○○丁○○兼上列三人法定代理人辛○○住同上上列四人共同訴訟代理人 賴淑惠 律師複代理人乙○○住台中市○區○○○路○○○號14樓之4上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國95年1月19日臺灣臺中地方法院94年度保險字第41號第一審判決提起上訴，經最高法院第一次發回更審，本院於96年6月20日言詞辯論終結，茲判決如下：
主文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
甲、程序方面：上訴人之法定代理人原為庚○○，嗣於本件訴訟繫屬中變更為周國端，有上訴人公司臨時董事會議議事錄影本附卷可稽（見發回前本院卷第55頁），並經上訴人於民國（以下同）95年6月7日具狀聲明承受訴訟（見同卷第53頁），核無不合。
乙、實體方面：
一、被上訴人主張：被上訴人辛○○之夫、被上訴人丙○○、戊○○、丁○○之父 張振盛 原受僱於上訴人，張振盛於85年4月14日，以自己為被保險人，被上訴人辛○○、丙○○、戊○○三人為身故受益人，向上訴人投保「宏福吉祥終身保險」，附加「宏福意外傷害保險」新台幣（下同）200萬元，保單號碼為0000000000號（以下稱系爭意外險）；張振盛另以自己為被保險人，被上訴人辛○○、丙○○、戊○○、丁○○等四人為身故受益人，向上訴人投保保單號碼分別為0000000000號、0000000000號、保險金額均為200萬元之團體保險二件（以下稱系爭二件意外團體險），嗣張振盛於上開保險契約期間內之94年2月25日上午9時45分許，在台中市○區○○○路○○○號死亡，經報請台灣台中地方法院檢察署（下稱台中地檢署）檢察官相驗結果，認為「直接引起死亡之原因」為「姿勢性窒息」，先行原因為「口鼻趴向地面阻塞呼吸道」及「跌倒」，足見張振盛並非因罹患疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素所致之傷害或死亡，死亡事故之發生為外來性、偶然性、而不可預見，自屬意外死亡，上訴人應依系爭意外險，給付保險受益人即被上訴人辛○○、丙○○、戊○○等三人共200萬元保險金、另應依系爭二件意外團體險，給付保險受益人即被上訴人辛○○、丙○○、戊○○、丁○○等四人共400萬元保險金等情，爰本於保險契約之法律關係，求為命上訴人給付被上訴人辛○○、丙○○、戊○○等三人共200萬元、另給付被上訴人辛○○、丙○○、戊○○、丁○○等四人共400萬元及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年息百分之5計付利息，並宣告假執行之判決。
二、上訴人則以：被保險人因外來突發事故，致身體蒙受傷害致殘廢或死亡時，保險人始負有給付保險金之義務，所謂外來突發事故，係指來自自身以外之事故，且事發突然無法防範者而言，此與一般人觀念中所指之「意外」係泛指「意料之外」者，其基本概念不同，亦即傷害必須是由外所直接造成，而非由內在的原因所造成，必須事出突然，為被保險人無法預見的意外事故而造成身體上之傷害及所致殘廢或死亡，屬相當，並非單純「非由疾病引起」之事故，即可認定為意外傷害，本件被保險人張振盛其自身趴睡，因嚴重酒醉復因身體肥胖無力翻身，導致窒息死亡，是其死亡主要有效而直接之原因為其自身趴睡卻因嚴重酒醉復因身體肥胖無力翻所致，係因其本身已存在之內在因素，並無外來性，是本件事故發生並不具意外傷害事故「外來性」之要素，況一般人趴睡不至於窒息死亡，是張振盛之趴臥事實與其窒息死亡間並無相當因果關係，而張振盛死因為姿勢性窒息，檢察機關進行相驗時因認並非「病死或自然死」或「未確定」，又查無「自殺」或「他殺」嫌疑，僅能於相驗屍體證明書「死亡方式」欄內勾選「意外死」，故刑事案件相驗屍體證明書上有關張振盛死亡方式為「意外死」之記載，尚不足作為認定被保險人係遭遇保險法上之意外事故致死之證明；又趴睡或趴臥乃己身行為所致，亦非屬外來突發之意外；再依解剖鑑定結果，張振盛全身均無外傷亦無內出血之情形，無法推論有跌倒事實，縱曾跌倒，亦與其窒息死亡間無相當因果關係，上訴人不必負給付保險金之義務等語，資為抗辯。
三、兩造不爭執之事實：
(一)、被上訴人辛○○之夫、被上訴人丙○○、戊○○、丁○○
之父張振盛原受僱於上訴人，張振盛於85年4月14日，以自己為被保險人，被上訴人辛○○、丙○○、戊○○三人為身故受益人，向上訴人投保「宏福吉祥終身保險」，附加「宏福意外傷害保險」200萬元，保單號碼為0000000000號。
(二)、張振盛另以自己為被保險人，被上訴人辛○○、丙○○、
戊○○、丁○○等四人為身故受益人，向上訴人投保保單號碼分別為0000000000號、0000000000號、保險金額均為200萬元之團體保險二件。
(三)、張振盛於上開保險契約期間內之94年2月25日上午9時45分死亡。
(四)、若被上訴人依約可請求上訴人給付保險金，其保險金數額應如被上訴人主張之數額。
(五)、上訴人迄未給付系爭保險金予被上訴人。
四、本件之爭點：被保險人張振盛死亡之原因，是否屬於系爭保險契約所定之「意外傷害事故」？亦即被上訴人是否得依系爭保險契約向上訴人請求給付保險金？
五、
(一)、系爭意外險之保險契約條款第2條第4項原約定：「本附約
所稱傷害係指被保險人在本附約有效期間內，因遭遇外來突發的意外傷害事故，並以此意外傷害事故為直接且單獨原因，所導致的傷害」，第6條原約定：「被保險人於本附約有效期間內，因遭遇外來突發的意外傷害事故，並以此意外傷害事故為直接且單獨原因，致其身體蒙受傷害或因而殘廢或身故時，本公司依本附約的約定，給付保險金」，第7條原約定：「被保險人於本附約有效期間內，遭遇第6條約定的意外傷害事故，並以此意外傷害事故為直接且單獨原因，自意外傷害事故發生之日起180日以內身故者，本公司按本附約保險金額給付身故保險金」等語。另系爭二意外團體險保險契約條款第2條第7項則約定：「本契約所稱傷害係指被保險人在本契約有效期間內，因遭受非由疾病引起之外來突發事故，所導致的傷害」，第5條約定：「被保險人於本契約有效期間內，因遭遇意外傷害事故，致其身體蒙受傷害或因而殘廢或死亡時，依照本契約的約定，給付保險金；前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故」，第18條約定：「被保險人於本契約有效期間內遭受第5條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內死亡者，本公司按本契約保險金額給付身故保險金」等語，此有卷附宏福意外傷害險附約保單條款（原審卷第15至23頁）、宏泰團體傷害險保單條款（原審卷第66至74頁）影本各一份在原審卷可稽，是系爭意外險與及系爭二意外團體險關於意外傷害事故之定義原非全然相同，且以系爭二意外團體險之約定對保戶較為有利一節，固已詳前開條文約定。惟查，財政部所訂定之傷害保險單示範條款，業經該部於系爭意外險訂立後之85年9月10日以台財保字第852370068號函予以修正，依修正後之傷害保險單示範條款第2條關於保險範圍改規定為：「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，依照本契約的約定，給付保險金；前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故」，且該示範條款修正後對保戶有利者，對實施日已發售之有效契約亦適用之，此有個人傷害保險單示範條款（原審卷第106至112頁）、財政部保險司87年8月13日台保司三字第871855838號函（原審卷第113頁）等資料影本在原審卷可佐，準此，系爭意外險關於意外傷害事故之定義，在上開示範條款修正後既對保戶較為有利，自應適用修正後之條款，是本件就系爭意外險與及系爭二意外團體險關於意外傷害事故之定義即應作相同之解釋，亦即上開保險契約所指「意外傷害事故」，均指非由疾病引起之外來突發事故而言。
(二)、關於意外傷害保險就「意外傷害事故」之解釋，以往實務
上固有認為所謂外來之突發事故，係指來自自身以外之事故，且事發突然無法防範者而言（最高法院85年度台上字第1430號、86年度台上字第1043號、91年度台上字第2228號判決參照）。惟近年來最高法院見解已有變更，認為保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋(保險法第54條第2項參照)，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，影響保險巿場之正常發展。意外傷害保險乃相對於健康保險，健康保險係承保疾病所致之損失；「意外傷害保險」則在承保意外傷害所致之損失。人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外在事故（意外事故）。內在原因所致之傷害或死亡，係指被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素所致之傷害或死亡；至外來事故（意外事故），則係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來性、偶然性，而不可預見，除保險契約另有特約不保之事項外，意外事故均屬意外傷害保險所承保之範圍。且該意外傷害之界定，在有多數原因競合造成傷殘或死亡事故之情形時，應側重於「主力近因原則」，以是否為被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內在原因以外之其他外來性、突發性（偶然性）、意外性（不可預知性）等因素作個案客觀之認定，並考量該非因被保險人本身已存在可得預料或查知之外在因素，是否為造成意外傷殘或死亡事故之主要有效而直接之原因（即是否為其重要之最近因果關係）而定（最高法院92年度台上字第2710號、93年度台上字第2468號、94年度台上字第1816號判決參照）。最高法院上述判決就「意外傷害事故」之解釋，合於「非由疾病引起之外來突發事故」之文義，且與保險法第54條第2項之解釋原則相符，自屬妥適，上訴人就「意外傷害事故」所為之解釋，並無足取。
(三)、
(一)、被保險人張振盛死亡後，經報請台中地檢署檢察官督同法
醫師相驗結果，認為直接引起張振盛死亡原因為「姿勢性窒息」，先行原因為「口鼻趴向地面阻塞呼吸道」以及「跌倒」，死亡方式係出於「意外」，非病死或自然死一節，有相驗屍體證明書及解剖報告書影本附卷可稽（見原審卷第91至97頁），並經（發回後）本院依職權調閱台中地檢署94年度相字第332號卷宗查明屬實（見台中地檢署94年度相字第332號卷第26至31頁）；上訴人向台中地檢署函詢張振盛死亡原因為何，台中地檢署函覆略以： 張君 死亡非因疾病因素，呼吸道內並無嘔吐物堵住，死者顏面變形，明顯有口鼻阻塞現象，故認定窒息死亡等語，有該署94年5月4日中檢 惠叔 94相332字第48743號函附前開相驗案卷為證（該相驗卷第61頁），另張振盛死亡後經法醫師解剖結果，發現其身體各處均無明顯外傷，無骨折現象，硬腦膜上、下、蜘蛛膜下腔均無出血，鼻部因與地面壓迫呈塌陷樣，口鼻處有血水溢出及透明黏稠液體流出，嘴唇有和地面壓迫的痕跡等情，有解剖報告在前開相驗案卷可稽（該相驗卷第27至31頁），足見張振盛並非因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素導致死亡。
(二)、證人即當天與被保險人張振盛一起飲酒之證人 沈誌鎮 在上
述相驗案件警訊時證稱：「（問：你今（25）日因何事至派出所，接受警方偵訊製作談話筆錄？）因我同事醉倒里樂醉日式居酒屋，於早上發現叫不醒後叫119送醫經救護人員發現死亡，至派出所製作筆錄。」「（問：何時？在何地發生？何人報案？）於94年2月25日09時45分許，在台中市○區○○里○○○街○○○號內（里樂醉日式居酒屋）。我本人報案。」「（問：請將發生當時情形詳述？）24日晚上我與張振盛等六人在台中市○區○○里○○○街○○○號內（里樂醉日式居酒屋）喝酒，因張振盛不勝酒力趴在該店內，我交代店方讓空調打開等（25）日在叫他。
我於（25）日09時45分許到台中市○區○○里○○○街○○○號內（里樂醉日式居酒屋）後發現，張振盛當時趴睡並且叫不醒，我就趕緊打119報案叫救護車。消防隊救護車到達後做急救處理，急救無效死亡。」「（問：張振盛有無與人結怨或金錢糾紛？）沒有。」「（問：現遺體在何處？）現場停放。」等語（見發回後本院依職權調閱之相驗卷第9、10頁）。證人 廖姵樺 在上述相驗案件警訊時證稱：「．．．因張振盛倒臥於我經營日式居酒屋地下死亡，至派出所製作筆錄．．．（問：何時？在何地發生？）於94年2月25日09時45分許，在台中市○區○○里○○○街○○○號（餐桌地板）（問：死者你是否認識？是何種關係？）認識，是保險公司同事。（問：請將發現當時情形詳述？）我今（25）日09時45分許，沈誌鎮到達現場後發現張振盛趴在地下室地板上，叫他無反應，摸其手冰冷，打電話叫我前來現場看，看到情形不對打電話110報案叫救護車。消防隊救護車到達後有做手部脈搏後已無生命跡象，翻後衣服身體有屍斑請警方處理。」「（問：張振盛為何會陳屍現場？妳是否知道張振盛有無離開現場？）於94年2月24日22時30分許自己開車前往現場後一直未離開。（問：妳是何時離開現場？）於25日01時0分許我們5人一起離開留張振盛一人躺在地板側睡。（問：當時死者為何未離開現場？）有叫他叫不醒，因張振盛體胖同事也抬不動，在喝酒之間張振盛說如果睡著讓他睡不要叫他隔天再叫他上班」等語（見發回後本院依職權調閱之相驗卷第11、12頁）；證人 黃吉鋒 於上述相驗案件警訊時證稱：
「（問：你今（25）日因何事至派出所，接受警方偵訊製作談話筆錄？）因同事張振盛死亡前來說明24日一起喝酒情形。（問：於何時？在何處？共有幾人一起喝酒？）於24日23時30分許進入中市○○○街○○○號內（里樂醉日式居酒屋）喝酒，當時有沈誌鎮、 陳倚如 、張振盛共有4人在場， 丁茂峰 、廖姵樺2人後來再加入。（問：當時引用何種酒類？）啤酒、白蘭地、高梁酒，張振盛只有喝高梁。（問：張振盛平時酒量如何？當時有無異狀？）很好，沒有發現異狀。（問：現場6人是何種關係？至何時結束離開？）是宏泰人壽公司同事，於25日01時30分許離開。
」「（問：當時張振盛為何未回家？幾人離開現場？）因他已酒醉沒辦法處理等25日上班前去叫醒，5人一起離開。」等語（見發回後本院依職權調閱之相驗卷第17、18頁）。發回後本院傳訊證人即台中地方法院檢察署法醫師己○○於本件發回後在本院證稱：「．．．我目前還是台中地檢署的法醫師．．．（法官提示原審卷第24頁驗屍證明．．是你去驗屍的？）是的，是我去驗屍的，解剖也是我解剖的。（法官問：死者張振盛經過相驗解剖的結果認定直接引起死亡的原因是姿勢性窒息，是如何認定的？）．．．直接死亡的原因是窒息，我除了檢驗死者的外表以外，還對死者的屍體進行解剖，我在解剖的過程當中並沒有發現到會引起他死亡的器官病變，所以我就從死者的身體外表變化來判斷死因。在檢驗死者的身體外表方面，死者的鼻子與口部有明顯跟地面壓迫的痕跡．．．死者是趴在地上，所以我根據死者臉部口鼻有跟地面壓迫的痕跡，根據這樣的證據來判斷，應該是有一個力道導致死者趴在地面上，再加上死者本身是個肥胖的人，也造成他的胸部與地面有一定力量的壓迫，所以我上面所講的口鼻跟地面的壓迫造成呼吸道的阻塞，再加上胸部對地面的壓迫可以造成他窒息死亡。因此我認定張振盛直接引起死亡的原因是姿勢性窒息，而先行原因是『口鼻趴向地面阻塞呼吸道』。至於先行原因的第二點是『「跌倒』，是因為死者的臉部、口鼻跟地面，以一定的力道造成明顯的壓迫痕跡，而且死者是趴在地面上，根據這種情況，所以我認為死者死亡的先行原因是跌倒。死亡的先行原因『口鼻趴向地面阻塞呼吸道』及『跌倒』，這兩個原因是彼此有因果關係，是先跌倒再引起他的口鼻趴向地面阻塞呼吸道。至於死者跌倒是自己跌倒的，或是被他人推倒，或是其他原因造成跌倒，我無法判斷，我只能判斷死者是因為跌倒而造成口鼻趴向地面阻塞呼吸道，再引起姿勢性窒息而死亡．．（上訴人訴訟代理人甲○○：我造質疑死因先行原因跌倒這點．請問證人：如果一般人趴睡地面上，是否會有反射動作側身而不會導致口鼻趴向地面阻塞呼吸道而窒息？證人己○○答：我看到的事實就是死者口鼻趴在地面上，所以我是根據死者最後的現象或情況是口鼻趴向地面上引起他窒息死亡。至於上訴人所問的假設性問題，一般是會有反射性動作而側身，但是死者並沒有這樣的動作」等語（見發回後本院卷第35頁、第36頁）。證人法醫師己○○依據其相驗時所見被保險人張振盛趴在地上，臉部口鼻有跟地面壓迫的痕跡等情，而判定應有一個力道導致死者趴在地面上，再加上死者本身肥胖，也造成他的胸部與地面有一定力量的壓迫，所以認為張振盛直接引起死亡的原因是「姿勢性窒息」，其先行原因是「口鼻趴向地面阻塞呼吸道」，又因張振盛的臉部、口鼻跟地面，以一定的力道造成明顯的壓迫痕跡，而且死者是趴在地面上，根據這種情況，而認為死者死亡的另一先行原因是「跌倒」，且死亡的先行原因「口鼻趴向地面阻塞呼吸道」及「跌倒」，兩者間有因果關係，是先跌倒致使口鼻趴向地面阻塞呼吸道死亡。依法醫師己○○上述證詞，被保險人張振盛既係因跌倒致使口鼻趴向地面阻塞呼吸道而死亡，顯見被保險人張振盛之死亡係屬「外來突發事故」。雖證人沈誌鎮、廖姵樺、黃吉鋒等三人（以下稱證人沈誌鎮等三人）上開證詞，均未提及當天看見張振盛跌倒之事，惟依證人沈誌鎮等三人之上開證述，當天晚上彼等與張振盛喝酒，張振盛不勝酒力，獨自側睡於餐廳地板上，證人沈誌鎮等三人於當晚十時三十分許即離開餐廳，並未留於餐廳照顧張振盛，翌日上午九時許始發現張振盛死亡，證人沈誌鎮等三人既未留於餐廳照顧張振盛，對於張振盛當晚在餐廳期間是否有如法醫師己○○所稱先跌倒致使口鼻趴向地面阻塞呼吸道而死亡之情形，自屬無從知悉或目睹，尚難以證人沈誌鎮等三人之證詞而認法醫師己○○之上述認定為不可採。上訴人訴訟代理人甲○○雖於本院另陳稱：一般人如果趴睡地面上，必會有反射動作而將身體側身，不致於口鼻趴向地面使呼吸道阻塞而窒息死亡等語。證人即法醫師己○○於本院就此證稱：「上訴人所問的假設性問題（指一般人如果趴睡地面上必會有反射動作而將身體側身），一般是會有反射性動作而側身，但是死者（指張振盛）並沒有這樣的動作」等語（見發回後本院卷第35頁、第36頁）。
法醫師己○○上開證言固指出：（趴睡地面）一般是會有反射性動作而側身；但未明證必然如此。此即事理上所謂應然而非必然，所謂「意外事故」發生即屬此種現象。且本件法醫師己○○又係依據相驗時張振盛之身體並未側身而係口鼻趴在地面上以及其他現場所見之情形而認定張振盛係受跌倒等一定力道之壓迫而使其「口鼻趴向地面阻塞呼吸道」，造成「姿勢性窒息」致死之情，已詳如上述，並已於發回後本院審理中作證時詳予說明其依據，自屬可採，上訴人上開抗辯，並不足取，張振盛死亡事故之發生為外來性、偶然性、而不可預見，屬於系爭保險契約所稱之「意外傷害事故」無誤。
六、綜上所述，本件被保險人張振盛確係非因疾病引起之外來突發事故而死亡，張振盛向上訴人投保系爭意外險、系爭二意外團體險，於保險契約期間內因意外傷害事故死亡，依約上訴人即應給付身故受益人即被上訴人辛○○、丙○○、戊○○200萬元保險金、應給付被上訴人辛○○、丙○○、戊○○、丁○○400萬元保險金。從而，被上訴人本於保險契約之法律關係，請求上訴人分別給付被上訴人辛○○、丙○○、戊○○200萬元保險金、給付被上訴人辛○○、丙○○、戊○○、丁○○400萬元保險金，及均自起訴狀繕本送達翌日即94年10月14日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息為有理由，應予准許。原審因而為上訴人敗訴判決，至依從上訴之聲請准供擔保為假執行之宣告，核無不合，上訴論旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。
七、本件事實已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，經核均於判決結果不生影響，爰不逐一論述，併此敘明。
八、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。
中華民國96年7月4日
民事第一庭審判長法官吳火川
法官饒鴻鵬法官邱森樟以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於收受判決送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院提出上訴理由書（須按他造人數附具繕本）。
上訴時應提出委任律師為訴訟代理人之委任狀。具有民事訴訟法第466條之1第1項但書或第2項之情形為訴訟代理人者，另應附具律師及格證書及釋明委任人與受任人有該條項所定關係之釋明文書影本。
書記官鄧智惠中華民國96年7月5日
Ｍ