臺灣臺中地方法院113年度保險簡上字第4號民事判決

臺灣臺中地方法院民事判決

113年度保險簡上字第4號

上訴人富邦產物保險股份有限公司

法定代理人 許金泉

訴訟代理人 賴盛星 律師

複代理人 劉淑琴 律師

被上訴人 陳品蓉

訴訟代理人 許立功 律師

複代理人 林家駿 律師

鄭淄宇 律師

謝孟高 律師

上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於本院沙鹿簡易庭於民國113年11月13日所為113年度沙保險簡字第1號第一審判決提起上訴，本院於民國114年6月6日言詞辯論終結，判決如下：

　　主　文

原判決關於命上訴人給付逾新臺幣35萬2,352元部分，及該部分假執行之宣告，暨訴訟費用之裁判，均廢棄。

上開廢棄部分，被上訴人在第一審之訴駁回。

其餘上訴駁回。

第一審、第二審訴訟費用由被上訴人負擔2％，餘由上訴人負擔。

　　事實及理由

一、被上訴人主張：伊以自己為被保險人與受益人，於民國111年8月間與上訴人簽訂如附表所示保險契約(下合稱系爭保險契約)。嗣於111年11月16日因在住所樓梯轉角跌倒意外（下稱系爭事故），導致左肩劇烈疼痛，於同年11月22日經中國醫藥大學附設醫院診斷患有左肩旋轉肌袖破裂傷(下稱系爭傷害)，故接受左肩旋轉肌袖破裂修補手術，伊請求給付保險金，上訴人竟以系爭傷害非屬意外事故，拒絕理賠。爰依系爭保險契約約定及保險法第34條規定，求為命上訴人給付新臺幣(下同)35萬9,852元，及自112年4月5日起按週年利率5％計算利息之判決(原審判命上訴人如數給付，上訴人不服，提起上訴)。答辯聲明：上訴駁回。

二、上訴人則以：被上訴人左肩於系爭事故發生前已經疼痛長達1年，且於2個月前並有加劇情形，是系爭傷害難認肇因於一次碰撞導致之結果，其未證明系爭傷害為外傷所致，並非系爭保險契約承保範圍。又附表一-2編號1保險金，限於被上訴人於住院期間無法從事家務工作，而實際僱傭他人代勞時，始得請求，然被上訴人未舉證以實其說，故其不能請求等語，資為抗辯，上訴聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人在第一審之訴駁回。

三、得心證之理由：

　㈠傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責。前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者，保險法第131條定有明文。而人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外在事故。內在原因所致之傷害或死亡，通常係指被保險人因罹患疾病、器官老化衰竭等身體內部因素所致之傷害或死亡；至外來事故（意外事故），則係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來性、偶然性，而不可預見，除保險契約另有特約不保之事項外，意外事故均屬意外傷害保險所承保之範圍(最高法院113年度台上字第1190號判決意旨參照)。

　㈡兩造間成立系爭保險契約，被上訴人於111年11月22日至中國醫藥大學附設醫院就診，經核磁共振檢查(MRI)發現患有系爭傷害，故於112年1月22日接受左肩旋轉肌袖破裂修補手術等節，為兩造所不爭執(見本院卷第214頁)，首堪認定為真正。又上訴人對被上訴人主張於111年11月16日在住所樓梯發生轉角跌倒意外一情並不爭執，僅爭執系爭傷害與上開意外之因果關係(見原審卷第360頁、本院卷第213頁)，惟被上訴人自111年11月22日起至112年3月2日至中國醫藥大學附設醫院(下稱中國附醫)門診時，其病歷聯診斷欄均記載「未明示為創傷性」，該意思即顯示與外傷有關；被上訴人主訴被門撞擊後左肩疼痛，故該醫院依學理檢查及核磁共振檢查結果，診斷為外傷性旋轉肌袖破裂；旋轉肌袖雖可能因年紀較為年長而演變出退化情形，然好發年紀平均約70歲以上，被上訴人斯時為59歲等節，有該醫院114年4月17日院醫事字第1140003983號函、被上訴人門診病歷聯可稽(見本院卷第45至52頁)，可見被上訴人所受系爭傷害係基於外來、突發不可預見之意外事故造成，屬於系爭保險契約承保範圍。

　㈢上訴人雖抗辯被上訴人於111年11月22日前之病史，已載明「LeftShoulderandneckpainfor1+year，morepainrecently2months」內容，顯見其在主張遭撞擊之前，已有左肩疼痛加劇情形，且旋轉肌袖破裂通常為多重因素所致，難肇因於一次碰撞結果等語，並以上揭門診病歷聯、財團法人金融消費評議中心112年11月10日評議書為憑。然上訴人既不爭執被上訴人曾經發生系爭事故，可知被上訴人左肩確實因跌倒撞擊到門，核與中國附醫經核磁共振檢查之外傷性旋轉肌袖破裂結果相符，二者間即具有因果關係。縱被上訴人於系爭事故發生前，已因年紀因素致左肩旋轉肌袖出現退化情形，亦不能以之遽論系爭事故與左肩旋轉肌袖破裂無因果關係，蓋因年紀而有退化情形與因外力直接產生破裂傷害實屬二事。是上訴人抗辯無因果關係，系爭傷害非出自意外云云，並無可採。本院既已認定系爭事故與系爭傷害具有因果關係，而屬意外傷害，則上訴人聲請囑託臺中榮民總醫院鑑定，即無必要，併予說明。

　㈣上訴人應依約給付被上訴人保險金35萬2,352元。

　⒈系爭傷害係因意外導致，而上訴人不爭執因此依系爭保險契約應給付附表一-1編號2至5、附表一-3編號1至3、5所示保險金額(見本院卷第79至80、113頁)。

　⒉附表一-1編號1、附表一-3編號4之傷害保險看護費用，上訴人於114年6月6日言詞辯論程序已不爭執未經醫師判斷需要特別看護、附表一-2編號2、3部分，亦未爭執系爭事故發生在被上訴人住所樓梯轉角(見本院卷第212至213、272頁)，則被上訴人亦得依系爭保險契約約定請求之。

　⒊附表一-2編號1之家事代勞費用部分：

　⑴保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文。

　⑵觀諸系爭保險契約乃約定如被保險人於保險期間在保險標的地址遭受傷害事故，且自事故發生日起180日以內，經登記合格的醫院住院診療者，上訴人就被保險人於住院期間無法從事家務工作而產生實際之僱傭費用，每日依照雙方約定給付家事代勞費用保險金。如被保險人無法提供支出費用相關證明文件時，上訴人每日以家事代勞費用保險金額50％給付之。是如被保險人因傷無法從事家務，然係由其親屬所付出之勞力，雖無現實看護費之支付，揆諸上開規定意旨，亦應解釋為屬於家事代勞費用給付之範圍，僅係以保險金額50％給付。

　⑶考諸被上訴人既因112年1月11日接受左肩旋轉肌袖破裂修補手術，於同年月10日起至同年月14日住院5日(見本院卷第214頁)，則其即無法從事家務工作，自能請求上開保險金。然被上訴人無法提出實際支出費用相關證明文件，兩造均不爭執半額為7,500元(見本院卷第213頁)，則其僅能請求7,500元，其餘部分，即無可取。

　⒋基此，被上訴人得請求之保險金總額為35萬2,352元(計算式：194,852元＋27,500元＋130,000元＝352,352元)。

四、綜上所述，被上訴人依系爭保險契約約定及保險法第34條規定，請求上訴人給付35萬2,352元，及自112年4月5日起（見本院卷第214頁)至清償日止，按週年利率5％計算之利息部分，為有理由，應予准許；逾此部分之請求，為無理由，應予駁回。從而，原審就超過上開應准許部分，為上訴人敗訴之判決，自有未洽，上訴意旨指摘原判決此部分不當，求予廢棄改判，為有理由，爰由本院廢棄改判如主文第2項所示。至於上開應准許部分，原審為上訴人敗訴之判決，並無不合，上訴人仍執前詞指摘原判決此部分不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其此部分上訴。

五、本件事證已臻明確，兩造其餘主張、陳述及所提之證據，經審酌後認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，併此敘明。

六、據上論結，本件上訴為一部有理由、一部無理由，依民事訴訟法第436條之1、第449條第1項、第450條、第79條，判決如主文。

中　　華　　民　　國　　114　年　　6　　月　　27　　日

　　　　　　　　　民事第二庭　審判長法　官　李悌愷

　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　黃崧嵐

　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　鍾宇嫣

以上正本係照原本作成。

不得上訴。

中　　華　　民　　國　　114　年　　6　　月　　27　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　林錦源

附表：