臺灣高等法院92年度保險上字第63號民事判決

裁判字號：臺灣高等法院92年保險上字第63號民事判決

裁判日期：民國93年02月27日

裁判案由：給付保險金

臺灣高等法院民事判決九十二年度保險上字第六三號
上訴人甲○○訴訟代理人 蔡恒華 被上訴人 幸福 人壽保險股份有限公司法定代理人 簡松棋 訴訟代理人 陳嘉呈 右當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國九十二年八月二十九日台灣台北地方法院九十二年度保險字第八五號第一審判決提起上訴，本院於九十三年二月十七日言詞辯論終結，判決如下：
主文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實
甲、上訴人方面：
一、聲明：㈠原判決廢棄。
㈡右廢棄部分，被上訴人應給付上訴人新台幣二百萬元。
二、陳述：㈠依財政部保險司民國（下同）八十六年一月一日訂立之傷害保險示範條款第二條
第二項規定：「前項所稱之意外傷害事故，指非由疾病引發之外來事故。」，該條款之真意應為「凡非由疾病引起之事故，皆為外來突發之意外事故。」，本案被保險人死因為吸入嘔吐物窒息之意外死亡，顯非因疾病所引起而死亡，且被上訴人並無舉證證明被保險人有因疾病而死亡，且依兩造間意外傷害保險附約保單第一條之規定，除被上訴人能證明被保險人係因疾病致死，否則被上訴人應履行保險理賠責任。
㈡觀之所有死亡者之致死原因無非因生理因素諸如窒息、流血過多、心肌梗塞等，
差別僅在於死亡方式，如自殺、他殺、意外等，如被上訴人認為死亡證明書上之註記不夠詳細，則被上訴人於訂約時即應載明清楚。
三、證據：
乙、被上訴人方面：
一、聲明：駁回上訴。
二、陳述：㈠依兩造間意外傷害保險附約保單條款第六條之規定，須非由疾病引起之外來突發
事故為原因所致之死亡始符合理賠要件，本件被保險人 蔡復華 係因個人生理原因致死，並不符合該條款規定之要件。
㈡財政部於八十七年後並無對傷害保險單示範條款作修正，意外傷害事故仍為「非由疾病引起之外來突發事故」，上訴人對於意外傷害事故之定義認定錯誤。
㈢本件上訴人起訴請求意外事故保險金須符合條款之意外傷害事故要件，依民法第
二百七十七條之規定，上訴人須主張被保險人係因遭受非由疾病所引起之外來突發事故致死，被上訴人始須負給付理賠金之責。系爭意外傷害保險附約第一條雖規定：「本附約之解釋，應探求本附約當事人之真意，不得拘泥於所用文字，如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為準。」，惟此係就契約條文之解釋有疑義時，而本案保險契約條款第六條意外事故定義為非由疾病引起之外來突發事故之文義內容甚為明確，並無未明之疑義而須別事探求之情形。且此條款係指條款解釋有疑義時，以作有利於被保險人解釋，並不能以此條款將原屬上訴人之舉證責任轉嫁於保險人即被上訴人。
㈣本案強調的是引發死亡結果之原因，而非強調最後死亡結果。其嘔吐之發生皆因
個人生理因素造成，乃係個人體質或器官之違和所造成，此係內發之原因而非外來之原因。
理由
一、本件上訴人主張：上訴人之夫蔡復華於八十八年四月二十日向被上訴人申請訂立幸福一生終身壽險保險契約，以蔡復華為被保險人，上訴人為身故受益人。保險內容包括三十萬元之幸福一生終身壽險、意外傷害保險附約二百萬元等。本件被保險人蔡復華於九十一年五月一日因故死亡，其死因據法醫開具之死亡證明書所記載係意外死亡，又被保險人並無任何足以導致死亡之疾病就診紀錄，且被保險人於事故發生前半年並無任何就診紀錄，依約被上訴人即應負理賠責任，詎被上訴人竟拒絕給付二百萬元之意外保險金，僅同意依約給付終壽險部分三十萬元之保險金，爰依兩造間保險契約請求被上訴人給付二百萬元。
二、被上訴人則以：被保險人蔡復華因自身內發原因嘔吐，嗣後吸入自己之嘔吐物窒息而死亡，乃係個人體質或器官之違和所造成，此係內發之原因而非外來之原因，被上訴人依約自不負理賠責任等語，資為抗辯。
三、本件上訴人主張其夫蔡復華於八十八年四月二十日向被上訴人公司申請訂立幸福一生終身壽險保險契約，以蔡復華為被保險人，上訴人為身故受益人；保險內容為幸福一生終身壽險（保險金額為三十萬元）以及意外傷害保險附約（保險金額二百萬元，以下稱為系爭保險契約）；被保險人蔡復華於九十一年五月一日死亡，及被上訴人已給付上訴人幸福一生終身壽險之保險金三十萬元等情，業據上訴人提出保單、臺灣板橋地方法院檢察署相驗屍體證明書、被上訴人函件及調解不成立證明書各一份為證，且為被上訴人所不爭執，堪信為真實。
四、上訴人主張被保險人蔡復華係意外死亡乙節，則為被上訴人所否認，並以前揭情詞置辯，是本件應審究者厥為本件被保險人蔡復華是否因意外傷害事故而死亡？經查：
㈠系爭保險契約第六條約定：「被保險人於本附約有效期間內，因遭受意外傷害事
故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，依照本附約的約定，給付保險金。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。」，此有上訴人提出之幸福人壽意外傷害保險附約保單條款影本在卷可稽。依上述約定內容可知，被保險人須遭遇外來、突發之意外傷害事故，致其身體因蒙受傷害致死亡時，保險人始負給付意外事故死亡保險金之責任。而所謂「外來、突發事故」必須滿足下列二要件：外來的，即限定引起事故之原因係出於自身以外之外在環境之變化；突發的，意即外在環境急速的變化以致不可預期或出乎意料之外。
㈡按解釋契約固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字
業已表示當事人真意，無須探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解（參照最高法院十七年上字第一一一八號判例）。系爭保除契約條款第六條系爭保除契約條款第六條將意外事故定義為非由疾病引起之外來突發事故，文義內容甚為明確，並無未明之疑義而須別事探求之情形，故上訴人引用系爭保單條款第一條第二項約定，主張前開約定條款應作有利於被保險人之解釋云云，亦無足採。
㈢按請求履行債務之訴，除被告自認原告所主張債權發生原因之事實外，應先由原
告就其主張此項事實，負舉證之責任，必須證明其為真實後，被告於其抗辯事實，始應負證明之責任，此為舉證責任分擔之原則(參最高法院四十三年台上字第三七七號判例)。依兩造所不爭執之臺灣板橋地方法院檢察署相驗屍體證明書死亡原因欄記載，直接引起被保險人蔡復華死亡之原因為「吸入嘔吐物窒息」，又蔡復華所吸入者為自己之嘔吐物，此經核閱臺灣板橋地方法院檢察署九十一年度相字第五四二號相驗卷附警訊筆錄、偵訊筆錄、驗斷書及相驗報告書確認屬實，且上訴人亦未主張及舉証証明蔡復華有因非疾病引起之外來突發之事故，致其嘔吐，並因吸入嘔吐物而致死亡，應認蔡復華死亡原因為個人生理因素，並非自身以外之外在環境變化所導致，與系爭保險契約第六條意外傷害事故之約定不符，上訴人自不得依系爭保險契約請求被上訴人給付保險金。上訴人以被上訴人並無舉證證明被保險人有因疾病而死亡，且依兩造間意外傷害保險附約保單第一條之規定，除被上訴人能證明被保險人係因疾病致死，否則被上訴人應履行保險理賠責任云云，與前述舉証責任分擔原則不符，上訴人既未就蔡復華意外致死舉証証明，所辯並無理由。
㈣上訴人雖以前開相驗屍體證明書死亡方式欄位勾註「意外死」，主張被保險人蔡
復華係意外死亡等語，惟查，前開相驗屍體證明書認定直接引起死亡之原因為吸入嘔吐物窒息，並非意外傷害死亡，已如前述。又臺灣板橋地方法院檢察署檢察官相驗報告書亦記載：「相驗結果發現並無骨折、外傷而係因吸入嘔吐物窒息致死，應係其個人生理因素所致。」等語，亦認定蔡復華非因外在環境傷害死亡。而觀之前開相驗屍體證明書第八項死亡方式欄下僅列有：病死或自然死、意外死、自殺、他殺、未確認等五項，蔡復華死亡原因既經認定為吸入嘔吐物窒息，即非前開「死亡方式」所列舉之病死或自然死、自殺、他殺，亦非尚未確認死因，相驗檢察官只得在死亡方式欄勾選為意外死，尚不能僅以此遽認蔡復華死亡原因為意外傷害事故，上訴人此項主張，並非可採。
五、綜上所述，系爭保險契約被保險人蔡復華死亡原因係由於個人生理因素，並因意外傷害事故而死亡。從而，上訴人依系爭保險契約，請求被上訴人給付意外事故保險金二百萬元，為無理由，不應准許。原審為上訴人敗訴之判決，並無不合。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。
六、兩造其餘之攻擊防禦方法，與本件結論之判斷不生影響，爰不一一論述，附此敘明。
七、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第四百四十九條第一項、第七十八條，判決如主文。
中華民國九十三年二月二十七日
民事第十三庭
審判長法官鄭雅萍
法官羅謀焰法官游婷麟正本係照原本作成。
如不服本判決，應於收受送達後二十日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後二十日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第四百六十六條之一第一項但書或第二項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。
中華民國九十三年三月一日
書記官林初枝附註：
民事訴訟法第四百六十六條之一（第一項、第二項）：
對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上訴人或其他法定代理人具有律師資格者，不在此限。
上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。
得上訴