臺灣橋頭地方法院110年度保險字第8號民事判決

裁判字號：臺灣橋頭地方法院110年保險字第8號民事判決

裁判日期：民國111年09月30日

裁判案由：給付保險金

臺灣橋頭地方法院民事判決110年度保險字第8號原告 吳金衛 訴訟代理人 涂榮廷 律師被告英屬百慕達商友邦人壽保險股份有限公司台灣分公
司法定代理人 侯文成 訴訟代理人 鄧雅茹 律師
蘇恆進 律師上列當事人間給付保險金事件，本院於民國111年9月21日言詞辯論終結，判決如下：
主文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序事項：按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但經被告同意者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項第1款定有明文。本件原告原起訴請求被告給付新臺幣（下同）1,413,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按週年利率5％計算之利息，嗣於民國111年2月11日言詞辯論時，當庭具狀減縮請求之金額為1,263,000元，核屬訴之變更，惟為被告所同意（見本院卷第100頁），揆諸首揭規定，應屬合法，自應准許，合先敘明。
貳、實體事項：
一、原告主張：原告於105年1月22日經由被告之電話行銷，向被告投保「友邦人壽友醫靠定期保險」契約（保單號碼：D00000000H，下稱系爭契約）。自108年9月14日起，原告因「急性壓力反應，思覺失調症」陸續至長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院（下稱高雄長庚醫院）就醫，並於108年9月14日至108年9月25日、108年10月8日至108年11月19日、108年12月13日至109年1月5日、109年1月20日至109年2月27日、109年4月17日至109年5月30日、109年7月6日至110年1月30日（依約應以最高180日計算）、110年1月31日至110年2月23日、110年3月15日至110年6月1日住院治療，合計共住院421日。依系爭契約所載，以原告住院日額3,000元計算，被告應給付原告保險金總計1,263,000元，爰依系爭契約之約定請求被告給付保險金，並聲明：㈠被告應給付原告1,263,000元，及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息；㈡願供擔保請准宣告假執行。
二、被告則以：依原告提供之劉精神神經科診所（下稱劉精神科診所）病歷資料，原告自103年7月25日即以每個月2次之頻率至劉精神科診所看診，並經診斷為精神分裂症妄想型（現更名為思覺失調症），足徵原告於系爭契約生效前即已患有思覺失調症。且原告於108年9月14日至高雄長庚醫院入院診療時，於醫師詢問病史時亦自承在20多歲（投保前）即已出現幻聽、被害妄想症、講話雜亂無章等精神方面相關症狀，長年至劉精神科診所看診，並使用精神神經安定劑舒必利（用於治療思覺失調症）治療，其父親亦向護理人員表示原告首次發病約在10多年前，當時在大學期間開始不明原因情緒不穩，態度兇，不定時會對家人謾罵及口語威脅（全家死一死）、物品暴力（如：摔電風扇）…開始至院外劉精神科診所看診並配合服藥，診斷為思覺失調症，顯見原告至遲於10多年（98年）前即有精神疾病之相關病症。故原告於投保系爭契約前已罹患思覺失調症，且客觀上已有外表可見之徵象，復尚能向醫師陳述該徵象，原告對其投保前存在此疾病自難諉為不知，依系爭契約第2條第1項及保險法第127條規定，原告因投保前罹患之思覺失調症住院治療，不在系爭契約承保範圍，原告請求被告理賠保險金，自屬無據等語資為抗辯，並聲明：㈠原告之訴駁回；㈡如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
三、本件經整理爭點結果如下：㈠不爭執事項（本院採為判決之基礎）：
⒈原告於105年1月22日經由被告之電話行銷，向被告投保系爭
契約，住院日額保險金為每日3,000元，其餘保單條款即如原證一所示。
⒉原告自108年9月14日起，因「急性壓力反應，思覺失調症」
至高雄長庚醫院就診，並於108年9月14日至108年9月25日、108年10月8日至108年11月19日、108年12月13日至109年1月5日、109年1月20日至109年2月27日、109年4月17日至109年5月30日、109年7月6日至110年1月30日、110年1月31日至110年2月23日、110年3月15日至110年6月1日住院治療。上開住院治療之期間，如得請求保險金時，日數應以421日計算，保險金數額應為1,263,000元。
⒊原告自103年7月25日起至108年2月間止，有持續至劉精神科
診所看診，經診斷為精神分裂症妄想型及失眠（確切診斷日期兩造有爭執）。
⒋原告於108年9月14日至高雄長庚醫院就診時，就其病史曾有
如被證三出院病歷摘要記載陳述，其父親則有如被證四護理記錄之陳述。㈡爭執事項：
⒈原告於投保系爭契約前是否即已罹患思覺失調症，且已有外
表可見之徵象而不能諉為不知之情況？⒉被告依系爭契約第2條、保險法第127條拒絕理賠有無理由？
四、得心證之理由：㈠按保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保
險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責，保險法第127條定有明文。該條之立法理由謂：「健康保險關係國民健康、社會安全，增訂本條條文，規定被保險人罹患疾病或已值妊娠時，仍可訂健康保險契約，以宏實效，惟保險人對於是項疾病或分娩不負給付保險金額責任，以免加重全部被保險人對於保險費之負擔」，其立法意旨乃在防止發生被上訴人帶病投保之道德危險，故被保險人罹患疾病或已值妊娠時，雖仍可訂立健康保險，保險契約並非當然無效，但保險人對投保時已存在之該項疾病不負給付保險金之責（最高法院108年度台上字第2362號、109年度台上字第760號判決意旨可參）。又所謂被保險人已在疾病中者，係指疾病已有外表可見之徵象，在客觀上被保險人不能諉為不知之情況而言（最高法院90年度台上字第89號、95年度台上字第359號裁判意旨參照）。且被保險人僅須知悉有該方面之疾病為已足，並不以確切知悉醫學上之病症名稱或業經醫師診斷確定為必要。是被保險人於保險契約訂立或生效前已發生或已在是項疾病中者，該是項疾病即不在保險契約之承保範圍內，依法保險人即無負給付保險金額之責任。
㈡經查，原告自88年7月20日至108年2月1日間有至劉精神科診
所門診治療，且第一次至劉精神科診所就診時，即診斷為精神分裂症，治療方式為開藥及請原告定期回診，且其持續有症狀，仍須定期門診及藥物治療等情，有劉精神科診所診斷證明書、原告病歷及本院公務電話紀錄在卷可參（見本院卷第195至214頁），足徵原告確有於88年即已罹患精神分裂症，且至108年間均仍持續有相關症狀而須持續門診及藥物治療，是原告於105年1月22日經由被告之電話行銷，向被告投保系爭契約時，確實已有罹患精神分裂症之情事，應堪認定。又原告既已罹患精神分裂症多年且持續就醫治療，該疾病自已有外表可見之徵象，原告在客觀上應不能諉為不知，依前開規定及說明，該病症即不在系爭契約承保範圍，被告就原告因該病症支出之醫療費用，自無庸負給付保險金額之責任。
㈢原告雖主張其於投保系爭契約時該病症已治癒，並無帶病投
保云云，惟原告罹患之精神分裂症，自87年至108年間均持續，而有定期就診及藥物治療之必要已如前述，自難認其已有治癒之情形，原告此部分主張，顯與事實不符，不能採信。原告又主張其係因失眠及壓力大等問題就診，且劉精神科診所亦未開立診斷證明書予原告，原告對於其罹患精神分裂症乙事並不知悉，亦無病識感云云，惟原告長達20餘年之期間均於劉精神科診所就診，且於第一次就診時即已經醫師診斷罹患精神分裂症，醫師當無可能於長期就診過程中，從未曾向原告提及其所罹病症及治療方式等情，更無可能從未向原告解釋其症狀與所罹疾病之關係，原告主張對於罹患精神分裂症乙事毫無所悉，顯與常情不符，尚難採信。況原告於至高雄長庚醫院住院治療時，曾提及其以前有幻聽之情形等語，有高雄長庚醫院108年9月17日護理紀錄單在卷可參（見本院卷第75頁），另於醫師詢問病史時，亦自承於20多歲時即已出現幻聽（auditoryhallucination）、被害妄想症（persecutorydelusion）、講話雜亂無章等情形，此觀其高雄長庚醫院出院病歷摘要病史部分記載「shestartedtopresentauditoryhallucination,perseuctorydelusion（按應為persecutorydelusion),disorganziedspeechi
nageof20s.」（見本院卷第61頁）即可知悉，足徵原告對於其確有罹患精神疾病乙事，確非毫無所悉，自難認原告主觀上欠缺罹患精神疾病之病識感，原告此部分主張，亦不足採。
㈣又保險法第127條規定，係以保險契約訂立時，被保險人已在
疾病或妊娠情況中者，保險人即毋庸就該疾病負給付保險金額之責任，與保險人有無就該病症為書面詢答無關，原告一再主張被告係以電話行銷而未以書面詢問相關病症，應不得拒絕理賠云云，顯有誤會。至原告雖聲請傳訊其父親作證，欲證明投保經過及就醫情形，惟本院依前開事證，已足認定原告於投保系爭契約時確已罹患精神分裂症，且客觀上並無不能知悉之情形，且投保之經過亦與是否帶病投保乙事無關，即無再予傳訊證人之必要，併此敘明。
五、綜上所述，原告既於投保系爭契約前即已罹患精神分裂症（後更名為思覺失調症），且客觀上亦難諉為不知，則其於投保系爭契約後，因罹患思覺失調症至高雄長庚醫院就診之醫療費用，即不在系爭契約承保範圍，被告亦無庸負給付之責，原告自不得請求被告理賠。從而，原告依系爭契約約定請求被告給付原告1,263,000元，及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息，為無理由，應予駁回。原告之訴既經駁回，其假執行之聲請即失所附麗，應併予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提之證據，經審酌後於本件判決結果無影響，爰不逐一論述，附此敘明。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中華民國111年9月30日
民事第二庭法官蕭承信以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國111年9月30日
書記官林慧雯