嘉義簡易庭(含朴子)101年度嘉小字第489號民事判決

臺灣嘉義地方法院民事判決　　　　　　101年度嘉小字第489號
原　　　告　 李建成
被　　　告　中國人壽保險股份有限公司
法定代理人　 王銘陽
訴訟代理人　 蘇維國
　　　　　　 唐宗弘
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國101年11月20日
言詞辯論終結，判決如下：
主文
被告應給付原告新臺幣柒萬貳仟元。
訴訟費用新臺幣壹仟元由被告負擔。
本判決得假執行。但被告如以新臺幣柒萬貳仟元，為原告預供擔
保後，得免為假執行。
事實及理由
一、原告起訴原請求被告應給付原告新臺幣（下同）7萬8,000元
。嗣於言詞辯論期日將請求金額部分減縮為7萬2,000元，核
屬減縮應受判決事項之聲明，依民事訴訟法第255條第1項第
3款，應予准許。
二、原告主張：原告與被告於民國101年3月7日簽立「中國人壽
鑫幸福終身保險」並附加「住院健康保險附約甲型」、「新
康泰綜合住院醫療保險附約」等健康保險附約（下合稱系爭
保險契約）。嗣原告因「急性支氣管炎、返流性食道炎」求
診於財團法人天主教聖馬爾定醫院（下稱聖馬爾定醫院），
並經醫師安排住院，住院期間從101年5月17日至101年5月28
日共計12天。經向被告申請保險理賠，被告卻以曾函詢3位
醫師審查，認定無住院之必要為由拒絕賠付保險金，然此3
位醫師未親眼看見原告生病難受的樣子，又原告與安排住院
的聖馬爾定醫院醫師既不認識，亦是住健保房，被告公司財
大氣粗，不願意理賠，本件不得已才提告，爰依保險契約之
法律關係，請求被告給付7萬2,000元等情。並聲明：被告應
給付原告7萬2,000元。
三、被告則以：
（一）系爭保險契約條款名詞定義「住院」，係指被保險人經醫
師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續
，並確實在醫院接受治療者，而所謂住院之必要，應係指
被保險人當時之病況，依一般醫療常規之處置，被保險人
必須入住醫院治療且經住院治療之情形而言。查聖馬爾定
醫院之出院病歷摘要記載顯示原告各項生命表徵與檢查均
呈現正常，並無入院治療之必要，亦可採門診方式治療。
另被告曾檢附原告出院相關病歷諮詢 王嘉謀 醫師、 林育伸
醫師、 蔡昭華 醫師，前開醫師均認定原告無住院之必要。
（二）又據聖馬爾定醫院之回函，無從得知原告被施以何種藥物
，無法區辨本件是否確不能以門診用藥治療，也未有進一
步資料顯示有併發症之可能，該回函無法就原告住院之必
要性予以釐清，是本件住院必要性之判斷應送鑑定或函調
原告全部病歷資料及護理紀錄始能判定等語，資為抗辯。
並聲明：原告之訴駁回。
四、兩造不爭執之事項：
（一）原告於101年3月7日與被告簽立系爭保險契約。
（二）原告因「急性支氣管炎、返流性食道炎」於101年5月17日
至101年5月28日赴聖馬爾定醫院住院共計12天。
（三）對於聖馬爾定醫院於101年10月29日之（101）惠醫字第13
24號回函，形式上之真正不爭執。
五、得心證之理由：
本件兩造所爭執之處，應在於原告因「急性支氣管炎、返流
性食道炎」於101年5月17日至101年5月28日赴聖馬爾定醫院
住院共計12天，是否符合系爭保險契約所約定經醫師診斷必
須入住醫院接受診療之要件？茲論述如下：
（一）按「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘
泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解
釋為原則」，保險法第54條第2項定有明文；「本附約的
解釋，應探究契約當事人的真意，不得拘泥於所用的文字
；如有疑義，以作有利於被保險人的解釋為原則」，系爭
保險契約第1條第3項亦有明定。
（二）經查系爭保險契約有關住院之定義，在系爭保險契約第2
條名詞定義中明定（第10項）「本契約所稱『住院』，係
指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正
式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」，此有被告所
提系爭保險契約影本1份在卷可佐，由上開契約文字以觀
，兩造在系爭保險契約中就「住院」之定義，僅要求原告
應具備「經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院」、「正
式辦理住院手續」及「確實在院接受診療」等要件，即可
請求被告依約給付住院保險金，顯見兩造並未就診斷醫師
之條件施以積極或消極之限制，準此，本院認依上開契約
文字內涵，所謂「經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院
」，自應係指實際為被保險人即原告之疾病或傷害進行診
治之主治醫師之判斷意見而言。至被告雖辯稱：有無住院
必要得由專科醫師作客觀之事後判斷審查，來判斷某一疾
病的住院合理天數云云，被告此等論述固非無見，然本件
所牽涉爭點主要為住院保險金是否應理賠給付，而非一般
醫學理論之探討研究，自應回歸兩造契約約定為基礎進行
判斷，而觀諸前揭兩造所訂系爭保險契約，就有關被保險
人即原告是否有住院必要性乙節，兩造既僅約定被保險人
「經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院」等文字，並無
事後必須接受客觀第三者專業審查判斷之約定，則被告辯
稱應由專科醫師作事後客觀之審查判斷云云，顯係增加契
約所無之限制，難以採信。更何況，縱使兩造對於判斷住
院必要性之醫師究竟應以何者為準，尚有疑義，然觀諸前
開保險契約解釋原則，自應為有利於原告之解釋，認以原
告之主治醫師在實際診治時之判斷為準，是被告辯以本件
尚應經專科醫師作事後客觀之判斷審查云云，主張對「住
院」必要性進行事後回顧式專業判斷審查，有悖於兩造契
約約定，洵無足採。
（三）再者，醫療行為本身常伴隨風險、高度變動性與不確定性
，主治醫師於診斷過程必須針對病患當時所呈現病徵及其
所提供資訊，綜整後以醫療專業加以判斷，選擇其所認定
最有利病患之處置與治療，此外，不同醫師所屬醫院之層
級、規模、硬體設備與相應資源，亦常影響醫師醫療作為
之判斷，例如倘若醫院病床不足，則就住院必要性之審核
，勢必趨嚴，反之則寬。準此，主治醫師身處第一線面對
病患時，其對於病情之判斷，常牽涉諸多病徵顯現、病情
進展與癒後狀況等諸多變動因素影響，恆不可能與事後客
觀鑑定結果完全一致，倘若依被告所述仍必須由專科醫師
進行事後回顧式專業判斷審查，無異係片面減輕被告自身
責任，並加重原告申請保險理賠之困難，實無可取。參以
系爭保險契約為定型化契約，被告為擬訂契約之企業經營
者，保險人較被保險人有更多的能力與機會隨時更新保險
契約之內容，被告如不願以實際診治之主治醫師判斷為準
，或認應以自行委請醫師之評估意見為據，做為住院必要
性紛爭或抑制浮濫住院之處理，即應於擬訂定型化契約時
使之明文化，使要保人得以此為考量選擇是否與保險人締
約，然被告卻不思與時俱進，復未於契約中明文定義住院
必要性之判準，反於保險事故發生後，一再堅持應送醫學
中心鑑定，以證明住院之必要性為由，拒絕給付保險金，
此非但與保險法第54條第2項之規定相悖，亦使保戶無端
承擔保險人未能落實監督浮濫住院機制之風險。故被告辯
稱應送醫學中心鑑定方能為住院必要性之判準云云，自非
可採。
（四）綜上所述，本院認系爭保險契約有關住院保險金之理賠，
僅須符合「經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院」、「
正式辦理住院手續」及「確實在院接受診療」等要件，即
符合契約之要件，並毋庸再由其他專科醫師進行事後回顧
式專業判斷審查，已詳前述。故原告主張其於101年5月17
日至101年5月28日赴聖馬爾定醫院住院12天，因該醫院主
治醫師認為全部有住院治療之必要，而本院認依系爭保險
契約之文義解釋，此情形業已符合住院必要性之定義，毋
庸再經由事後回顧式審查判斷。從而本件原告得請求被告
給付住院保險金之日數為12日，併依系爭保險契約所訂住
院期間每日給付6,000元住院保險金計算結果，原告得請
求被告給付金額為7萬2,000元（計算式：6,000元12日
＝72,000元），為有理由，應予准許。
六、又被告雖聲請送醫學中心鑑定及函調原告全部病歷資料及護
理紀錄，然各該醫療專業人員係本於臨床之病況、症狀、體
徵、相關化驗及檢查資料，以及病人主訴、病史等相關資料
，作為診療判斷之依據，本件原告病發後，經聖馬爾定醫院
主治醫師經相關專業程序之診療，始為原告住院治療達12日
之判斷，業已符合系爭保險契約約定理賠之要件，已如前述
，本院認無再函送鑑定或調閱病歷及護理紀錄之必要，附此
敘明。
七、本件原告勝訴之請求係依據小額訴訟程序所為被告敗訴之判
決，依民事訴訟法第436條之20規定，應依職權宣告假執行
。又依同法第392條第2項規定，本院併依被告聲明宣告被告
如預供擔保，得免為假執行。
八、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。
中華民國101年12月4日
臺灣嘉義地方法院嘉義簡易庭
法官王昌國
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本庭（嘉義市○○路
○○○○○號）提出上訴狀（均須按他造當事人之人數附繕本）。如
委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
民事訴訟法第436條之24第2項規定：對小額程序之第一審裁判之
上訴或抗告，非以其違背法令為理由，不得為之。
中華民國101年12月5日
書記官李文政