裁判字號：臺灣高等法院高雄分院93年保險上易字第10號民事判決
裁判日期：民國93年07月28日
裁判案由：給付保險金
臺灣高等法院高雄分院民事判決九十三年度保險上易字第一○號
上訴人國寶人壽保險股份有限公司?
法定代理人 曾慶豐 訴訟代理人乙○○被上訴人甲○○訴訟代理人 石繼志 律師當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國九十三年二月十三日臺灣高雄地方法院九十一年度保險字第八二號第一審判決提起上訴，本院於九十三年七月十四日言詞辯論終結，判決如下：
主文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、被上訴人起訴主張：被上訴人於八十七年十月二十三日向上訴人投保「新癌症終身健康保險」，附加「意外傷害保險附約」新台幣（下同）一百萬元，依約被上訴人如於附約有效期間內因遭受意外傷害事故致身體受傷而致殘廢，上訴人即有依約給付殘廢保險金之義務。嗣被上訴人於九十年六月二十六日上午九時許，騎乘機車途經高雄縣○○鄉○○村○○街及本昌巷口與他人發生車禍受傷，經送往行政院國軍退除役官兵輔導委員會高雄榮民總醫院（以下簡稱高雄榮民總醫院）急救，診斷為右腦出血、高血壓、右肩右下肢瘀青，及於車禍後頭部外傷合併右顱內出血、左側肢體偏癱，病狀為左側肢體無力、關節攣縮。經治療後，左側肢體仍偏癱無力，無法痊癒，已達第二級殘廢程度，依約被上訴人得向上訴人請求給付意外傷害殘廢保險金七十五萬元。被上訴人遂於九十一年一月二十八日向上訴人提出理賠申請，依約上訴人應於收受申請文件後十五日內給付保險金，詎上訴人竟拒絕給付等情，爰依保險契約之法律關係，求為命上訴人給付七十五萬元，及自九十一年二月十三日起至清償日止，按週年利率百分之十計算利息之判決。原審為被上訴人勝訴判決，並依聲請為供擔保之假執行宣告，被上訴人於本院為駁回上訴之聲明。
二、上訴人則以：被上訴人之腦溢血乃高血壓所引起，顯見被上訴人之殘廢係因疾病而非意外所致，上訴人自無給付保險金之義務等語，資為抗辯，而聲明廢棄原判決，駁回被上訴人在原審之訴及假執行之聲請。
三、兩造不爭執之事實：㈠被上訴人於八十七年十月二十三日向上訴人投保「新癌症終身健康保險」，附加
「意外傷害保險附約」一百萬元，依約被上訴人如於附約有效期間內因遭受意外傷害事故致身體受傷而致殘廢，上訴人即有依約給付殘廢保險金之義務。
㈡被上訴人於九十年六月二十六日上午九時許，騎乘機車在高雄縣○○鄉○○村○○街及本昌巷口與他人發生車禍。
㈢上訴人已於九十一年一月二十八日收受被上訴人申請理賠之相關文件。
㈣被上訴人在本件車禍就醫之前並無高血壓就醫紀錄，亦無高血壓之病史。
㈤被上訴人之殘廢並未逾意外傷害保險附約條款第八條所定之一百八十日（即原判決理由第五項不再爭執）。
四、本件之爭點為：被上訴人殘廢之原因是否為前開意外傷害保險附約承保之範圍？按傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責，保險法第一百三十一條定有明文。茲參照被上訴人向上訴人所投保之系爭意外傷害保險附約保單條款第六條約定：「被保險人於本附約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，依照本附約的約定，給付保險金。」「前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。」等語（原審卷第三三頁）。則被上訴人主張保險事故即「意外傷害」之事實，固應先負舉證之責，惟保險人若主張該保險事故有法定或約定排除事由發生時，該法定或排除事由自應由保險人即上訴人負舉証之責。經查：
㈠被上訴人主張其於右開時、地發生車禍受傷，經送高雄榮民總醫院急救，診斷為
右腦出血、高血壓、右肩右下肢瘀青。病狀為突然左邊肢體無力，於車禍後頭部外傷合併右顱內出血及左側肢體偏癱。病狀為左側肢體無力、關節攣縮。因治療後左側肢體偏癱無力，無法痊癒，已達殘廢程度，經高雄榮民總醫院開具勞工保險殘廢診斷書，証明傷病原因為：「上述時間、地點被一位機車騎士攔腰撞及受傷倒地，經目擊者二人協助扶起，通知家屬送往高雄榮總急診，全身多處瘀血挫傷併右腦出血。」及殘障近因為：「車禍」及殘障部位為：「左側肢體偏癱」等情，業據提出高雄榮民總醫院九十年七月十三日、九十年十二月十八日、九十一年二月五日診斷證明書三紙及勞工保險殘廢診斷書為證（原審卷第十五至十八頁），自堪信為真實。
㈡上訴人雖抗辯稱：被上訴人於高雄榮民總醫院就診時，經診斷為「右腦出血、高
血壓」；再依高雄榮民總醫院九十二年八月二十九日高總行字第０九二０００八六五二號函「甲○○於九十年六月二十六日至九十年七月十三日住院，住院時，病人意識清醒，主訴曾受車禍。但是電腦斷層檢查顯示右側基底核出血，當時電腦斷層之報告，可因自發性腦出血造成，病人有高血壓，而且發生出血部位為基底核，與自發性腦出血相符。但是病人自訴車禍，是否因外力所致，則無法鑑別。亦有可能兩者同時發生，因車禍受驚誘發自發性腦出血。自電腦斷層檢查來判斷，無足夠證據證明因外力造成腦出血。」之內容，可知被上訴人係因「自發性腦出血」疾病求診，與前開契約條款約定相背，上訴人實無給付保險金之責云云。惟查，被上訴人於九十年六月二十六日因本件車禍入高雄榮民總醫院急診後，即住院至九十年七月十三日始出院，自九十年七月二十日起至九十年十二月二十八日止，並陸續至高雄榮民總醫院進行復健共五十一次，而其治療終止診斷殘廢之日期為九十年十二月二十八日，治療一年以上診斷為永久不能復原日期為九十一年二月五日等情，有勞工保險殘廢診斷書一紙在卷可按（原審卷第十八至二０頁），再參以高雄榮民總醫院嗣後又函稱：「九十年六月二十六日病患至本院急診時，主述右肩疼痛與右小腿疼痛，並合併有行動不便、右肩右膝與右小腿有多處擦傷，也能自述於今晨車禍發生之情況，並有噁心嘔吐之情形，故初步診斷為車禍外傷，疑似有合併顱內出血；經本院安排電腦斷層掃瞄檢查，發現腦內基底核右側有一點五公分×二公分之顱內出血，其出血位置並無法排除其出血原因不為外傷所造成。病患初入急診室時，即發現有右側肢體無力之情況，而病患第一次量得血壓為198/88，此血壓是有偏高之情形，然而，此血壓升高在一般外傷病患以及顱內出血的病患中均視為常見的情形。」等語，有九十三年一月十四日高總社字第０九三００００四四四號書函附卷可參（原審卷第二五一頁），足見上訴人上開辯解，並無可採。又被上訴人在本件車禍就醫之前並無高血壓就醫紀錄，亦無高血壓之病史，為兩造所不爭執，益見被上訴人之殘廢並無法排除係因車禍「誘發」自發性腦出血所致。上訴人抗辯被上訴人係因疾病導致殘廢云云，並未能舉證以實其說，應無可採。上訴人又辯稱：上訴人於車禍發生後二小時，仍能親自至大華派出所報案，更可證明被上訴人於交通事故發生後，仍可自由行動，其事後至高雄榮民總醫院就醫，尚無法確認係因交通意外事故所致云云，經查，被上訴人確係因車禍而至高雄榮民總醫院就醫，已如前述，且上訴人亦不爭執被上訴人有發生車禍之事實（原審卷第二０四頁、本院卷第五一頁），是上訴人上開所辯，亦無可採。
㈢綜上，被上訴人之自發性腦出血乃係因受車禍刺激、驚嚇所誘發，被上訴人並因
該腦出血而致殘廢，則該車禍與被上訴人之殘廢間具有相當因果關係，該車禍即為其殘廢之直接且單獨原因，而屬系爭意外傷害保險附約所承保之保險事故，上訴人抗辯本件被上訴人殘廢之原因並不在系爭意外傷害保險附約承保之範圍內云云，自無可採。
五、又依系爭意外傷害保險附約保單條款第八條約定：「被保險人於本附約有效期間內遭受第六條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內致成附表一所列二十八項殘廢程度之一者，本公司給付殘廢保險金，其金額按該表所列之給付比例計算。」（原審卷第三四頁），被上訴人之殘廢並未逾意外傷害保險附約條款第八條所定之一百八十日，為兩造所不爭（本院卷第五一頁），而依附表一殘廢程度與保險金給付表所列，被上訴人左側肢體偏癱，屬第二級殘廢程度，有勞工保險殘廢診斷書一紙在卷可按（原審卷第十八至二０頁）。其給付比例為保險金額之百分之七十五，即為七十五萬元，上訴人自應給付被上訴人七十五萬元。再依同保單條款第十八條約定：「本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之。逾期本公司應按年利一分加計利息給付。但逾期事由可歸責於要保人或受益人者，本公司不負擔利息。」，第二十二條約定：「殘廢保險金的受益人，為被保險人本人。」（原審卷第三五、三六頁），被上訴人已於九十一年一月二十八日備齊文件向上訴人申請系爭殘廢保險金並經上訴人受理等情，為兩造所不爭執，則上訴人至遲於九十一年二月十二日即應給付系爭保險金，上訴人無正當理由，未於期限內依約給付，自屬可歸責於上訴人事由所生之遲延，是被上訴人依前開約定請求上訴人給付週年利率百分之十之遲延利息，自屬有理。
六、綜上所述，被上訴人依據保險契約，請求上訴人給付七十五萬元，及自九十一年二月十三日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息，為有理由，應予准許。原審判命上訴人如數給付，並依聲請為准、免假執行之宣告，於法並無不合。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。
七、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第四百四十九條第一項、第七十八條，判決如主文。
中華民國九十三年七月二十八日
民事第五庭~B1審判長法官蔡明宛~B2法官黃科瑜~B3法官曾錦昌正本係照原本作成。
本件不得上訴。
中華民國九十三年七月二十八日~B法院書記官王婉蓉