臺灣臺南地方法院94年度醫訴字第2號刑事判決

裁判字號：臺灣臺南地方法院94年醫訴字第2號刑事判決

裁判日期：民國96年06月13日

裁判案由：過失致死

臺灣臺南地方法院刑事判決94年度醫訴字第2號公訴人臺灣臺南地方法院檢察署檢察官被告甲○○選任辯護人王成彬律師上列被告因業務過失致死案件，經裁定交付審判（九十二年度聲判字第四五號），本院判決如下：
主文甲○○無罪。
理由
一、聲請交付審判意旨略以：被告甲○○係新樓醫院胸腔內科之主治醫師，並有十年以上胸腔內科專科醫師之資歷，為從事醫療業務之人。緣被害人 黃山溪 前於民國八十九年五月三十日上午因感胸部緊縮，呼吸不暢及噁心至新樓醫院內科門診求診，經被告診視後，初步診斷為非特異性胸痛，並囑黃山溪進行十二導程心電圖及肺功能檢查，然被告明知黃山溪上揭症狀有可能係心肌缺氧或冠狀動脈病變之情形，應注意要求立即將心電圖檢查結果交其研判病症，以防止黃山溪因心肌梗塞之突然發作而危及生命，且依新樓醫院內部行政流程之規劃，復無不能立刻判讀心電圖檢查結果而無從注意之情形，竟疏未注意，僅囑咐黃山溪完成上開檢查即可返家，另排定同年六月一日門診再予檢查，未立刻判讀心電圖檢查結果而予以任何醫療上之處置，惟黃山溪於當日中午十二時許返家，即因病狀加遽而昏迷不醒，經家人急送臺南市立醫院，於同日十二時四十五分抵達急診室時已無心跳、血壓，瞳孔無光反射，雖經急救，仍因急性心肌梗塞而不治死亡，因認被告涉犯刑法第二百七十六條第二項業務過失致人於死罪嫌等語。
二、按被告以外之人於偵查中向檢察官所為之陳述，除顯有不可信之情況者外，得為證據，刑事訴訟法第一百五十九條之一第二項定有明文。 周立平 於偵查中向檢察官所為之具結陳述，係被告以外之人於偵查中向檢察官所為之陳述，且未見有何顯不可信之情況，依上開規定，得為證據。又行政院衛生署九十年八月十五日衛署醫字第０九０００五五三０四號函附之醫事審議委員會第九００四六號鑑定書及九十一年四月十六日衛署醫字第０九一００二八００五號函附之醫事審議委員會第九０三０一號鑑定書各一份，係行政院衛生署依刑事訴訟法第二百零八條第一項準用同法第二百零六條第一項規定，受臺灣臺南地方法院檢察署囑託進行鑑定而出具之書面鑑定報告，而行政院衛生署九十三年三月二十七日衛署醫字第０九三０二一五０七三號函附之醫事審議委員會第0000000號鑑定書及九十六年二月九日衛署醫字第０九六０二０三一六四號函所附醫事審議委員會第0000000號鑑定書各一份、法務部法醫研究所九十五年二月二十七日法醫理字第０九四０００五０二七號函附之法醫所（九四）醫鑑字第二０七五號鑑定書一份，係上開單位依刑事訴訟法第二百零八條第一項準用同法第二百零六條第一項規定，受本院囑託進行鑑定而出具之書面鑑定報告，均屬於同法第一百五十九條第一項所指法律有規定得作為證據之情形，故上揭鑑定書均得為證據。再新樓醫院門診病歷、心電圖及呼吸治療處置單（肺功能檢查）各一份、臺南市立醫院之法醫參考病歷表、病歷影本各一份、臺南市東區區公所八十九年五月三十日開立之黃山溪死亡證明書、九十五年三月二十日第0000000000號函各一份及國立成功大學醫學院附設醫院九十三年一月二十七日（九三）成附醫內字第０四二六號函一份，檢察官、被告及辯護人於本院調查證據時，均知曉為審判外之言詞及書面陳述，然均同意作為證據，本院審酌上開書面陳述作成之情況，認為適當，故依刑事訴訟法第一百五十九條之五第二項規定，得為證據。
三、交付審判意旨無非以被告就因胸部緊縮，呼吸不暢及噁心等症狀而前來就診之黃山溪，係有能力為適切之醫療上處置而避免死亡結果發生之人，且依新樓醫院內部行政流程之規劃，又無不能立刻判讀心電圖檢查結果之情形，其竟疏未要求立刻判讀心電圖，致醫療處置存有「可議之瑕疵」，並發生黃山溪死亡之結果等情，為論罪之依據。訊據被告對於其係新樓醫院胸腔內科之主治醫師，具有十年以上胸腔內科專科醫師之資歷，而黃山溪曾於八十九年五月三十日上午因感胸部緊縮，呼吸不暢及噁心至新樓醫院內科門診求診，經被告診視後，初步診斷為非特異性胸痛，並囑黃山溪進行十二導程心電圖及肺功能檢查後即可返家，另排定同年六月一日門診再予檢查，未立刻判讀心電圖檢查結果而予以任何醫療上之處置，而黃山溪於同日中午十二時許返家，突然昏迷不醒，於同日十二時四十五分送至臺南市立醫院急診室急救，仍不治死亡等情，固均為坦承，然堅詞否認有何犯行，並辯稱：當時我依循慣例經過問診及理學檢查，認為黃山溪係非特異性胸痛，遂安排黃山溪進行心電圖及肺功能檢查，且因黃山溪當時係自行徒步前來門診就醫，復聲稱掛號後先行前往證券公司看股票行情，研判情況並非危急，故依非緊急模式，請黃山溪於進行上開檢查後三天回診，再一般檢查、檢驗所排定之時間係三日後才看報告，此乃行之有年之醫療常規，依其檢查、檢驗項目之性質，各醫院診所之作業其結果、報告或判讀完成時間會有隔日、隔週、甚至更長的差異，且疾病之表現千奇百怪、輕重緩急有所不同，而予不同之處置乃正常之事，更況病患因心臟問題而猝死之情形，本難以預防，黃山溪若排除外力所致，雖可歸因為猝死，但因未經解剖，並無法診斷確定之死因，無證據證明係急性心肌梗塞，且非特異性胸痛不一定導致猝死，直至目前醫學上尚無簡單可行之方法可以預測猝死，更無從有效之治療，被害人之死亡與我未立即判讀心電圖之處置並無因果關係，我並無醫療上之過失等語。經查：
㈠按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實；又
不能證明被告犯罪者，應諭知無罪之判決，刑事訴訟法第一百五十四條第二項、第三百零一條第一項分別定有明文。次按犯罪事實之認定，應憑真實之證據，倘證據是否真實尚欠明確，自難以擬制推測之方法，為其判斷之基礎，最高法院五十三年臺上字第六五六號判例意旨可參。且刑事訴訟上證明之資料，無論其為直接或間接證據，均須達於通常一般之人均不致有所懷疑，而得確信其為真實之程度，始得據為有罪之認定，若其關於被告是否犯罪之證明未能達此程度，而有合理懷疑之存在，致使無從形成有罪之確信，根據「罪證有疑，利於被告」之證據法則，即不得遽為不利被告之認定，最高法院七十六年度臺上字第四九八六號判例可資參照。㈡黃山溪前於八十九年五月三十日上午因感胸部緊縮，呼吸不
暢及噁心至新樓醫院內科門診求診，經被告診視後，初步診斷為非特異性胸痛，開列十二導程心電圖及肺功能檢查，未給予藥物，其預約三日後（六月一日）門診複查，而黃山溪於返家後，因胸部不適再度發作，經家人於十二時四十五分送達臺南市立醫院急診室，依據病歷記載，病患到院時已呈現心跳停止，無血壓及無瞳孔光反射，經緊急插管，胸外心臟按摩及急救藥物處理，仍無反應，於同日十五時二分宣佈死亡等情，有新樓醫院門診病歷、心電圖及呼吸治療處置單（肺功能檢查）各一份及臺南市立醫院之法醫參考病歷表、病歷影本各一份可稽（分見偵Ａ卷第四頁、第十三頁至第二三頁、第三頁至第三七頁）。再者經臺南市東區區公所經行政相驗後，於八十九年五月三十日開立之黃山溪死亡證明書上，記載死亡原因為猝死、急性心肌梗塞，有該死亡證明書一份可憑（見偵Ａ卷第五頁），且其係依據黃山溪由出現胸悶、呼吸不順及噁心之症狀後，短短約三、四小時即為猝死，而推定為急性心肌梗塞，亦即心臟的冠狀動脈阻塞或縮緊而造成心肌缺血後壞死，以致心縮無力或心律不整，導致心因性休克，並開立死亡證明書等情，有臺南市東區區公所九十五年三月二十日第0000000000號函可稽（見審Ｃ卷第六九頁、第七十頁）。
㈢本件所應探究者，乃被告於黃山溪經其診視後，開列進行十
二導程心電圖及肺功能檢查，但未立即判讀黃山溪之心電圖一事，是否須立即判讀黃山溪之心電圖，係被告應注意履行之注意義務，惟其仍疏於注意而足認被告之醫療行為存有過失，茲論述如下：
⑴查心肌梗塞之理學檢查包括：㈠胸痛。㈡臉色蒼白、盜汗及
四肢發冷。㈢心博動點異常【⒈異常心縮期博動。⒉心室機能異常。（Ａ）心房充填期（第四心房）與心室充填期（第三心房）奔馬音。（Ｂ）心音強度減弱。（Ｃ）第二心房之奇異性分裂。⒊心尖部分有過性心鎖期雜音。⒋體溫增高】等情，有法務部法醫研究所九十五年二月二十七日法醫理字第第０九四０００五０二七號函附之法醫所（九四）醫鑑字第二０七五號鑑定書一份可稽（見審Ｃ卷第五四頁至第五九頁），是心肌梗塞之病患，透過理學檢查係有出現上開多種徵狀之可能。
⑵國立成功大學醫學院附設醫院針對本院函詢「醫師在門診中
，遇有病患（男，六十三歲）主訴胸部疼痛，呼吸困難及噁心等症狀，是否應安排病患作心電圖，如心電圖有異常，顯示心肌缺氧，是否應再驗血，檢測心肌」等問題，該院覆稱：⒈臨床上如肺炎、氣胸、胸水、心肌缺血或梗塞、心包膜積水、心臟衰歇、主動瘤、心律不整，乃至胃腸道疾病及精神緊張焦慮等等有多種疾病均能造成胸部疼痛、呼吸困難及噁心之症狀。故是否該安排心電圖檢查，端賴醫師問診及理學檢查後之臨床判斷，若傾向心臟性疾病所致，則心電圖檢查將有所助益，可能列為必要之檢查，否則不列為必要之檢查，而列為參考性之檢查項目⒉心電圖異常，顯示心肌缺氧之狀況，須是臨床醫師自行判讀心電圖後之情況，而非依據心電圖儀之自動判讀結果，蓋自動化判讀系統發生誤判的機會不少⒊若臨床醫師經問診、理學檢查及心電圖判讀後，其臨床判斷或診斷均傾向或懷疑心肌缺氧或心肌梗塞，則需檢測心肌酶，否則不然等情，有該院九十三年一月二十七日（九三）成附醫內字第０四二六號函一份可稽（見審Α卷第四三頁至第四四頁）。則病患主訴胸部疼痛，呼吸困難及噁心等症狀，並不當然代表必係心肌梗塞所引起，亦即是否須安排病患心電圖檢查或應再驗血、檢測心肌酶，仍應視醫師在問診及理學檢查後之臨床判斷而定，並非遇有上揭胸部疼痛，呼吸困難及噁心等症狀，即當然必須進行心電圖檢查。
⑶本案經送交行政院衛生署醫事審議委員會進行四次鑑定，其歷次鑑定意見為：
①第一次鑑定意見為「綜觀整個醫療過程，被害人疑似罹患
新近發生之原發性心絞痛，雖然絕大多數之心肌梗塞之患者，會先有不穩定型心絞痛，但依據文獻報告，百分之九十五之不穩定型心絞病患，在短期內不會進展至心肌梗塞，事實上部份臨床疑似心絞痛患者，可於門診追蹤治療，本案醫師於門診僅開列心電圖及肺功能檢查，未就病情做進一步探討，即刻判讀心電圖或轉急診處置，臨床處理上似有可議之處，惟就臺灣目前之醫療現況，是可接受的，難謂醫療疏失」，有行政院衛生署九十年八月十五日衛署醫字第０九０００五五三０四號函所附醫事審議委員會第九００四六號鑑定書一份可稽（見偵Α卷第四十四頁至第四十五頁）。
②再經就上開第一次鑑定結果之鑑定意見所稱「臨床處理上
似有可議之處」一事，復請行政院衛生署更進一步進行第二次鑑定，其鑑定意見認為：「依據整個療程紀錄，心因性猝死應為最可能的直接死亡原因。心因性猝死之自然病程可分為四個階段，即前驅期、終末事件發生期、心臟休止及生物體死亡。儘管近年來，心臟醫學昌明，然而對心因性猝死之預防，仍有其限制，未有突破之進展，嘗試利用前驅之症狀，以早期鑑定在前驅期處於高心因性猝死危險的病患，截至今日，仍未獲致明顯之成果。病歷紀錄中顯示看診醫師曾以聽診診視其肺臟及心臟，並提及未聽到心臟奔馬心音（第三或第四音），肺臟聽診則未聽到哮喘音，種種跡象皆顯示診視醫師已考慮其心臟病患的可能性，並利用理學檢查，以確認該病患是否有進行性心臟疾患諸如心律不整，心臟衰竭或心肌缺氧，對該醫師未立即診視心電圖，雖不無可議之處，若僅依據該點，遽下結論該醫師有重大疏失，不可不謂苛求，然以目前心臟醫學的認知，對於心因性猝死之處置，尚難有效防治」，有行政院衛生署九十一年四月十六日衛署醫字第０九一００二八００五號函附之醫事審議委員會第九０三０一號鑑定書一份可憑（偵Ｂ卷第二十至二十二頁）。
③嗣經本院就「具有十年胸腔內科或內科專科醫師資歷之醫
師，於門診時發現並患有如附件診斷書之情形，且要求進行心電圖檢驗時，是否應要求判讀心電圖，或為會診、轉急診之處置」等問題再送交進行第三次鑑定，其鑑定意見認為：「⒈依據病歷記載，本案病歷因胸悶、呼吸不順就診，但對於胸悶之特性（急性或慢性）皆無詳細描述，因此並無法判斷是否有臨床急迫性需馬上判讀心電圖之必要。但病歷記載，理學檢查並無奔馬心音或哮喘音，判斷病患當時應無血行動力學之變化。⒉綜觀後來病情變化，本病患之死因雖可能為心因性猝死，再新樓醫院就診之心電圖在Ｖ３─６及Ⅱ、Ⅲ、ＡＶＦ導程可見到ＳＴ波段之下降，但此變化仍屬非特異性之變化，並無法據此預知此病患會發生心因性猝死」，有行政院衛生署九十三年三月二十七日衛署醫字第０九三０二一五０七三號函附之醫事審議委員會第0000000號鑑定書一份可稽（見審Α卷第八十頁至第八十四頁）。
④本院再就被告診治黃山溪之處置流程等事項送交鑑定，其
第四次鑑定意見主要為：⒈病歷記載，無奔馬心音及哮喘音，判斷黃山溪當時應無血行動力學之變化，本案在病歷記載上對於胸悶、呼吸不順之特性（急性或慢性）皆無詳細描述，紀錄有所缺失，無法判斷是否有臨床急迫性⒉醫師看診時遇到主訴胸部悶痛、呼吸困難之狀況，應依據臨床之各種症狀特性、理學檢查之發現及醫師之學識、經驗等作鑑別診斷，並無所謂標準流程⒊醫師於病人做完心電圖檢驗後，應於何時判讀檢驗報告，可視病人臨床上之急迫性而定，如果臨床上鑑別判定並無急迫性，則無絕對必要在第一時間予以判讀，應視病人各別情況而定⒋如病人之生命表癥出現包括血壓偏低、心跳速率過快、呼吸急迫、體溫過高或過低等情，以及其血行動力學之癥象出現發紺、週邊循環不足現象（如四肢冰冷、盜冷汗、意識障礙、無尿等）時，病情即為緊急，而有立即判讀心電圖之必要。⒌黃山溪心電圖之ＳＴ變化為非特異性之變化，且為正常心律（無心臟窘迫現象），並不足以診斷為心肌梗塞，因此即使第一時間判讀心電圖，也難以預測此病人之後續變化或猝死等情，有行政院衛生署九十六年二月九日衛署醫字第０九六０二０三一六四號函附之醫事審議委員會第0000000號鑑定書一份在卷可稽（見審Ｃ卷第八三頁至第八九頁）。
⑤則依上揭鑑定意見，醫師看診時遇到主訴胸部悶痛、呼吸
困難之狀況，應依據臨床之各種症狀特性、理學檢查之發現及醫師之學識、經驗等作鑑別診斷，並無所謂標準流程，且自行至新樓醫院門診之黃山溪，經被告聽診診視其肺臟及心臟，未聽到心臟奔馬心音（第三或第四音），肺臟聽診亦未聽到哮喘音之情形，顯示診視之被告已考慮其心臟病患之可能性，並利用理學檢查，以確認黃山溪是否有心律不整，心臟衰竭或心肌缺氧之進行性心臟疾患，且即使依黃山溪心電圖，其ＳＴ變化為非特異性之變化，係為正常心律（無心臟窘迫現象），並不足以診斷為心肌梗塞，因此即使第一時間判讀心電圖，也難以預測此病人之後續變化或猝死之情形。
⑷再者證人即新樓醫院心臟內科主治醫師周立平於偵訊中除證
稱：新樓醫院各科室可要求病患檢查心電圖，經批價後至病房做心電圖檢查，心電圖之波形可立刻出來，然病患是否立刻判謮心電圖，則由醫師依情形各別判斷，不因病患在急診或門診而有差別等語外，尚證稱：依其在心臟內科十年之專業經驗判斷，心臟之變化非常大，況且被告係胸腔科主治醫師，判斷角度本與心臟內科專業判斷略有出入，而黃山溪係來門診，又稱看門診前曾去其他地方，所以初步判斷無急迫性，我認為被告還記得做心電圖，算是很仔細，且依我在心臟內科十年經驗，心臟變化很大，即使到院急診，死亡率還是很高等語（見偵Ａ卷第二十七頁至第二十九頁），是依周立平之證述，從黃山溪前來門診之狀況，初步判斷並無急迫性，且是否須立即判讀心電圖，由醫師依情形各別判斷，亦即並非一旦進行心電圖之檢查，即當然處於必須立即判讀之狀況。
⑸從而，醫師看診時遇到主訴胸部悶痛、呼吸困難之狀況，應
依據臨床之各種症狀特性、理學檢查之發現及醫師之學識、經驗等作鑑別診斷，並無所謂標準流程，且上開胸部疼痛，呼吸困難及噁心等症狀，並不當然代表必係心肌梗塞所引起，仍應視醫師在問診及理學檢查後之臨床判斷，而決定是否須安排病患心電圖檢查，並非遇有上揭胸部疼痛，呼吸困難及噁心等症狀，即當然必須進行心電圖檢查。再者黃山溪雖因感胸部緊縮，呼吸不暢及噁心而自行至新樓醫門診，然經被告透過聽診進行確認黃山溪是否有心律不整，心臟衰竭或心肌缺氧之進行性心臟疾患之理學檢查，診視心臟未聽到心臟奔馬心音（第三或第四音），肺臟聽診亦未聽到哮喘音之情形，而依理學檢查亦未見黃山溪當時業已具有胸痛、臉色蒼白、盜汗、四肢發冷、心博動點異常、心尖部分有過性心鎖期雜音、體溫增高等多種呈現心肌梗塞之徵狀，復未見其生命表癥出現包括血壓偏低、心跳速率過快、呼吸急迫、體溫過高或過低，以及其血行動力學之癥象出現發紺、週邊循環不足現象（如四肢冰冷、盜冷汗、意識障礙、無尿等）等足認病情緊急，具有臨床急迫性而達到須立即判謮心電圖必要如此程度之跡象，是依黃山溪接受被告診視當時之情形，尚難認業已明顯呈現心肌梗塞之徵狀，或者病情緊急而具有臨床急迫性，已達須立即判讀心電圖必要之程度，本難課以被告必須採取立即判讀心電圖之醫療作為，自不能僅因被告未為進行立即判讀心電圖之動作，即遽認其醫療行為存有未盡注意義務之過失。
㈣綜上所述，本案依現存證據資料，就被告對於黃山溪實施之
醫療行為存有過失之情，難認業達確信無疑之程度，既無從認為被告有交付審判裁定意旨所指之過失行為，揆諸首開法條及判例要旨，自應為無罪判決之諭知。
據上論斷，應依刑事訴訟法第三百零一條第一項，判決如主文。
本案經檢察官乙○○到庭執行職務。
中華民國96年6月13日
刑事第十一庭審判長法官張維君
法官黃翰義法官陳威龍以上正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於收受送達後10日內向本院提出上訴書狀（應附繕本）。
書記官鄭吉裕中華民國96年6月14日