裁判字號：臺灣臺中地方法院99年保險簡上字第9號民事判決
裁判日期：民國100年03月18日
裁判案由：給付保險金
臺灣臺中地方法院民事判決99年度保險簡上字第9號上訴人三商美邦人壽保險股份有限公司法定代理人 陳翔立 訴訟代理人 王士銘 律師被上訴人 阮炎松 法定代理人 王美惠 上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國99年11月4日本院豐原簡易庭99年度豐保險簡字第1號第一審簡易判決提起上訴，本院於100年3月4日言詞辯論終結，判決如下：
主文上訴駁回。
第二審訴訟費用新臺幣柒仟壹佰壹拾元由上訴人負擔。
事實及理由
一、被上訴人起訴主張：
（一）被上訴人於民國90年6月7日投保上訴人公司祥安終身壽險（保單號碼00000000000，下稱系爭保險契約）及附加新住院醫療保險附約計劃Ｃ，給付分為每日病房費新台幣（下同）1,500元、手術限額67,500元、住院醫療費用限額45,000元、日額型住院醫療終身健康保險附約每日1,000元、出院500元，合計每日住院金為3,000元，及重大疾病豁免保費、附約延續等。詎被上訴人於96年8月24日因跌倒意外受傷後，經由行政院衛生署豐原醫院（下稱豐原醫院）開刀治療，再轉到行政院衛生署彰化醫院（下稱彰化醫院）、台中光田醫院、童綜合醫院、中山太原醫院持續不斷治療，直至98年8月28日經豐原醫院 林文祥 醫師認定被上訴人為腦內出血導致中樞神經系統機能障害。被上訴人於97年8月21日至98年2月6日期間住院於彰化醫院、台中光田醫院、童綜合醫院，住院日期共計144日，惟上訴人公司拒絕給付住院理賠金，以每日3,000元計算，上訴人公司應給付432,000元（1443,000＝432,000）。被上訴人嗣於98年10月26日經鈞院98年度禁字第370號裁定宣告為禁治產人，由被上訴人之配偶王美惠擔任被上訴人之法定監護人，為此依系爭保險契約，請求上訴人給付432,000元，及自第一審起訴狀繕本送達翌日即99年5月15日起至清償日止按年息5%計算之利息。
（二）對上訴人抗辯之陳述：
１、被上訴人是否符合「完全殘廢」，應該要經過專業醫師之認定。且上訴人公司未經被上訴人提出全殘理賠之申請，亦未取得被保險人認殘後相關理賠文件，即自行給付全殘保險金予受益人，關於此爭議財團法人保險事業發展中心已做出說明：「經本委員會審視所附資料後，提供相關意見如下：查系爭三商美邦祥安終身壽險第10條及三商美邦人壽世紀領航萬能終身壽險第13條均約定：『要保人或受益人應於知悉本公司應負保險責任之事故後10日內通知本公司，並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金。本公司應於收齊前項文件後15日內給付之…』，由上述條款約定可知，保險事故發生之通知係課要保人、被保險人及受益人負擔之義務，保險公司應於受理保險金給付之請求後，始有依約給付保險金之責任。按保險契約存續期間未發生約定之保險事故，或縱令所約定之保險事故發生後，受益人未履行契約約定應檢附證明文件申請理賠之協力義務者，保險公司依約自毋庸承擔給付保險金之責任，若因此逾越保險法第65條規定之請求權時效，其不利益亦應由請求權人即受益人承擔。查系爭契約條款已明確記載受益人須檢附相關證明文件向保險公司提出理賠申請，始得依約理賠，契約並因給付全殘廢保險金後終止，惟條款並未賦予保險公司有主動給付保險金後終止契約之權利。現系爭公司為避免日後持續負擔傷害醫療保險金之給付責任，未待受益人檢附文件提出理賠申請，即逕行以被保險人符合系爭條款約定之全殘條件，而欲給付殘廢保險金後終止契約，不但違背保險契約權利義務關係之基本架構，更無異變相行使法令未允許之保險契約終止權…」。
２、由民法債務清償的角度來看，依民法第309條第1項：「依債務本旨，向債權人或其他有權受領人為清償，經其受領者，債之關係消滅。」之規定，債之關係消滅必須符合「債務人依債之本旨清償」及「經債權人或其他有權受領人受領」等要件。本件被上訴人於98年7月14日前並未向上訴人公司申請給付全殘廢保險金，亦未受領該筆保險金，並不符合前開規定中「經債權人或其他有權受領人受領」之條件，是於98年7月14日前並未發生因受領該筆保險金後衍生之保險契約終止效果，此時被上訴人至多僅須負民法第234條規定之受領遲延責任，不得謂系爭保險契約已生終止契約之效力。並聲明：駁回上訴。
二、上訴人則以：
（一）被上訴人於96年8月24日發生意外事故後，上訴人公司於97年8月7日依據被上訴人法定代理人所提供97年7月21日豐原醫院診斷證明書，及上訴人公司自行調查之調查報告，認定被上訴人之狀況已經符合完全殘廢之給付條件。上訴人公司於97年8月13日即通知被上訴人法定代理人領取全殘給付500多萬元，但被上訴人之法定代理人不接受被上訴人已符合全殘的情形而拒收。上訴人公司於97年10月15日再次以書面通知被上訴人法定代理人領取全殘之保險金，被上訴人法定代理人則一直拖到98年7月14日才收受全殘理賠金。上訴人公司既然已於97年8月13日對被保險人提出給付全殘保險金，主約於斯時即發生終止之效力，附約亦一併隨同終止。至於被上訴人法定代理人一開始拒絕受領，應由被上訴人自行負受領遲延責任。
（二）被保險人是否全殘應該是事實認定的問題，只要被保險人的身體情形經上訴人公司認定符合全殘的條件，要保人或受益人請求全殘保險金的消滅時效就已經開始進行。全殘與否，不應繫於被上訴人個人主觀之看法。依系爭保險契約第15條約定，被保險人於繳費期間內符合完全殘廢情事者，上訴人公司給付完全殘廢保險金時，契約效力就終止，並無約定須要保人或被保險人提出申請，亦無需以醫師的鑑定為認定要件；至於系爭契約第16條是約定要保人或被保險人提出申請時所需繳付的文件資料，並非約定要由要保人或被保險人提出申請後，保險公司才有給付完全殘廢保險金的義務。
（三）另於上訴審補稱略以：
１、保險契約為保險人與要保人合意之契約，解釋契約時不得僅做有利於受益人之解釋，保險法並未禁止保險人得主動理賠，則不論保險人主動理賠或由受益人通知理賠，均係合理之解釋。且依系爭保險契約第10條約定觀之，受益人之通知義務，目的係在保護保險人，以免因為未即時受通知而無法及時進行調查等程序受到更大之損害，並非賦予受益人有決定何時通知與否之權利，甚至不因此排除保險人可以主動理賠。例如臺灣高等法院臺中分院91年度保險上字第12號判決，意旨為保險公司於知悉被保險人身體狀況符合「全殘體態」，為免被保險人之家境生活一時陷入困境，依兩造保險契約向被保險人提出給付全殘保險金，係符合債之本旨之清償行為，並無違反誠信原則之可言。
２、多數殘廢保險金理賠案件，依吾人日常生活經驗法則，係被保險人在保險人得知被保險人有殘廢情形前，即主動積極儘快向保險人申請殘廢保險金。本件被上訴人機能無法回復時，即可申請殘廢保險金，而被上訴人於該時卻仍未請領殘廢保險給付，意圖多領取住院保險金，有違誠信原則。
３、被上訴人自96年8月24日因工作跌倒，發生因腦傷引起之失智，其情形一直未見改善。依據保險法第58條之規定，被上訴人應在保險事故發生後5日內通知保險人，被上訴人卻未在5日內通知保險人，致上訴人無法即時終止契約，而須繼續給付被上訴人之住院醫療保險金而受有損害，依保險法第63條之規定，被上訴人應就上訴人因此所受之損失，負損害賠償責任。爰以之與被上訴人之請求，主張抵銷。並聲明：原判決廢棄；上開廢棄部分，駁回被上訴人在第一審之訴。
三、兩造不爭執之事項：
（一）被上訴人（要保人及被保險人均為被上訴人）於90年6月7日投保上訴人公司系爭保險契約及附加醫療保險等附約，合計每日住院金為3,000元。
（二）被上訴人於96年8月24日因跌倒意外受傷經由豐原醫院開刀治療後，再轉到彰化醫院、台中光田醫院、童綜合醫院、中山太原醫院等多家醫院持續治療，迄至98年8月28日豐原醫院林文祥醫師開立「中樞神經系統機能極度障害，終身不能從事任何工作，為維持生命之日常生活活動，全需他人輔助」之診斷證明書。
（三）被上訴人於97年8月21日至98年2月6日期間住院於彰化醫院、台中光田醫院、童綜合醫院，住院日期共計144日。
（四）上訴人公司於97年8月13日通知被上訴人法定代理人領取全殘給付500多萬元，但被上訴人法定代理人拒收。
（五）上訴人公司於97年10月15日再次以書面通知被上訴人法定代理人領取全殘的保險金，被上訴人法定代理人迄至98年7月14日才收受全殘理賠金。
（六）被上訴人於98年10月26日經本院98年度禁字第370號裁定宣告為禁治產人，由被上訴人之配偶王美惠擔任被上訴人之法定監護人。
四、得心證之理由：本件被上訴人向上訴人公司請求給付自97年8月21日至98年2月6日間住院日期計144日之醫療保險金（住院金）432,000元乙節，為上訴人公司所否認，並以上訴人公司於97年8月
13日即認定被上訴人符合全殘給付之條件，並主動撥付全殘保險金500餘萬元，被上訴人卻拒絕受領，惟系爭保險契約於保險金給付時即發生終止效力，是系爭保險契約於97年8月13日即終止，被上訴人自無法向上訴人公司主張給付自97年8月21日至98年2月6日間之住院金432,000元等語，縱認被上訴人之主張有理由，亦應與因被上訴人違背通知義務所生之損害賠償請求權抵銷置辯。經查：
（一）依系爭保險契約第10條有關保險事故之通知與保險金之申請時間，規定：「要保人或受益人應於知悉本公司應負保險責任之事故後10日內通知本公司，並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金。本公司應於收齊前項文件後15日內給付之…」；第15條殘廢保險金的給付，規定：「被保險人於本契約繳費期間內致成附表所列完全殘廢情事之一者，本公司按下列金額總和給付『殘廢』保險金，本契約效力終止」；及第16條殘廢保險金的申領，則規定：「受益人申領『殘廢保險金』時，應檢具下列文件：一、保險單或其謄本。二、殘廢診斷書。三、保險金申請書。四、受益人的身份證明。…」，有系爭保險契約在卷可憑。依據上開契約文意，當被保險人之保險事故發生時，並無任何賦予保險人有自行決定主動理賠之依據，乃是課以要保人、被保險人及受益人負擔事故發生之通知義務，保險公司應於受理保險金給付之請求後，始有依約給付保險金之責任。
（二）再按「保險契約存續期間未發生約定之保險事故，或縱令所約定之保險事故發生後，受益人未履行契約約定應檢附證明文件申請理賠之協力義務者，保險公司依約自毋庸承擔給付保險金之責任，若因此逾越保險法第65條規定之請求權時效，其不利益亦應由請求權人即受益人承擔。契約條款未賦予保險公司有主動給付保險金後終止契約之權利，而保險公司為避免日後持續負擔傷害醫療保險金之給付責任，未待受益人檢附文件提出理賠申請，即逕行以被保險人符合全殘條件，欲給付殘廢保險金後終止契約，不但違背保險契約權利義務關係之基本架構，更無異變相行使法令未允許之保險契約終止權」，此有財團法人保險事業發展中心98年4月8日保調字第0980000632號函所附之調處說明之意旨附於原審卷宗可按。系爭契約條款已明確記載受益人須檢附相關證明文件向保險公司提出理賠申請，始得依約理賠，契約並因給付全殘廢保險金後終止，惟該條款並未賦予保險公司有主動給付保險金後終止契約之權利，已如前述，可知應由受益人先向保險公司表示欲申領保險給付時，保險公司經由受益人提出之文件資料審核同意後而給付保險金時，契約始發生終止之效力。上訴人稱依兩造保險契約第10條約定觀之，受益人之通知義務，並非賦予受益人有決定何時通知與否之權利，甚至不因此排除保險人可以主動理賠云云，與系爭保險契約及保險契約權利義務關係之基本架構顯有違背，自無可採。
（三）證人 游湘榛 於原審到庭結證稱：被上訴人與上訴人簽訂的保險契約（保單號碼：000000000000）是我向被上訴人招攬的，我在97年5、6月間因為業績未達到公司的考核，遭上訴人公司解聘。被上訴人96年8月14日發生意外時，我還在上訴人公司任職，被上訴人發生意外之後，在各家醫院進行的醫療過程我都知道，發生意外兩個月時，我當時有陪同被上訴人的配偶到亞東醫院探視被上訴人進行手術，被上訴人剛動完手術，我也無法判斷被上訴人日後是否可以復原。被上訴人發生意外以後當時主要是另外一位住在豐原的業務員幫被上訴人服務，因為被上訴人一直持續在治療，也無法在短時間內確定真的屬於全殘，按照保險契約約定，只要在兩年的追溯期內請求就可以，所以沒有要求被上訴人要很快主動申請全殘給付。後來被上訴人的配偶有一天打電話給我，問我為什麼她沒有申請全殘理賠，上訴人公司卻把全殘理賠金發下來，是不是業務員私下替她申請，我說業務員必須取得全殘的診斷證明書才有可能幫客戶申請。被上訴人後來發生全殘的情形是我接觸保險業務中第一個案例，之前我處理過的殘廢保險金申請都是要保人提出醫院的診斷證明書之後向保險公司申請，保險公司才會給付保險金，保險公司不會主動給付保險金。發生意外時，一般我們都幫客戶先申請醫療給付，大概經過半年的時間，確定機能無法回復時，才會幫客戶申請殘廢給付，都是客戶先申請，公司才會審核，決定要不要給付。我從84年開始在上訴人公司擔任保險業務員，我從事保險業10幾年，都是保險事故發生（包括死亡），是要由要保人申請給付時，保險公司才會理賠，保險公司都不會主動給付。我知道上訴人公司要主動理賠給被上訴人時，也曾經幫被上訴人跟上訴人公司討論為什麼這個案例要主動理賠，不符合過去處理的經驗，上訴人公司的理賠員表示因為一般的殘廢情形上訴人公司無法判斷，需要要保人自己申請，但被上訴人的情況上訴人公司可以判斷，所以主動給付等語（見原審99年10月21日言詞辯論筆錄）。是依證人游湘榛之證述，足認上訴人公司在處理一般理賠案件時，均是由業務員幫客戶申請理賠時，上訴人公司依據申請資料審核始會決定給付與否，此係因大多數被保險人，在受傷後為免經濟一時陷入困境，有儘速申請保險理賠之必要。非謂被保險人不論是否決定繼續治療，均有儘速申請保險理賠之義務，更非謂保險人得逕行認定是否符合保險事故而逕行理賠以終止保險契約。上訴人稱被上訴人拖延請領殘廢保險給付，意圖多領取住院保險金，有違誠信原則云云，顯無可取。
（四）又上訴人所引用之臺灣高等法院臺中分院91年度保險上字第12號判決，其判決內容乃是要保人主動向保險公司申請殘廢給付（部分殘廢），保險公司經要保人之通知，而支付全殘保險金，要保人領取全殘給付後，一年多來均未表示拒絕、退款或提存，始認定要保人不爭執全殘的事實，有該判決附於本院卷宗可憑。惟本件上訴人公司係主動欲為全殘給付，被上訴人則於窮盡醫療手段後，始向上訴人申請，故與該件情形迥然有別，無從比附援引。上訴人誤予引用，洵非正當。
（五）末按「要保人、被保險人或受益人，遇有保險人應負保險責任之事故發生，除本法另有規定，或契約另有訂定外，應於知悉後5日內通知保險人」、「要保人或被保險人不於第58條，第59條第3項所規定之期限內為通知者，對於保險人因此所受之損失，應負賠償責任」，保險法第58條、第63條分別定有明文。查上開於知悉5日內通知之規定，旨在避免保險人因要保人、被保險人或受益人任意拖延通知之責任，難以從速調查事實真相，造成保險責任認定之困難。惟本件被上訴人基於行使保險契約權利之自由，在窮盡醫療手段之前，未能確定是否已達全殘程度而暫未主動申請保險理賠，難認有何任意拖延而未於知悉5日內通知上訴人之情事；系爭保險契約既有醫療保險附約，上訴人係依契約給付住院金，自無受損害之可言。上訴人主張被上訴人應負損害賠償責任，並與其應給付被上訴人之住院金予以抵銷，亦屬無據。
（六）綜上所述，本件被上訴人是否提出全殘保險金之理賠申請，係屬其基於行使保險契約權利之取捨自由，被上訴人既未於97年8月13日提出全殘保險金之理賠申請，上訴人公司主動給付保險金，並未因此發生終止契約之效力，被上訴人於殘廢保險金2年請求權時效消滅前即98年7月14日始受領全殘保險金，應於斯時始發生契約終止之效力，上訴人公司仍應依約給付住院金。兩造對於本件上訴人公司若須負理賠之責，則被上訴人得請求之金額總計為432,000元及利息乙節，既不爭執，被上訴人本於系爭保險契約及附約之約定，請求上訴人給付被上訴人432,000元，及自起訴狀繕本送達翌日即99年5月15日起至清償日止按年息5%計算之利息，為有理由，應予准許。原審判命上訴人如數給付，並依職權宣告假執行，核無違誤。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回其上訴。
五、兩造其餘之攻擊或防禦方法及證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，自無一一詳予論駁之必要，併此敘明。
六、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第436條之1第3項、第449條第1項、第78條，判決如主文。
中華民國100年3月18日
民事第三庭審判長法官許秀芬
法官黃佳琪法官陳宗賢以上正本證明與原本無異。
不得上訴。
中華民國100年3月18日
書記官