裁判字號：臺灣桃園地方法院94年保險字第34號民事判決
裁判日期：民國95年05月24日
裁判案由：給付保險金
臺灣桃園地方法院民事判決94年度保險字第34號原告甲○○
15號訴訟代理人丙○○被告國泰人壽保險股份有限公司法定代理人己○○訴訟代理人乙○○
戊○○丁○○上列當事人間請求給付保險金事件，經本院於民國95年5月10日言詞辯論終結，判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實
甲、原告方面：
一、聲明：被告應給付原告新台幣（下同）130萬元及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息。
二、陳述：㈠原告於民國81年6月8日與被告公司簽立「國泰萬代福（一
、○、一）終身壽險」之保險契約（下稱系爭保險契約），約定保險金額100萬元，並另訂有「國泰附加傷害保險給付特約」之附約（下稱系爭附約），保險金額亦為100萬元。
㈡原告於92年10月8日下午2時許，於上班時發生意外，由高
度約6公尺之高處跌落，致脊髓神經屬中樞神經系統機能極度障害，終身無法從事任何工作，須他人長期照料，兩側下肢完全癱瘓，且有神經性膀胱與神經性腸（大、小便失禁），需要定時導尿，日常生活經常需要他人幫助，已符合系爭保險契約第9條第7項約定，及系爭附約第8條與「殘廢程度與保險金給付表」第1級第7項殘廢程度之保險事由發生情形，被告應依約給付原告保險金額共計200萬元，惟被告僅就系爭附約部分給付75萬元即75％之保險金，餘拒不給付，爰依法提起本件訴訟。
㈢原告任職之公司前為原告向訴外人幸福人壽保險股份有限公
司（下稱幸福保險公司）投保團體意外險，於此次意外事故發生後，幸福保險公司已理賠原告100％之保險金，又查，與原告相同病情之案例，亦能獲得其他保險公司賠付100％之殘廢理賠，僅被告公司不予理賠，顯不合理。
㈣因被告公司遲未給付保險金額，致原告2年來一直提出申訴
及往返醫院申請證明，造成原告身心之負擔，爰另請求精神賠償金5萬元。
三、證據：提出申覆書、申訴書、被告公司94年7月4日及同年
9月23日之回函、系爭保險契約條款、系爭附約條款、幸福保險公司之保險契約及保險金給付通知書暨存摺入帳證明、長庚紀念醫院診斷證明書、中華民國身心障礙手冊、行政院勞工委員會函文等影本各1份，及他家壽險公司理賠與原告病情相同之訴外人 張燕輝 、 吳基安 、 彭立光 、 鄭妙虹 之案例相關資料影本共4份為證。
乙、被告方面：
一、聲明：如主文所示。
二、陳述：㈠原告於92年10月8日因工作意外事故而致第11、12胸椎骨折
合併脊髓損傷、兩下肢癱瘓，被告已按原告所提出長庚紀念醫院93年3月30日開立之診斷證明書，依約給付第2級殘廢保險金75萬元及傷害醫療保險金10萬8千元在案。
㈡依原告之前開診斷證明書所示，其傷勢符合系爭保險契約及
附約中之第2級第8項殘廢等級（指「兩上肢、或兩下肢、或一上肢及一下肢，各有三大關節中之兩關節以上機能永久完全喪失者」），則依約被告就系爭保險契約不負理賠責任，而就系爭附約部分，僅需理賠75％之保險金額，是被告已履行給付保險金之義務完畢，㈢原告主張其符合傷害保險單示範條款附表所示第1級第7項
之殘廢等級，惟查，依據系爭保險契約及附約內容所定關於殘廢標準之規定，所謂第1級第7項之殘廢，係指「中樞神經系統機能或胸腹部臟器機能極度障害，終身不能從事任何工作，為維持生命必要的日常生活活動，全須他人扶助」，其附註解釋為：「為維持生命必要的日常生活活動，全須他人扶助，係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己為之，經常需要他人加以扶助之狀態」，而依照原告之傷勢，其兩上肢機能並無受限，則就食物攝取、穿脫衣服等活動，應仍可自行為之，自不符第1級第7項之殘廢情形。
㈣原告另主張其於幸福保險公司已獲得100％之理賠，及相同
病情之訴外人亦獲其他保險公司之100％理賠等節，按因各保險公司之作業及個案狀況不盡相同，自不得於本案作相同解釋。
㈤又被告與原告間為保險契約關係，依據雙方之契約條款，並
無精神賠償之請求權依據，故原告關於5萬元精神賠償之請求，顯屬無據。
三、證據：提出原告之診斷證明書2份、傷害保險單示範條款1份等影本為證。
丙、本院依職權向長庚紀念醫院查詢原告之傷勢情形。理由
一、按當事人得以合意定第一審管轄法院。但以關於由一定法律關係而生之訴訟為限。前項合意，應以文書證之。民事訴訟法第24條第1項、第2項定有明文。觀諸兩造所簽訂之系爭保險契約及附約，均約明：本約涉訟時，約定以要保人住所所在地之法院為管轄法院等語，有前開契約各1份在卷可憑，而本件要保人即原告之住所係位於桃園縣即屬本院管轄範圍一節，為兩造所不爭執，是核諸前開說明，本院為兩造合意之第一審管轄法院，自具有合法管轄權，合先敘明。
二、原告主張：其於81年6月8日與被告簽立系爭保險契約及附約，保險金額各為100萬元。嗣於前述保險契約有效期間之92年10月8日下午，原告發生意外致脊髓神經屬中樞神經系統機能極度障害，終身無法從事任何工作，須他人長期照料，兩側下肢完全癱瘓，且有神經性膀胱與神經性腸，需要定時導尿，日常生活經常需要他人幫助，已符合系爭保險契約第9條第1項第7款約定及系爭附約第8條與「殘廢程度與保險金給付表」所示第1級第7項殘廢程度之保險事由發生情形，被告應依約給付原告保險金額共計200萬元，惟被告僅就系爭附約部分給付75萬元之保險金，餘拒不給付，爰依法起訴請求判決如聲明所示等語。
三、被告則以：依照原告之傷勢，僅符合系爭保險契約及附約所指第2級第8項之殘廢等級，被告依約僅須就附約部分給付75％即75萬元之保險金，此部分被告業已理賠，是原告之請求顯無理由等語，資為抗辯。
四、兩造不爭執事項（參照本院95年5月10日言詞辯論筆錄）：㈠原告於81年6月8日與被告公司簽立系爭保險契約，保險金額100萬元，並另訂有系爭附約，保險金額亦為100萬元。
於前述保險契約有效期間之92年10月8日下午，原告因工作意外事故而受有第11、12胸椎骨折脫位合併脊髓損傷、兩下肢癱瘓等傷害。
㈡依照系爭保險契約第9條第1項第7款約定及該約註4說明
，及系爭附約「殘廢程度與保險金給付表」第1級第7項殘廢等級所示內容，若原告符合「中樞神經系統機能或胸腹部臟器機能極度障害，終身不能從事任何工作，為維持生命必要的日常生活活動，全須他人扶助」之情形，則被告就系爭保險契約及附約均應理賠100％之保險金予原告，亦即應賠付原告200萬元。
㈢若原告不符合前述殘廢情形，則被告就系爭保險契約部分，無庸給付保險金予原告。
㈣被告就系爭附約部分，已按第2級第8項之殘廢等級而賠償原告75萬元（按75％之比例給付）。
五、本件爭點：原告之傷勢，是否符合「中樞神經系統機能或胸腹部臟器機能極度障害，終身不能從事任何工作，為維持生命必要的日常生活活動，全須他人扶助」之情形？
六、本院之判斷：㈠依照系爭保險契約第9條第1項第7款約定及該約註4說明
，及系爭附約「殘廢程度與保險金給付表」第1級第7項殘廢等級所示內容，可知前開爭點所謂「中樞神經系統機能或胸腹部臟器機能極度障害，終身不能從事任何工作，為維持生命必要的日常生活活動，全須他人扶助」之定義，係指「為維持生命必要的日常生活活動，全須他人扶助，係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己為之，經常需要他人加以扶助之狀態」（見本院卷第17至18頁、第21至22頁之契約內容，及本院卷第73頁所示兩造均不爭執真正之財政部公布「傷害保險單示範條款」附表及附註4）。
㈡經本院依職權向長庚紀念醫院查詢原告之傷勢，其函覆稱：
「依據病歷記載，甲○○係於92年10月8日至本院急診、住院治療，當時診斷為胸椎第11、12節骨折合併脊髓損傷。94年10月17日回診時，兩下肢仍癱瘓，惟病患雙手正常，應可從事特定性質之工作及維持部分日常生活」，有該院95年3月29日函文1份附卷可憑（本院卷第80頁），參以原告自陳：原告雙手未受傷癱瘓等語（見本院95年5月10日言詞辯論筆錄），核屬相符，是前開醫院之函文內容，堪信屬實。準此，原告固因下半身癱瘓而行動不便，惟其雙手仍可活動，則關於維持生命必要的日常生活活動中，如：食物攝取、穿脫衣服等，應仍有部分可自行為之，從而，原告之傷勢核與「為維持生命必要的日常生活活動，全須他人扶助」之保險理賠要件尚不相符，是原告關於保險金125萬元之請求，尚屬無據。
㈢至原告另稱：其任職之公司前為其向幸福保險公司投保團體
意外險，於意外事故後已理賠100％保險金，又與原告病情相同之訴外人張燕輝、吳基安、彭立光、鄭妙虹等人，亦均獲得他家保險公司之100％理賠等語，並提出幸福保險公司之保險契約及保險金給付通知書暨存摺入帳證明，暨他家壽險公司理賠與原告病情相同之訴外人張燕輝、吳基安、彭立光、鄭妙虹之案例相關資料影本共4份（本院卷第28至38頁、第98至124頁）為據，惟按，各家保險公司就各個保險事故之認定均應依個案情形予以分別處理，並依雙方之契約條款內容而為分別適用，本不得任意比附援引，是原告所提前開資料，均核與本件訴訟之結果無涉。原告雖稱：他家保險公司所訂契約之條款，與系爭保險契約、附約之文字相同，被告卻不予理賠，顯不合理等語，惟如前所述，依系爭保險契約與附約之約定條款，原告傷勢並不符合100％理賠之要件，是縱認他家保險公司確就相同保險契約內容為不同之解釋及理賠認定，仍不影響本件之判決結果，併予敘明。
㈣原告另請求精神賠償5萬元一節，惟並未指明其請求權依據
。經查，觀諸系爭保險契約及附約之內容，並無關於精神賠償之條款約定；再者，依民法關於精神慰撫金之規定：「不法侵害他人之身體、健康、名譽、自由、信用、隱私、貞操，或不法侵害其他人格法益而情節重大者，被害人雖非財產上之損害，亦得請求賠償相當之金額」（參照民法第195條第1項前段），係指行為人有故意或過失不法侵害他人前述權利之情形而言，依前所述，被告已依約按照第2級第8項之殘廢等級賠付保險金予原告，並無短少，是被告並無故意或過失致侵害原告權利之行為，從而原告請求被告賠償精神慰撫金，亦屬無據，不應准許。
七、綜上所述，本件原告請求被告給付130萬元及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息，為無理由，應予駁回。
八、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法及提出未經援用之證據，核與判決結果不生影響，爰不一一論述，附此敘明。
九、據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。
中華民國95年5月24日
民事第三庭法官周玉羣以上正本係照原本作成如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀中華民國95年5月24日
書記官劉致芬