臺灣高等法院臺南分院93年度保險上易字第7號民事判決

裁判字號：臺灣高等法院臺南分院93年保險上易字第7號民事判決

裁判日期：民國93年07月29日

裁判案由：給付保險金

臺灣高等法院臺南分院民事判決九十三年度保險上易字第七號Ｊ
上訴人丁○○訴訟代理人蔡文斌律師
江信賢律師蔡麗珠律師邱銘峰律師複代理人曾靖雯律師附帶上訴人興農人壽保險股份有限公司法定代理人丙○○訴訟代理人甲○○
乙○○
戊○○右當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國九十三年二月二十七日臺灣臺南地方法院第一審判決（九十二年度保險字第三三號）提起上訴，本院於九十三年七月十五日言詞辯論終結，判決如左：
主文上訴駁回。
原判決關於命附帶上訴人給付新台幣貳仟陸佰貳拾元及法定遲延利息部分，及訴訟費用暨假執行裁判部分均廢棄。
右廢棄部分，上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。
第一、二審訴訟費用（包括附帶上訴費用），均由上訴人負擔。
事實
甲、上訴人方面：
一、聲明：求為判決：㈠原判決不利於上訴人部分廢棄。㈡右廢棄部分，被上訴人應給付上訴人新台幣（下同）五十一萬三千八百零六元整，及自民國（下同）九十二年十月十四日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。㈢附帶上訴駁回。
二、陳述：除與原判決記載相同者，茲引用之外，補稱：㈠上訴人自九十一年六月二十六日起，迄九十二年四月十五日止，於洪外科醫院進
行一○四次「癌症門診復健治療」（以下簡稱系爭門診治療），係屬兩造訂立之「興農癌症終身醫療保險附約」（以下簡稱系爭契約）第十三條規定之癌症門診醫療保險金給付項目，被上訴人應依約給付保險金。理由敘述如下：
⑴系爭契約第十三條係「癌症門診醫療保險金的給付」之規定，「未住院或出院
後繼續接受注射化學治療、Χ光、放射線治療及其他必要之外科處理之門診醫療時」，係該條保險人應給付癌症門診醫療保險金之給付項目例示規定。查系爭保單之規定用語，如為限制列舉規定，均以附表或「以……為限」之方式限制之，系爭契約第十三條不僅未採上開用語，甚且定有概括條款，被上訴人主張該條為列舉規定，洵屬無理。再者，衡諸保險實務，各家癌險保單之癌症門診醫療保險金，皆有近似之給付項目例示條款，而只要屬癌症門診均即予理賠。因此，本件系爭門診治療既屬癌症門診，被上訴人拒絕理賠非僅無據，亦有違誠信原則及契約解釋應有利於被保險人之原則。
⑵被上訴人於原審及鈞院，均以上訴人於洪外科醫院進行之系爭門診治療，係屬
復健科門診，並非外科門診，不符「其他必要之外科處理」之約定，拒絕給付保險金。惟按系爭門診治療之必要性，業經成大醫院（九二）成附醫內字第一二八○二號函，及洪外科醫院 洪正義 醫師證明書（原審卷一六四頁），與洪外科醫院函覆鈞院九三南分院 敬民湘 字第○六○二八函肯認，並為對造上訴人所自認，此由對造上訴人提出之答辯狀及答辯狀（二）可知：「『復健醫療門診』是否屬於『外科處理之門診』之範疇」，「上訴人所為之復健醫療雖具專業上之必要性，但該治療方法則不屬於所謂『外科處理』之範疇」，「其全文僅說明了化學治療、放射治療乃至於復健治療皆屬於癌症手術後『必要』之處置」云云。因此，本件系爭門診治療之「必要性」應已非爭點，爭點僅為系爭門診治療是否屬「外科處理」之範疇。
⑶經查，上訴人至洪外科醫院進行癌症門診復健治療，均係掛號「外科」，並非
如被上訴人指稱之復健門診，若有未明，鈞院亦可向洪外科醫院函查上訴人之病歷，即能得證；抑且，病患掛號外科門診、進行外科診療，因病情需要而由復健科協助復健治療，乃醫療常情，此仍為外科之診療。因此，系爭一○四次癌症門診復健治療既係掛號外科，當屬「外科處理」無疑，即符系爭契約約定之「其他必要之外科處理」要件，被上訴人之抗辯顯不足採。
㈡按「前項各種構成本附約的文件，其解釋應探求附約當事人之真意，不得拘泥於
所用文字；如有疑義時，以最有利於要保人、被保險人或受益人者為準。」「保險契約之解釋，應探求當事人之真意，不得拘泥於所用文字，如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。」系爭契約第一條第三項與保險法第五十四條第二項規定分別定有明文，最高法院歷來亦著有九十二年度台上字第六四六、七○
八、一○○三、二七一○號等判決，可資參照。本件既屬契約文字解釋之爭議，當需遵循上開保險契約解釋之原則，因此，系爭門診治療既屬癌症門診、又係掛號外科，被上訴人猶以不符系爭契約第十三條之概括條款刁難上訴人，顯然違反上開保險法理，被上訴人之抗辯，自屬無由。
三、證據：援用第一審所提證據外，補提掛號證明影本為證，並聲請向洪外科醫院查詢復健是否必要外科處理門診。
乙、附帶上訴人方面：
一、聲明：求為判決：㈠原判決不利於附帶上訴人部分廢棄。㈡右廢棄部分，上訴人在第一審之訴駁回。㈢駁回上訴人之上訴。
二、陳述：除與原判決記載相同者，茲引用之外，補陳：㈠附帶上訴理由：
上訴人曾於九十一年二月七日，檢具收據及診斷證明書，向附帶上訴人申請其於九十一年元月二十七日至卅一日，共五日之住院醫療費用，附帶上訴人已於九十一年二月二十日，給付七千五百零七元，上訴人不應再為請求。
⑴依兩造間『附約』，除給付前提應為社會保險所未給付者外，其給付內容亦有
限定，即第六條第一項：「．．．．，本公司自其住院之日起至出院之日止，依其住院期間實際支付的醫療費用，按保單頁面所載單位，依下列各款約定給付保險金：」，依該條項第一至五款列載之給付項目，略有『每日病房及膳食費用保險金』、『每日加護病房費用保險金』、『住院醫療費用保險金』、『外科手術費用保險金』及『出院在家療養保險金』等五項。五項目中，經核計結果，其中病房及膳食費用為每單位五百元，五日為二千五百元，住院醫療費用為三千七百五十七元（扣除証明書三百元），住院在家療養金一千二百五十元，合計七千五百零七元。
⑵此項金額，被上訴人連同上訴人申請之『興農癌症終身醫療保險』及『興農安
心住院日額保險』等保險金，合計十一萬八千七百五十七元，匯入上訴人於慶豐銀行台南分行00000000000000帳號。
㈡答辯理由：
⑴本件爭點乃上訴人於乳癌手術後，有無進行復健醫療之必要性。但所謂『復健
醫療門診的必要性』，與系爭保險契約條款之『其他必要之外科處理之門診醫療』間，有無涵攝關係，即『復健醫療門診』是否屬於『外科處理之門診』之範疇？⑵依成大醫院所提供之『摘錄表』第三點：「門診復健治療為治療手術引起之後
遺症及非必要之外科處理，．．．」，第四點謂：「『其他必要之外科處理』，意為『若病人在追蹤中發生局部復發或傷口問題，需借重外科醫師專業能力，作適當之處理』。」兩相參照，上訴人所為之復健醫療雖具專業上之必要性，但該治療方法則不屬於所謂『外科處理』之範疇。成大醫院就前審之函詢，非但未有如上訴人所謂之『解釋過於簡略』之嫌，甚且毫不規避的就客觀上『其他必要之外科處理』一詞，作出專業且適當的見解，上訴人指摘成大醫院之函復過於簡略，未就上訴人之病情及治療需要為整體之審酌，誠屬任意之指摘，自不足採。
⑶洪外科醫院開立之證明書，僅陳述復健門診治療『係屬外科手術後化療必經之
療程無訛』，對於復健門診究屬『外科處理』與否，未置一詞。其函覆貴院之內容，僅說明化學治療、放射治療乃至於復健治療，皆應屬於癌症手術後『必要』之處置，仍無解於復健醫療門診，是否即屬於其他必要之『外科』處理之門診醫療之釐清。
三、證據：援用第一審所提證據，並補提匯款資料為証。理由
一、上訴人主張：其於八十六年七月間與被上訴人訂立「興農生活大師終身保險計劃Ａ」等系爭保險契約，其中包括「興農癌症終身醫療保險附約」二單位、「興農安心住院日額保險」五單位、「興農住院醫療保險」五單位、「興農癌症終身醫療保險」主約一單位、「癌症終身醫療保險」三單位，九十一年一月二十七日至三十一日，伊因乳癌在成大醫院手術，手術費、病房費等共五萬五千九百三十三元，健保局給付四萬五千八百零六元，伊自付一萬零一百二十七元，依「興農住院醫療保險附約」第六條第一項三、四款約定，被上訴人應全數給付，乃僅支付七千五百零七元，尚欠四萬八千四百二十六元未付，又伊因手術、化療過程引發併發症，依醫師指示，於九十一年六月二十六日起，在洪外科醫院做門診復健治療，至九十二年四月十五日止，共一０四次門診，依「興農癌症終身醫療保險附約」第十三條約定，每次門診醫療每一投保單位被上訴人應給付一千五百元「癌症門診醫療保險金」，伊投保三單位，每次門診復健可請領四千五百元，一０四次共可請領四十六萬八千元，合計五十一萬六千四百二十六元，經向被上訴人申請遭拒絕，爰依保險契約之法律關係，求為命被上訴人如數並加算法定遲延利息給付之判決等語。（原審判決命被上訴人給付一萬零一百二十七元及法定利息，駁回上訴人其餘請求，上訴人就其敗訴部分全部上訴，嗣因其勝訴部分，被上訴人早已支付七千五百零七元，乃就此部分撤回起訴，此部分原判決已當然失效，不在本院審理範圍，因被上訴人就其餘其敗訴部分附帶上訴，故本院審判範圍為五十一萬六千四百二十六元本息部分）。
二、附帶上訴人則以：兩造所訂契約有關「癌症門診醫療保險金給付」條款，給付之項目分別為「注射化學治療」、「Ｘ光」、「放射線治療」及「其他必要之外科處理」，上訴人於洪外科所施行之「復健治療」，非屬其他必要之外科門診，不在理賠項目之內，上訴人在洪外科醫院施行之外科處理門診，伊均已理賠，又「興農住院醫療保險附約」約定之給付範圍，應扣除社會保險支付部分，上訴人請求之四萬五千八百零六元既由健保局給付，該部分自不得請求，自付額部分伊已支付七千五百零七元，其餘部分非在承保範圍等語，資為抗辯，並就原審命其給付之二千六百二十元及法定利息部分附帶上訴。
三、上訴人主張，兩造於八十六年七月間訂立「興農生活大師終身保險計劃Ａ」等保險契約，包括「興農癌症終身醫療保險附約」二單位、「興農安心住院日額保險」五單位、「興農住院醫療保險」五單位，「興農癌症終身醫療保險」三單位，上訴人於九十一年一月二十七日至同年一月三十一日，因癌症在成大醫院進行手術，費用共五萬五千九百三十三元，健保局給付四萬五千八百零六元，上訴人自付額為一萬零一百二十七元，上訴人出院後到洪外科醫院治療，自九十一年六月二十六日起至九十二年四月十五日止，復健門診十八次，每次療程六次，合計一０四次之事實，上訴人曾向被上訴人請求復健門診四十六萬八千元，並住院費用五萬五千九百三十三元，被上訴人已支付七千五百零七元之事實，為兩造所不爭執，並有保險契約、診斷書、醫院收據、洪外科証明書、理賠給付通知、理賠金匯款同意書為証（原審卷八至四十頁、本院卷五十三、五十四頁），堪信為真實。茲上訴人主張，依約被上訴人應給付上開保險金，附帶上訴人則拒絕給付，並以前開情詞置辯，是本件應審究者，乃㈠全民健保局所支付與醫院之費用，上訴人可否請求（被上訴人可否扣除不付），自付額部分是否應全額支付？㈡上訴人所做復健治療，是否係系爭保險契約承保範圍，而應給付四十六萬八千元？
四、經查：㈠依兩造所不爭之「興農住院醫療保險附約」第六條第一項第七款約定：「有社會
保險之被保險人因住院醫療所發生的各項費用，應優先申請社會保險之給付，其已獲得社會保險給付之部分，本公司（即附帶上訴人）不予給付保險金，…」（原審卷第六十二頁）。又依全民健康保險法第十條規定，除第十一條所定情形外，全體國民一律參加全民健康保險，全民健康保險具有強制性，顯係本條款所指之社會保險，上訴人住院五日，其中四萬五千八百零六元，既係由健保局支出，此為其所自認，依上開兩造間契約之約定，附帶上訴人自無須給付該款項。上訴人主張全民健保係公法，與社會保險性質不同，不應適用上開條款云云，尚非可採。
㈡又依上開住院醫療保險附約第六條第一項所定：「，本公司自其住院之日起至出
院之日止，依其住院期間實際支付的醫療費用，按保單頁面所載單位，依下列各款約定給付保險金：」，依該條項第一至五款列載之給付項目，有『每日病房及膳食費用保險金』、『每日加護病房費用保險金』、『住院醫療費用保險金』、『外科手術費用保險金』及『出院在家療養保險金』等五項。且各項定有每日每單位限額（原審卷六十五頁），上訴人請求之自付額部分共分二項，第一項為病房費及膳食費六千零七十元，依附表一給付限額每單位一百元，上訴人投保五單位，每日共五百元，住院五天，共二千五百元，第二項為住院醫療費用為四千零五十七元，依附表一給付限額每單位為六千元，五單位為三萬元，但上訴人僅支出四千零五十七元，因其中四百元係証書費，經被上訴人向成大醫院查詢，一張証書費一百元，証明書一紙即足，另三張即無必要，應扣除三百元，則此項可請求者為三千七百五十七元，另有住院在家療養金每之單位五十元，五單位二百五十元，五日合計一千二百五十元，三項合計可請求者為七千五百零七元。被上訴人已於九十一年二月二十日依上訴人之指示，匯入上訴人於慶豐銀行台南分行所開立之00000000000000帳號內，此為上訴人所不爭執，則上訴人就此部分於原審請求，即有未合，但其已於本審程序撤回此部分之請求，故原審判決就此部分之判決，已因訴之撤回而失效。但就其餘二千六百二十元（10127─7057）部分，其請求依法無據，不應准許。
㈢依兩造所不爭之「興農癌症終身醫療保險附約」第十三條、「興農癌症終身醫療
保險」主約第十四條約定：「被保險人：：經醫院診斷確定因罹患癌症，並以癌症為直接原因或癌症所引起的併發症，未住院或出院後繼續接受注射化學治療、Ｘ光、放射線治療及其他必要之外科處理之門診醫療時，每次門診醫療一投保單位本公司按新臺幣一千五百元給付『癌症門診醫療保險金』」，依上開條款觀之，被上訴人所承保上訴人「癌症門診醫療保險金」之範圍，限於上訴人接受「注射化學治療、Ｘ光、放射線治療及其他必要之外科處理之門診醫療」等項目。上訴人自九十一年六月二十六日起至九十二年四月十五日止，在洪外科醫院所做「門診復健治療」，顯非該條款前三種例示之治療，此為兩造所不爭執，所爭執者，乃復健治療，是否係該條款後段之概括規定，即是否係「其他必要之外科處理之門診醫療」。
⑴依上訴人所提出之成大醫院診斷證明書記載「醫師囑言：病人因惡性乳癌腫瘤
術後、化療後併發症，如期放射後續治療，必須癌症門診復健治療，故轉診至就近外科醫院做『其他必要之外科處理』。（原審卷二十八頁），經原審向成大醫院函查，該醫囑所稱「其他必要之外科處理」之意義為何？該醫院函復原審稱：「病人因乳癌接受局部手術、化學治療、局部電療。因術後且合併電療常會併發局部肌肉攣縮，故需長期復健，且乳癌常好發局部和淋巴轉移，需持續身體檢查，因此吾等建議病人前往有外科或腫瘤科和復健科的醫院。因乳癌手術會引起局部肌肉痙攣，需視病人情況做適當的復健，跟化療無關。門診復健治療為治療手術引起之後遺症及非必要之外科處理，但病人係患乳癌，需請一般外科醫師長期追蹝是否有局部或遠處轉移。『其他必要之外科處理』意為『若病人在追蹤中發生局部復發或傷口問題，需借重外科醫師專業能力，做適當之處理』。病人於乳癌手術後，輕則局部肌肉萎縮、局部淋巴回流不順，重則導致手部功能受限，故須復健科醫師視情況給予適當之治療。」等語，有成大醫院（九二）成附醫內字第一二八０二號函在卷可稽。（原審卷，第九十三、九十四頁）。
⑵依上開函文可知，上訴人於乳癌手術後固然須要一般外科醫師給予長期追蹤，
以及復健科醫師視情況給予復健治療，而所謂「其他必要之外科處理」，則係指「由外科醫師在追蹤中，發生局部復發或傷口問題時所為適當之處理」，至於復健科醫師所為門診復健治療，則為治療手術引起之後遺症及非必要之外科處理。
⑶上訴人於原審所提出之洪外科醫院洪正義醫師證明書，雖載明「茲證明丁○○
：：於本外科醫院接受癌症患者復健門診治療，係屬外科手術後化療必經之療程無訛」（原審卷三十五頁），於本院審理時，對本院函詢系爭復健治療之性質時，所為答覆說明：「…醫師有必要給病人整體醫療處置，…癌症手術後其後續之化學治療、放射治療乃至於復健治療，皆應屬於必要處置。…接受復健治療，…是必要後續治療」（本院卷六十三頁），洪外科醫院之証明書、說明函，均僅能認定，上訴人接受之復健門診治療乃為外科手術後之必經療程，無從據以認定該治療屬於「必要之外科處理」，仍不能推翻上開成大醫院之說明。又成大醫院乃國家級教學醫院，該醫院既替上訴人施行乳癌手術於前，並將上訴人轉診，其對上訴人治癌之療程即甚為瞭解，其上開函文又係針對法院之問題，逐一詳實答覆較之洪外科醫院之函文更為明確，應屬可採。
⑷上訴人又主張於乳癌手術、化學治療後，須接受放射線治療，因化療產生傷口
劇痛，且發生局部肌肉萎縮、局部淋巴回流不順，為避免導致手部功能受限，需先有外科介入處理傷口及復健師指導，二者同時併行使傷口受控制後，才能做放射線治療，但放射線治療後，傷口已因感染而產生潰爛現象，需重複不斷的接受外科必要之處理及復健，故其復健，屬外科必要處理之一環云云。
惟查，依原審向洪外科醫院函查上訴人在在該院之就診情形，該醫院函覆稱：
「：：因乳癌手術除了切除病灶外，必須清除腋下淋巴結，因此會造成胸部及腋下大面積疤痕，化療對疤痕之癒合不穩定，有不利的影響：：為了減輕病患痛苦避免肩關節攣縮，恢復肩關節之功能，必須長期復健治療。就醫治療①於91.6.26至92.5.10由復健科 李宜璋 醫師門診診療並持續復健治療共113次。②於91.1.12至91.1.19由乳房外科 張財旺 醫師門診診療2次。③於91.10.15至92.4.23由外科洪正義醫師門診診療及換藥13次。：：」等語，有該醫院簡便行文表可憑（原審卷，一三六頁以下）。依該函所示上訴人之治療過程，與前述成大醫院函覆有關乳癌病患之治療過程均相同，即上訴人在洪外科醫院係由復健科醫師為門診復健治療，並由外科醫師長期追蹤是否有局部或遠處轉移，二者互相配合，但每次究係接受復健科醫師門診治療，或係受外科醫師之外科追蹤治療，均可明確區分，縱其有一日同時接受復健科醫師門診復健治療及外科醫師長追治療情形，仍須分別掛號，事甚明確，其所謂均係掛號外科，二者治療併行無法區分，復健屬外科醫療行為之一環云云，又謂復健科係外科之分支云云，均無足取，亦不足為其有利之認定。
⑸上訴人提出南山人壽保險股份有限公司癌症醫療保險契約，及理賠通知書，主
張該公司就其投保人有關癌症門診治療費用，均全部理賠，附帶被上訴人卻限定「必要外科處理」始理賠，顯不合理云云。查各保險公司因業務競爭，各自推出不同之險種，以供投保人選擇，即使屬於同一險種，各保險契約亦因承保之項目、種類、保額不同，風險即有異，保險費率亦隨之不同，故各保險公司即使險種相同，譬如雖同屬癌症險，但因承保項目範圍不同，則因風險評估及保費不同，必有差異，核屬事理之常，故不能因二者均屬癌症險，即強求應受相同待遇，依上訴人所提出之南山人壽保險股份有限公司癌症醫療保險之契約約款第二十二條約定「被保險人…，經診斷確定罹患癌症，、接受以癌症為直接原因或癌症引起的併發症，而必要的門診治療，本公司給付癌症門診醫療保險金。」（原審卷，一三三頁），核與兩造間之契約所約定條款：「被保險人：：以癌症為直接原因或癌症所引起的併發症，、繼續接受注射化學治療、Ｘ光、放射線治療及其他必要之外科處理之門診醫療時，…本公司給付『癌症門診醫療保險金』」，承保範圍顯不相同，上訴人主張應參照南山人壽保險股份有限公司之契約約款解釋，始符合保險附約第一條第三項「最有利」於上訴人之解釋云云，即無可採。⑹綜上所述，上訴人主張，被上訴人應給付伊復健門診治療之「癌症門診醫療保險金」四十六萬八千元，即屬無據。
五、從而，上訴人依保險契約之法律關係，請求附帶上訴人給付五十一萬六千四百八十元，及自起訴狀繕本送達翌日起算，按年息百分之五計算之利息，為無理由，應予駁回。原審未及詳查，就其中二千六百二十元本息部分（其餘七千五百零七元部分，因上訴人撤回起訴，判決當然失效，不在審理範圍）准其所請，為附帶上訴人敗訴判決，並為假執行宣告，於法尚有未合，附帶上訴人附帶上訴，求為廢棄此部分判決，核無不合，爰由本院予以廢棄，改判如主文第二、三項所示，至原審駁回上訴人其餘請求部分（五十一萬三千八百零六元），經核於法並無不當，上訴人指摘原判決此部分不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊、防禦方法及舉證，於判決結果不生影響，爰不一一論列，併此敘明。
六、結論：本件上訴人之上訴，為無理由，被上訴人之附帶上訴為有理由，依民事訴訟法第四百四十九條第一項、第四百五十條、第七十八條，判決如主文。
中華民國九十三年七月二十九日
臺灣高等法院臺南分院民事第一庭~B1審判長法官王惠一~B2法官張世展~B3法官吳上康右為正本係照原本作成。
不得上訴。
中華民國九十三年七月三十日~B法院書記官易慧玲