裁判字號：臺灣高雄地方法院97年醫字第18號民事判決
裁判日期：民國99年02月24日
裁判案由：損害賠償
臺灣高雄地方法院民事判決97年度醫字第18號原告丙○○被告甲○○訴訟代理人乙○○上列當事人間請求損害賠償事件，經本院於民國99年2月10日言詞辯論終結，判決如下：
主文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、本件原告起訴主張伊於民國94年6月24日因車禍骨折而經馬偕紀念醫院台東分院於同月25日轉診至長庚紀念醫院高雄分院（下稱長庚醫院）醫治，並由被告專任診治而經10個月之住院，期間伊之左腿骨折部分經一再手術後，至96年3月間仍常有血水流出，經伊要求被告處理，被告卻回應不必要而不肯處理，拖延3週後，伊因無法忍受痛苦恐懼而請求院方改換其他醫師處理，經改由 劉浩誠 醫師診治後即於4月12日施以開刀手術，惟因被告延誤處理，致伊左腿骨糜爛，經治癒後已減少6公分而變成長短腳跛足，且被告於診治期間乃在伊之左腳裝上外固定器，惟其於裝置後即不關心醫療結果，迨至劉浩誠醫師於96年4月26日始拆開外固定器而改裝上內固定器，惟因外固定器已使用長達1年餘而致左膝蓋無法彎曲，伊之身體殘障均係因被告之消極醫療疏忽行為所致，而伊因終身殘廢所受之痛苦無以復加，自得向被告請求精神慰撫金新台幣（下同）300萬元。為此爰依侵權行為之法律關係提起本訴，並聲明求為判決被告應給付300萬元及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止按年息5%計算之利息，且願供擔保請准宣告假執行。
二、被告則以原告係因多重性外傷而經轉診來院，當時係由一個含一般外科、骨科、整形外科等醫師組成之外傷小組而非全由伊加以診治，而因原告為多重外傷合併骨髓炎，故需多次開刀，其會有血水流出乃係因骨髓炎所致，該症臨床上要根治本即不易，且因切除部分腿骨而導致長短腳亦為常見病例，而切除骨頭後因重建困難，故截肢治療本為最後不得已始為採行之方式，伊所採清創及調整抗生素使用之診治方式原為臨床上控制骨髓炎常用之保守型方式，於此治療自無疏失，而原告只要前來就診，伊必會讓之住院接受治療，95年4月22日於原告住院後亦已為之進行清創手術，術後其雖有談論開刀之事，惟當時因正請感染科醫師討論藥物始無法馬上為之開刀，伊並無何延誤處理之情形，於其病況亦無何醫療疏失，且本案經高雄縣衛生局調查後亦認應無疏失，檢察官並已為不起訴處分確定，原告請求賠償並無理由等語為辯，並聲明求為判決駁回原告之訴及假執行之聲請。
三、兩造不爭執之事項：
㈠、原告於94年6月24日因車禍致受有左股骨骨折、左脛骨開放性骨折第二型、右第五掌骨骨折及右第三指伸肌肌腱斷裂、右下肢撕裂性傷口、開放性骨盆骨骨折併會陰部外傷及睪丸撕裂傷及右側會陰等多處開放性傷口合併有出性低血壓性休克等傷害而由台東馬偕紀念醫院急診轉至高雄長庚紀念醫院治療，該次住院至9月3日始行出院，後於同年9月16日因外植式骨釘鬆弛而再入院，並由被告予以收治，於9月l9日接受左股骨閉鎖性復位及外固定手術，22日出院後繼續門診追蹤，嗣即以口服抗生素持續予以治療，迨於95年1月l3日，原告因左大腿處傷口紅腫熱痛，經診斷為左股骨骨折術後併傷口感染而入院接受抗生素及傷口照顧至3月7日出院，後又於同年4月l9日因左大腿處傷口疼痛而再度住院由被告診治，4月22日接受清創手術，術後持續使用止痛藥物及抗生素治療，惟原告則於5月
9日接受劉浩誠醫師施行清創手術及內固定拔除，5月23日再接受劉浩誠醫師施行開放性骨折復位及髓內釘內固定手術，至6月6日出院後即均改掛劉浩誠醫師門診、手術治療。
㈡、原告術後有左右腿骨不等長及左膝僵直功能喪失之情形。
㈢、原告因本案曾對被告提出業務過失傷害之刑事告訴，經臺灣高雄地方法院檢察署檢察官偵辦後，乃以原告已逾告訴期間而為不起訴處分確定。
四、本院就兩造必要爭點所為之判斷：
㈠、被告對原告所患骨髓炎症狀採行清創加抗生素之治療方式，是否有延誤治療之疏失？本件原告固以被告就其所患病症有拖延不予處理以致其左腿骨糜爛而成長短腳跛足之殘障情事云云，惟此業為被告所否認，而原告係於94年6月24日因車禍致左股骨骨折、左脛骨開放性骨折第二型、右第五掌骨骨折及右第三指伸肌肌腱斷裂、右下肢撕裂性傷口、開放性骨盆骨骨折併會陰部外傷及睪丸撕裂傷及右側會陰等多處開放性傷口合併有出性低血壓性休克而由台東馬偕紀念醫院急診轉至高雄長庚紀念醫院治療已如上述，另有關原告所受傷勢及其住院情形與醫療之過程乃為：「第一次住院為94年6月25日至9月3日，其病程如下：6月25日至高雄長庚紀念醫院急診，經X光及抽血檢查後會診泌尿外科及骨科，於當日由泌尿外科醫師予以縫合會陰部外傷及睪丸外傷、清創手術、腸造婁手術、下肢清創及石膏固定。並於術後隔日拔除呼吸內管。6月27日採取血液送細菌培養檢查，改用抗生素Impipenem。6月29日再次清創手術。7月l日採取右下肢傷口檢體進行細菌培養。7月6日進行開放性骨折復位手術，併用鋼釘固定於左股骨及左脛腓骨骨折處。併給予抗生素cefamezine。7月1l日會診感染科。7月l3日進行會陰部清創手術。7月14日病人左腿傷口細菌培養長出金黃色葡萄球菌。7月l5日改用抗生素Ampicillin並轉到隔離房。再次進行血液培養。7月16日再次會診感染科。7月l8日清創及左下肢皮瓣移植手術，持續傷口照顧及使用抗生素治療(Ampicillin+Teicoplanin)7月27日左股骨及左脛骨骨髓清創手術治療。8月6日拔除股骨及脛骨內固定及清創手術，給予抗生素治療(TeicoDlani)。8月9日血液細菌培養結果為金黃色葡萄球菌。8月18日再次會診感染科有關抗生素使用建議。8月22日進行右第三指肌鞬修補及掌骨骨折復位及固定手術。病人於9月3日情況改善，持續傷口換藥，並出院治療。第二次住院為94年9月l6日至9月22日，病程發展如下：94年9月l6日因外植式骨釘鬆弛再次入院，由甲○○醫師收治。9月l9日接受左股骨閉鎖性復位及外固定手術。9月22日病人術後狀況良好，出院繼續門診追蹤治療。9月30日病人至骨科甲○○醫師門診就診，身體檢查記載傷口仍有分泌物。第三次住院為94年10月12日至11月1日，94年l0月12日病人因右中指腫脹及疼痛，至高雄長庚紀念醫院急診就診後入院治療，由 林燦勳 醫師收治。l0月13日接受右中指韌帶縫合及切除深部異物。10月21日接受清創手術及外固定拔除手術。10月26日行左下肢長石膏固定。l0月27日給予口服抗生素(cotrimoxazole)。病人於ll月1日出院繼續門診追蹤治療。病人於l1月8日、l2月9日、l2月l9日及l2月
26日至骨科門診就診，由白醫師及其他代診醫師沿用口服抗生素(cotrimoxazole)治療。95年1月6日病人至白醫師門診就診，開立診斷證明，甲○○醫師並繼續給予開立抗生素。第四次住院為95年1月l3日至95年3月7日，
95年l月l3日病人因左大腿處傷口紅腫熱痛，在診斷為左股骨骨折術後併傷口感染下，入院接受抗生素(cefmezine十Gentamicin)及傷口照顧，抽血追蹤ESR、CRP。l月l6日病人入院後，傷口持續有紅腫熱痛之情況，並有膿樣分泌物，於是給予止痛藥物及抗生素治療，並傷口照護持續每4個小時一次填塞排膿。無發燒。l月3l日將抗生素改用teicoplanin。2月6日更改抗生素之使用後，傷口情況持續改善，遂將傷口照護時間改為每6個小時l次。
2月7日病人傷口情況持續改善，傷口照護改為1天2次。2月l3日會診感染科尋求抗生素使用建議。3月7日病人情況恢復穩定，出院繼續接受門診追蹤治療。第五次住院為95年4月19日至6月6日，95年4月l9日病人因左大腿處傷口疼痛，腫脹約有三星期，於是再度住院由骨科白醫師診治。4月22日接受白醫師施行清創手術。術後仍有傷口疼痛腫脹情況，持續使用止痛藥物及抗生素Teicopla
nin治療。5月9日病人接受劉浩誠醫師施行清創手術及內固定拔除。術後轉由劉醫師照護。5月23日接受劉醫師施行開放性骨折復位及髓內釘內固定手術。6月6日術後恢復穩定，出院繼續門診追蹤治療。6月28日病人出院後改掛劉浩誠醫師門診，開立殘障鑑定診斷證明，並接受口服抗生素。第六次住院96年4月12日至5月5日，96年4月12日因病人主訴左下肢短少2公分，預接受手術治療。
入院由劉浩誠醫師治療，當時入院診斷為左股骨骨折，術後併骨折癒合不良。4月13日接受左下肢血管攝影檢查。
4月l4日會診整形外科 郭耀仁 醫師。4月l7日將髓內釘拔除，進行壞死骨頭清除手術及8公斤骨骼牽引手術，傷口細菌培養，給予抗生素(teicoplanin)治療。」，此有病歷及行政院衛生署醫事審議委員會鑑定書所述附卷足憑，又現行醫學就骨髓炎病症之治療方式及其處理情形，經本院送請行政院衛生署醫事審議委員會為鑑定結果，其乃認「㈠⑴現行之治療方式為抗生素治療加上手術清瘡治療。抗生素治療須在細菌培養及敏感性結果出來後，給予適當有效之抗生素，病人若有壞死骨頭)或感染組織，則須以外科手術清除壞死組織及感染源後，才可以有效控制感染。⑵若是急性之骨髓炎治療方式：傷口清除及抗生素治療較慢性骨髓炎治療方式複雜，須考慮骨折處是否癒合，是否有壞死之骨頭，壞死骨頭或缺損部位大小及皮膚組織缺損等多項因素，而有不同之處理方式，但通則為下：1.將感染內固定器拔除，改為外固定器固定。2.將壞死骨頭清除乾淨。3.若是有表皮組織缺損造成骨頭暴露下須進行皮瓣手術或補皮手術或傷口長期換藥治療。4.有效之抗生素治療。⑶一般臨床實務及教科書，建議是清創後加抗生素治療6星期為通則。⑷清創加抗生素治療，為符合醫療常規之適宜治療方式。⑸清創截肢治療為臨床醫師對於復發性、難以控制感染、有嚴重表皮肌肉缺損或是骨頭缺損嚴重、難以重建之慢性骨髓炎病人，所採取最後之醫療手段，一般醫師應該考慮先以清創手術、抗生素治療及傷口換藥處理，來治療病人為優先考慮之方式。若病情無法有效獲得控制洽療，在與病人溝通後，才會採取截肢手術為治療方式，畢竟截肢手術是一個造成病人日後不便及殘障之手術方式，因此為醫師最後會採取之治療選擇。⑹清創手術加抗生素治療與清創截肢結果有可能不同。一般而言，骨髓炎在清創手術及抗生素手術是有可能治癒的，雖然病人有可能須接受多次清創手術及補骨手術或瓣移植手術，但畢竟若是治療成功是可以保有肢體，一旦治療效果不佳或感染不易控制或骨頭缺損嚴重時，不得已再行清創截肢，其最後之結果才會一致。⑺一般而言，骨髓炎要完全治癒是須要一段長期治療，須將壞死組織及感染組織有效清除，加上有效之抗生素使用才可達到一定療效。但在臨床上也常見到慢性骨髓炎無法完全根治，反覆發作、傷口化膿及滲血之情形，就疾病本身就是讓臨床醫師很難處理之疾病。就病而言並無惡化或嚴重情形，只是是否感染一直未獲得有效之控制。後來之截肢應該就上述所言為疾病治療之最後選擇，與延誤治療無關連。㈡⑴主治醫師因為根據病人之病情狀況來做專業治療，建議及堅持應該是符合醫療常規，病人可就個人之想法及感受表達給主治醫師，主治醫師是可以就其間題提出說明治療方式，病人同意了解下繼續接受主治醫師之治療建議。若病人所提另為處理是指再次清創手術，醫師是可以選擇適宜時間行之(但非緊急手術方式行之)。若病人所提另為處理是指清創截肢手術，如上述說明，其為臨床醫師最後之選擇時，醫師或許有所考量，如病人病情尚未到達截肢的嚴重程度、或是治療還有希望時，是可以向病人解釋清楚，讓病人了解後，提供其個人專業建議，委婉拒絕病人之所請，畢竟病人是不清楚其所請是醫學所能做到、或是所請之處置是否符合醫療常規。⑵骨髓炎本身是否能治癒，與病人之受損程度、感染之範圍、病人之抵抗力、是否有效之抗生素、傷口組織之狀況...等因素有關，其處置與開幾次手術或是用第幾代抗生素無必然關係及結果，甲○○醫師既然巳採清創手術抗生素治療，已是治療骨髓炎之常規，因此沒有違醫療常規或延誤治療之問題。」等語，亦有上開鑑定書附卷足憑，是原告乃因多處嚴重骨折等傷勢而經轉送長庚醫院急救，並於經歷時近3個月之第一次住院為多次開刀、清創、使用抗生素治療出院後，於第二次住院時始由被告予以收治，且該次住院所為者僅為左股骨閉鎖性復位及外固定之手術而已，而其因系爭病症再行由被告予以治療時，已為第四次住院之時，且該次住院所由之感染狀況，亦在被告對之使用抗生素治療、傷口照護後而恢復穩定出院，故於此前並無任何爭端或違失存在，迨原告於此出院後接受門診治療而至月餘後之第五次住院時，被告係於其住院後之第4日即為之行清創手術，並再持續使用抗生素予以治療，惟原告於此後十餘日即拒絕接受被告之繼續治療而改由劉浩誠醫師予以收治，則依此治療沿革及第四次之癒後情形，被告採取抗生素之治療方法，顯係緣於原告在第一次住院時即因感染情形存在所續採行之醫療方式，且其方式依其傷口感染及恢復情形亦顯見存有功效，被告採此治療方式應無違誤，而原告質之被告於第五次住院後並不願為之為清創者，亦顯與其住院後未久即已由被告為之行清創手術之情相違，且依其術後癒程及嗣後拒絕接受繼續治療之期間以觀，被告未再為之為清創者，亦應無所謂拖延治療之情者，而原告傷肢所患骨髓炎之病症，其現行治療方式如上述原即僅有抗生素治療加清創手術、截肢二途別無他法，且其中之清創截肢治療本為醫師對於復發性、難以控制感染、有嚴重表皮肌肉缺損或骨頭缺損嚴重、難以重建之慢性骨髓炎病人所採取之最後醫療手段，則被告於收治原告後乃先採行一般臨床醫師均會優先考慮，且有可能治癒該症之抗生素治療加清創手術方式為原告治療而非逕予截肢，此本屬醫療效性順序之當然而無悖於醫學常規，自不得以該症採行抗生素治療時臨床上原即常見之無法完全根治、反覆發作、傷口化膿及滲血等情形，及原告採此方式為治療之最後結果仍與截肢同途等情，即認為被告於收治後未逕對之採取極端之截肢方式為之治療即屬延誤者，否則豈非醫師可不顧病患有復原之機會而自始即採行原為最後手段之截肢方式以令之肢體永久缺殘始得謂之適當者，如此恐非患者之原告所得樂見，亦非醫學治療之存在本旨而為本末倒置者，原告之疑應僅係醫病溝通不良或因久未見其速效、不耐傷痛所生，則被告依原告當時之病情狀況為評估後，選擇、堅持現行醫學上慣行有效之方式為原告為系爭治療，此並無悖於醫療常規，縱有感染控制不理想之情，亦屬原告因複雜性粉碎性開放性骨折所併發之該症難以治癒所致，系爭案情並無原告所指被告故為延誤治療之情甚明，且被告於此亦無違失，被告所辯自屬可採。
㈡、原告左膝蓋關節無法彎曲之情形，是否係因被告採外固定器之方式所致？被告係於原告第二次住院時，在94年9月19日為之為外固定手術，而該外固定於原告第三次住院時，即於同年10月21日經林燦勳醫師為拔除手術，並為左下肢長石膏固定已如上述，是被告係於原告第二次住院時之94年9月19日，為利於照顧及減輕其疼痛，始於其骨折部位行外固定手術且此外固定並於原告第三次住院時之同年10月21日即經同院林燦勳醫師予以拔除，以此外固定僅約存在1個月之期間，依其嚴重骨折傷勢之癒合所需，此之固定使用時期衡情應屬適當，且依前述之原告原因多重外傷及多重骨折等傷勢而經轉送長庚醫院急救，其於第一次住院期間即已經下肢清創及石膏固定、開放性骨折復位及鋼釘固定、左下肢皮瓣移植等多次手術，以原告所受原為複雜性粉碎性開放性骨折併嚴重外傷，此本應已造成其骨折肌肉組織之受損，而其復經多處手術及皮瓣手術，其術後癒合本即有可能產生日後關節活動受限之情形，則以原告之傷勢、歷經手術情形暨系爭外固定之期間，原告產生左膝蓋關節無法彎曲之情形是否係因該固定存在之短暫時間以致即非無疑，縱認有以致之，惟該方式既為其骨折照護之必要方式，此不利後果亦應認為醫療必要所附帶而無法迴避之結果，自難責以被告所為為有疏失，原告主張尚為無據。
五、綜上所述，被告依原告當時之病情狀況為評估後，選擇、堅持現行醫學上慣行有效之抗生素治療加清創手術方式為原告為系爭治療，並無悖於醫療常規，亦無原告所指被告故為延誤治療之情，而原告左膝蓋關節無法彎曲之情形應非係因被告採外固定器之方式所致，原告主張被告之醫療行為存有過失云云尚為無據，從而原告依侵權行為之法律關係請求被告應給付如其聲明所示之金額及遲延利息，依法洵屬無據，自應予以駁回，而原告之訴既經駁回，其假執行之聲請即失所附，亦應併予駁回。
六、本件為判決基礎之法律關係已臻明確，兩造其餘之攻擊防禦方法核與判決結果不生影響，毋庸一一論列，併此敘明。
七、據上論結：本件原告之訴為無理由，合依民事訴訟法第78條，判決如主文。
中華民國99年2月24日
民事第四庭法官黃宏欽正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決送達前提起上訴者，應於判決送達後10日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中華民國99年2月24日
書記官張家瑜