臺灣彰化地方法院北斗簡易庭民事判決
100年度斗保險簡字第1號
原 告 洪秀英
被 告 富邦人壽保險股份有限公司
法定代理人 鄭本源
訴訟代理人 劉瑩玲 律師
複代理人 黃文皇 律師
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國101年5月3日言
詞辯論終結，判決如下：
主文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用新台幣壹仟貳佰貳拾元由原告負擔，其餘新台幣壹萬元
由被告負擔。
事實及理由
一、原告主張：
㈠原告於民國89年9月24日向被告前手安泰人壽保險股份有限
公司（下稱安泰公司）投保「安泰分紅終身壽險」，並附加
「安泰住院醫療定期保險附約」（下稱系爭HSR附約）、「
安泰定額型手術醫療終身保險附約」（下稱系爭PSI附約）
等附約（保單號碼Z000000000-00號，以下合稱系爭保約）
，投保年期為20年，均按期繳納保費，仍屬有效。
㈡原告因過敏性鼻炎、慢性咽喉炎等疾病，經耳鼻喉科醫師診
斷評估後，原告須經鼻部內視鏡檢查及治療，故於100年1月
25日、2月8日、2月22日、3月8日、3月25日、4月19日、5月
3日、6月10日、7月12日、8月9日至財團法人彰化基督教醫
院二林分院（下稱彰基醫院）進行鼻咽喉纖維內視鏡檢查及
治療，合計10次。
㈢依彰基醫院所出具之診斷書戴明：「診斷：⒈慢性咽喉炎。
⒉過敏性鼻炎。患者接受...本院門診追蹤治療...並需經鼻
咽喉纖維內視鏡檢查及治療，使用藥物控制病情穩定無惡化
。」等內容，足證原告係經醫師診斷，具有接受「鼻部內視
鏡檢查及治療」之必要，又原告已按醫囑為該項檢查及治療
，並有益於病情控制而無惡化。原告嗣依系爭保約向被告請
求給付保險金，惟被告竟拒絕給付。
㈣依系爭PSI附約第10條第3項明定：「被保險人因同一傷害或
同一疾病...而需接受2次（含）以上手術項目相同的門診手
術時，自『前次手術』接受當日起14日內（含）之所有門診
手術，皆視為同一次手術，本公司僅給付1次『手術醫療保
險金』...」，此規定僅限定2次手術日期間隔於14日內所有
門診手術，視為同一次手術，保險公司給付1次手術醫療保
險金。依彰基醫院所出具之診斷書及病歷摘要報告，足證原
告接受鼻內視鏡檢查及治療之間隔皆已超過14日，自應視為
非同一次手術，況原告所接受之檢查及治療亦符合系爭保約
之約定，被告自應履行系爭保約，給付原告保險金。
㈤爰向被告請求下列保險項目及金額：
⒈門診手術費用保險金：
依系爭HSR附約第11條第1款明定：「被保險人...經醫師診
斷必須接受門診手術，且已接受門診手術者，本公司就...
實際支出手術費，給付『門診手術費用保險金』...」。原
告於100年1月25日起至100年8月9日止，前往彰基醫院進行
鼻咽喉纖維內視鏡檢查及治療，合計10次，已如上述，已支
出門診手術費用新台幣（下同）3,153元。
⒉鼻部內視鏡檢查之手術醫療保險金及療養保險金：
依系爭PSI附約第10條（第1項）明定：「被保險人於本附約
有效期間內...經醫師診斷必須接受住院手術或門診手術治
療，且已接受手術者，本公司將依該手術之『手術等級』之
『單位手術醫療保險金』（如附表示），乘以被保險人所投
保之單位數所得之數額給付『手術醫療保險金』。」；第12
條明定，被告須另行給付原告「療養保險金」，其金額為「
手術醫療保險金」或「癌症放射線治療保險金」的百分之50
。參照外科手術給付表第N類之內視鏡項目中「鼻部內視鏡
檢查」、手術等級為2級，該級單位手術醫療保險金為750
元。基此，被告應給付原告鼻部內視鏡檢查之手術醫療保險
金75,000元及療養保險金37,500元。
㈥依保險法第34條（第1項前段、第2項）規定：「保險人應於
要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償
金額。無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之...
。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給
付者，應給付遲延利息年利1分。」，被告既未依約給付原
告保險金，依此約定，原告自得請求被告給付按年息百分之
10計算之遲延利息。
㈦被告於100年5月間接獲原告申訴後，竟於100年5月26日透過
電子郵件向原告表示：「...公司傾向以合議賠付兩個月1次
為原則...。」；再於100年6月29日之理賠處理結果通知書
表示：「...無法進一步處理，將予以結案...。」等內容，
均已足認被告違反系爭保約，並片面變更系爭保約理賠條件
，而拒絕給付保險金。
㈧被告僅憑財團法人保險業發展中心100年6月23日保調字第10
00001419號函（下稱保發中心函）略稱：「...尚難建議保
險公司給付醫療保險金。」等語，即作為拒絕給付保險金之
理由，核與系爭保約不符外，該函並非拒絕給付之意。況原
告病情係經彰基醫院耳鼻喉科醫師確診，具有施行鼻部內視
鏡檢查及治療以控制病情無惡化之必要。
㈨原告因本事件向彰化縣政府申請調解，兩造於100年8月17日
因意見不一致，而調解不成立，並由彰化縣消費爭議調解委
員會開立調解不成立證明書。
㈩原告就醫之彰基醫院，係屬系爭保約所明定之公、私立及財
團法人之醫院；進行醫療手術之必須性，係經醫師專業診斷
，並已接受該項醫療，原告行為均符合系爭保約規定，被告
自應依約履行給付保險金。
依行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺中榮民總醫院100年1
1月16日中榮醫企字第1000021693號書函（下稱榮總書函）
稱：「...罹患慢性咽喉炎及過敏性鼻炎須經內視鏡檢查確
診，但後續追蹤可定期實施內視鏡檢查，其頻率則由臨床醫
師依病決定...。」，可知內視鏡檢查係由臨床看診醫師以
其專業診斷病患情況而定，此與系爭保約明定「經醫師診斷
必須接受住院手術或門診手術治療，且已接受手術者」相符
，均認看診醫師就手術之必要性有裁量權。
原告所提彰基醫院之病歷摘要，載明原告經醫師診斷，施行
鼻咽喉纖維內視鏡檢查，並記載相關疾病、用藥紀錄及手繪
圖片報告結果，足證原告確有接受鼻咽喉纖維內視鏡檢查及
治療之必要，次數為10次。
依榮總書函及國立臺灣大學醫學院附設醫院101年3月1日校
附醫秘字第1010900777號函（下稱臺大醫院函）略稱：「..
.一般在懷疑有新的症狀或需排除其他的病灶而進行鑑別診
斷才有需要。」，均未對原告病歷檢查報告等記錄，提出疑
問。況於原告病歷摘要診斷記錄顯示，除過敏性鼻炎、慢性
咽炎診斷，亦有相關鼻咽喉疾病診斷記錄內容，足認看診醫
師已詳細記戴原告病歷。
依國立臺灣大學醫學院附設醫院101年4月9日校附醫秘字第1
010002302號函（下稱臺大補充說明）略稱：「...病歷中也
大多無鼻咽喉纖維內視鏡檢查結果之相關記錄...」等內容
，並提及於97年12月1日及98年4月22日所為檢查，惟該等檢
查非原告請求範圍。
依原告所提病歷摘要、診斷書等證，均有醫師施行鼻咽喉纖
維內視鏡檢查及治療之相關紀錄，並有鼻咽喉纖維內視鏡檢
查之手繪圖月報告結果及用藥治療記錄，足認原告確有施行
鼻咽喉纖維內視鏡檢查無訛。
原告於97年12月1日及98年4月22日因施行鼻咽內視鏡檢查及
治療，亦係經彰基醫院耳鼻喉科醫師之專業判斷下施行內視
鏡檢查及治療，嗣經原告向被告請領保險金，並已領取保險
金乙節，核與原告本件申請所施行之檢查治療及所提相關證
件均相同，顯示原告本件申請亦符合系爭保約規定，被告自
應比照辦理。
從而，原告歷次所為鼻咽喉纖維內視鏡檢查及相關治療，確
實有必要，且符合系爭保約約定，原告請求被告給付保險金
有理由，爰依系爭保約約定，請求被告應給付原告115,653
元，及自歷次接到申請通知15日起至清償日止，按年息百分
之10計算之利息，並陳明願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告辯稱：
㈠原告因慢性咽喉炎、過敏性鼻炎等疾病，分別於100年1月25
日、2月8日、22日、3月8日、25日、4月19日、5月3日、6月
10日、7月12日及8月9日在彰基醫院施行鼻咽喉纖維內視鏡
檢查之次數與頻率，實非合理且必要，尚與系爭HSR、PSI附
約所約定「必須接受...門診手術」之保障範圍不符，而非
被告片面違約拒絕給付保險金。
㈡依系爭HSR附約第11條（第1項前段）約定：「被保險人因第
五絛之約定而以社會保險保險對象身份就診，經醫師診斷必
須接受門診手術，且已接受門診手術者，本公司就社會保險
規定其保險對象應自行負擔及不屬社會保險範圍之實際支出
手術費，給付『門診手術費用保險金』，但以不超過本附約
保單面頁所載『每次手術費用保險金限額』乘以『手術名稱
及費用表』申所載各項百分率所得之數額為限。」；系爭
PSI附約第10條（第1項）約定：「被保險人於本附約有效期
間內，因疾病或傷害或其引致之併發症，經醫師診斷必須接
受住院手術或門診手術治療，且已接受手術者，本公司將依
該手術之『手術等級』之『單位手術醫療保險金』（如附表
所示），乘以被保險人所投保之單位數所得之數額給付『手
術醫療保險金』」。上述約定，若被保險人經醫師診斷確定
，認為必須接受手術治療時，始符合請求門診手術醫療保險
金之要件。惟原告所行「鼻咽喉纖維內視鏡」檢查次數與頻
率，已非合理且必要之檢查，非屬必要性醫療，不符合系爭
保約約定「必須接受...門診手術」之保障範圍，為維護全
體保戶公平合理之原則，被告不予給付，自無違誤。
㈢依保發中心函略稱：「...根據台灣耳鼻喉科醫學會所訂定
之『內視鏡臨床檢查』申報共識，原則上要申報鼻咽內視鏡
檢查時，需檢附檢查報告，手繪或影像圖片；按鼻咽內視鏡
檢查係為診斷於鼻腔、鼻竇或鼻咽等所產生的疾病，例如像
鼻咽癌之類的重大疾病，因術後之觀察及追蹤必需，原則上
每個月可申報1次。」、「...在醫學臨床實務上，很少醫師
會使用鼻咽內視鏡去診斷過敏性鼻炎，更不用談追蹤，而根
據教科書的內容說明，過敏性鼻炎之診斷主要是靠病史、理
學檢查，內視鏡檢查是在不確定病因時，作為輔助之工具，
因過敏性鼻炎屬良性疾病，如診斷後經藥物控制穩定，是沒
有必要每個月檢查。觀被保險人歷次就診病史，無論依其病
程或臨床上的觀察，皆無有需接受內視鏡檢查之理由，是以
被保險人於100年1月25日、2月8日、22日、3月8日、25日、
4月19日及5月3日之『慢性咽喉炎、過敏性鼻炎』就診，尚
無需以『鼻咽喉纖維內視鏡』做為檢查之必要。」等內容，
可知過敏性鼻炎毋需每月1至2次接受鼻咽喉纖維內視鏡檢查
。換言之，原告並無進行歷次鼻咽喉纖維內視鏡檢查之必要
性，原告主張，實無足採。
㈣榮總書函未就原告病情及被告請求鑑定事項為具體答覆，內
容相當草率，不具任何理由，形同未答覆，實無可採。
㈤縱原告罹患如咽喉癌等重大疾病，亦無須頻繁使用纖維內視
鏡檢查及治療，況原告僅係罹患慢性咽喉炎及過敏性鼻炎，
，足認原告主張顯不合理，亦無必要性。
㈥臺大醫院函已明確表明鼻咽喉纖維內視鏡係用來確定診斷之
用，而非控制及治療疾病之工具，一旦確診為慢性咽喉炎及
過敏性鼻炎後，原則上即無再使用鼻咽喉纖維內視鏡之必要
，此鑑定結論與保發中心之意見相同。
㈦原告使用鼻咽喉纖維內視鏡係為控制並治療早已確診之慢性
咽喉炎及過敏性鼻炎，據保發中心及臺大醫院函覆，顯無必
要，且不符系爭HSR、PSI附約約定之「必須接受」之要件。
㈧原告為彰基醫院員工，並於其任職醫院就診，自與該院醫生
熟稔，醫師應礙於情誼而同意為原告施行醫學上所不需要之
內視鏡檢查。
㈨系爭保約關於「經醫師診斷，『必須』接受門診手術治療」
之解釋，應指門診手術需經診療醫師主觀上認為必要外，亦
須符合客觀上有必要性之判斷，即病患門診手術在醫學常規
、病程及臨床經驗等檢視下，客觀上有需要而言，而非一有
手術，即照單全收、不容質疑，否則無異被保險人一提出醫
院開立門診手術之診斷證明，保險人即須給付保險金，顯悖
於保險為最大善意契約之精神。
㈩依臺大補充說明顯示，原告除97年12月1日及98年4月22日之
鼻咽喉纖維內視鏡外，縱病歷上所載之鼻咽喉纖維內視鏡檢
查確有進行，但客觀上並無進行之必要。至於97年12月1日
及98年4月22日等2次檢查，並非本件訴訟請求範圍，且被告
業已給付保險金予原告。
依臺大補充說明略稱：「㈡依檢附病歷所示，鼻咽喉纖維內
視鏡並非每次門診施行時，均有新的診斷或病灶的發現，病
歷中也大多無鼻咽喉纖維內視鏡檢查結果之相關紀錄...。
」。惟醫師法第12條明文規定：「醫師執行業務時，應製作
病歷，並簽名或蓋章及加註執行年、月、日。前項病歷，除
應於首頁載明病人姓名、出生年、月、日、性別及住址等基
本資料外，其內容至少應載明下列事項：就診日期。主
訴。檢查項目及結果。診斷或病名。治療、處置或用
藥等情形。其他應記載事項...。」。基此，原告若確曾
進行10次之鼻咽喉纖維內視鏡檢查，醫師必須將檢查結果紀
錄於病歷上，原告病歷竟無鼻咽喉纖維內視鏡檢查結果之相
關紀錄，是被告否認原告曾進行鼻咽喉纖維內視鏡手術，亦
否認原告所提診斷證明書之實質真正。
從而，原告未進行鼻咽喉內視鏡檢查，縱原告舉證證明其確
有進行上開門診手術，然於客觀上並無進行該手術之必要性
，爰請求駁回原告之訴，並陳明如受不利之判決，願供擔保
請准免為假執行。
三、原告主張其於89年9月24日以其自己為要保人及被保險人，
向被告投保安泰分紅終身壽險，並同時附加安泰住院醫療定
期保險附約（即系爭HSR附約）、安泰定額型手術醫療終身
保險附約（即系爭PSI附約）10單位；嗣因慢性咽喉炎、過
敏性鼻炎等疾病，先後於100年1月25日、2月8日、22日、3
月8日、25日、4月19日、5月3日、6月10日、7月12日、8月9
日前往彰基醫院就診，並以接受鼻咽喉纖維內視鏡檢查及治
療為由，向被告請求給付保險金，但遭被告拒絕各情，業據
原告提出系爭保約影本、病例摘要報告影本、診斷書影本、
保險金申請書影本、理賠處理結果通知單影本、保發中心函
、調解不成立證明書、門診收據等件為證，且為被告所不爭
執，自堪信原告此部分之主張為真實。是以，本件最主要之
爭點所在，乃在於原告因罹患慢性咽喉炎、過敏性鼻炎，是
否有進行鼻咽喉纖維內視鏡檢查及治療之必要性？
四、按「被保險人因第5條之約定而以社會保險保險對象身份就
診，經醫師診斷必須接受門診手術，且已接受門診手術者，
本公司就社會保險規定其保險對象應自行負擔及不屬社會保
險範圍之實際支出手術費，給付『門診手術費用保險金』，
但以不超過本附約保單面頁所載『每次手術費用保險金限額
』乘以『手術名稱及費用表』申所載各項百分率所得之數額
為限。」，系爭HSR附約第11條第1項前段定有明文。又「被
保險人於本附約有效期間內，因疾病或傷害或其引致之併發
症，經醫師診斷必須接受住院手術或門診手術治療，且已接
受手術者，本公司將依該手術之『手術等級』之『單位手術
醫療保險金』（如附表所示），乘以被保險人所投保之單位
數所得之數額給付『手術醫療保險金』」，系爭PSI附約第
10條第1項定有明文。經查：
㈠依據原告所提彰基醫院診斷書，其上載明：原告病症為慢性
咽喉炎及過敏性鼻炎、接受門診追蹤治療，並經鼻咽喉纖維
內視鏡檢查及治療等內容；至於是否每月進行鼻咽喉纖維內
視鏡檢查及治療之必要性，均無隻字記載，且於病歷摘要報
告中，亦無相關必要性之具體說明。據此，尚不足以證明原
告具有每月必進行鼻咽喉纖維內視鏡檢查及治療之必要性。
㈡依據卷附保發中心函（影本）記載：「...根據台灣耳鼻喉
科醫學會所訂定之『內視鏡臨床檢查』申報共識，原則上要
申報鼻咽內視鏡檢查時，需檢附檢查報告，手繪或影像圖片
；按鼻咽內視鏡檢查係為診斷於鼻腔、鼻竇或鼻咽等所產生
的疾病，例如像鼻咽癌之類的重大疾病，因術後之觀察及追
蹤必需，原則上每個月可申報1次。」、「承前，惟在醫
學臨床實務上，很少醫師會使用鼻咽內視鏡去診斷過敏性鼻
炎，更不用談追蹤，而根據教科書的內容說明，過敏性鼻炎
之診斷主要是靠病史、理學檢查，內視鏡檢查是在不確定病
因時，作為輔助之工具，因過敏性鼻炎屬良性疾病，如診斷
後經藥物控制穩定，是沒有必要每個月檢查。觀被保險人（
指原告）歷次就診病史，無論依其病程或臨床上的觀察，皆
無有需接受內視鏡檢查之理由，是以被保險人於100年1月25
日、2月8日、22日、3月8日、25日、4月19日及5月3日之『
慢性咽喉炎、過敏性鼻炎』就診，尚無需以『鼻咽喉纖維內
視鏡』做為檢查之必要。」等語。由此可知，原告主張其有
每月進行鼻咽喉纖維內視鏡檢查及治療之必要性，即屬無據
，亦難採認。
㈢本院依兩造合意，囑託行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺
中榮民總醫院鑑定原告施行鼻咽喉纖維內視鏡檢查及治療之
必要性，嗣經該醫院以100年11月16日中榮醫企字第1000021
693號書函（即榮總書函）覆稱：「...罹患慢性咽喉炎及過
敏性鼻炎須經內視鏡檢查確診，但後續追蹤可定期實施內視
鏡檢查，其頻率則由臨床醫師依病決定...。」等語，僅顯
示看診醫師就其診療方式有其裁量權，但就原告已確診病症
之後續追蹤及治療，仍需每月進行鼻咽喉纖維內視鏡檢查及
治療有何必要性乙節，仍未明確說明。基此，榮總書函尚難
資為原告有利認定之憑據。
㈣本院依被告之聲請，再次囑託國立臺灣大學醫學院附設醫院
鑑定原告施行鼻咽喉纖維內視鏡檢查及治療之必要性，嗣經
該醫院以101年3月1日校附醫秘字第1010900777號函（即臺
大醫院函）覆略稱：「㈠鼻咽喉纖維內視鏡為耳鼻喉科診斷
疾病的一個工具，在反射強烈的病人身上，可藉由鼻咽喉纖
維內視鏡徹底檢查鼻咽喉，以排除可能的病灶，故在初次診
療時，有時需借助鼻咽喉纖維內視鏡檢查，但若已確診為慢
性咽喉炎及過敏性鼻炎，鼻咽喉纖維內視鏡並非主要追蹤及
治療之工具，一般可藉由鼻鏡及咽喉鏡加以診療。㈡如無特
殊診療理由、發現新的診斷或病灶，鼻咽喉纖維內視鏡並不
需要於每次門診均施予檢查。㈢若目的是為追蹤『慢性咽喉
炎』及『過敏性鼻炎』，鼻咽喉纖維內視鏡並非主要之追蹤
診療工具，一般在懷疑有新的症狀或需排除其他的病灶而進
行鑑別診斷才有需要。」等語；又該醫院以101年4月9日校
附醫秘字第1010002302號函補充說明（即臺大醫院補充說明
）略稱：「㈠依彰化基督教醫院病歷記載，洪女士於97年12
月1日之門診紀錄有異物吞入食道，當次門診懷疑有食道異
物，故進行鼻咽喉纖維內視鏡。97年12月1日：Foreign
bodyinesophgus.；98年4月22日：Refluxesophagitis。
㈡依檢附病歷所示，鼻咽喉纖維內視鏡並非每次門診施行時
均有新的診斷或病灶的發現，病歷中也大多無鼻咽喉纖維內
視鏡檢查結果之相關紀錄，如有前述之檢查結果紀錄，方能
瞭解施行鼻咽喉纖維內視鏡之原因及必要性。」等語。由此
可知，鼻咽喉纖維內視鏡係作為初診確認病灶，而非用於確
診慢性或過敏性等疾病之追蹤及治療，若無特殊診療理由、
發現新的診斷或病灶，自無每次門診均施予侵入性檢查之必
要。
㈤綜上，原告主張就其已確診之慢性咽喉炎及過敏性鼻炎等疾
病，有每月進行鼻咽喉纖維內視鏡檢查、追蹤及治療之必要
性云云，不僅與醫學臨床實務相違，亦與其病程或臨床觀察
等事實不符，實難採認。
五、從而，依原告所述情形，難謂該當於系爭保約請領保險金之
構成要件，是原告猶依系爭保約規定，請求被告應給付原告
115,653元，及自歷次接到申請通知15日起至清償日止，按
年息百分之10計算之利息，為無理由，應予駁回。
六、原告之訴既經駁回，則其假執行之聲請失所附麗，爰併予駁
回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，經審酌
後於判決結果不生影響，爰不再贅詞論列。
八、原告於本件計納訴訟費用1,220元，爰命敗訴之原告負擔之
；又本件第2次囑託臺大醫院鑑定，係出於被告之聲請，核
屬未於適當時期提出防禦方法，本件雖被告勝訴，該次鑑定
費用1萬元，爰命被告負擔之。
九、據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依民事訴訟法第78條
、第82條，判決如主文。
中華民國101年5月17日
臺灣彰化地方法院北斗簡易庭
法官陳正禧
以上正本係照原本作成。
如對本判決不服提起上訴，應於送達後20日內，向本院提出上訴
狀並表明上訴理由（須附繕本）。
中華民國101年5月18日
書記官呂雅惠