裁判字號：臺灣高等法院94年保險上易字第11號民事判決
裁判日期：民國94年04月26日
裁判案由：給付保險金
臺灣高等法院民事判決94年度保險上易字第11號上訴人甲○○訴訟代理人 林璟棠 被上訴人國泰人壽保險股份有限公司法定代理人 蔡宏圖 訴訟代理人 何中暉 上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國94年1月31日臺灣臺北地方法院93年度保險字第183號第一審判決提起上訴，本院於94年4月12日言詞辯論終結，判決如下：
主文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、上訴人起訴主張：上訴人自民國88年11月1日起，即投保由合作金庫銀行職工福利委員會辦理、被上訴人承保之「合作金庫銀行職工暨眷屬團體保險」而為被保險人，上訴人於93年4月1日因身體不適前往台北市立仁愛醫院診視，發現罹患乳癌及左腋下淋巴有癌細胞感染，乃住院對胸部罹患有癌病（惡性腫瘤）之左側乳房與有癌細胞感染之左腋下淋巴進行切除或清除之治療手術，因此造成軀體不完整，按行政院勞工委員會（下稱勞委會）90年11月21日台90勞保3字第0056988號函釋，已確定成為殘廢，上訴人依「合作金庫員工暨眷屬自費投保國泰人壽團體保險計劃內容說明」第5條第2項約定，向被上訴人請求給付殘廢保險金新台幣（下同）1,000,000元，惟被上訴人僅願以重大疾病理賠給付保險金300,000元，餘700,000元則拒絕給付，爰依保險契約求為命被上訴人給付殘廢保險金700,000元及自93年9月23日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息。
被上訴人則以：上訴人因罹患乳癌進行左乳全切除及左腋下淋巴清除，並不符合系爭契約所稱之殘廢，被上訴人已依系爭保險契約批註增列特定重大疾病給付標準，給付重大疾病保險金300,000元；又勞工保險條例與系爭保險契約之殘廢標準並不相同，上訴人主張依勞工保險條例認定其為殘廢，而請求被上訴人給付殘廢保險金，自非可採等語，資為抗辯。
二、本件原審判決上訴人敗訴，上訴人聲明不服，求為廢棄原判決，命被上訴人給付上開金額及其利息；被上訴人則求為判決駁回上訴。
三、經查，上訴人自88年11月1日起，以合作金庫員工配偶之身分為被保險人，投保由合作金庫銀行職工福利委員會辦理、被上訴人所承保之「合作金庫銀行職工暨眷屬團體保險」，並依「合作金庫員工暨眷屬自費投保國泰人壽團體保險計劃內容說明」Ｂ案辦理保險，嗣上訴人於93年4月2日因罹患乳癌進行左乳全切除及左腋下淋巴清除手術，被上訴人已依系爭保險契約批註增列特定重大疾病給付標準，給付重大疾病保險金300,000元，上訴人之配偶林璟棠曾於93年9月8日、同年10月4日請求被上訴人給付上訴人之殘廢保險金，經被上訴人於93年10月6日以不符契約條款約定之殘廢標準為由予以拒絕等事實，為兩造所不爭，並有台北市立仁愛醫院診斷證明書、合作金庫員工暨眷屬自費投保國泰人壽團體保險計劃內容說明、合作金庫職工福利委員會函、通知書、申請給付殘廢保險金申請書、申請給付殘廢保險金書及福利團體一年定期壽險保單條款暨批註、合作金庫銀行員工及眷屬投保國泰人壽福利團體一年定期壽險暨附加特定重大疾病保險等保險合約書為證（見原審卷第8至14頁、第75頁、第40至
54頁），堪信為真。
四、上訴人主張伊因罹患乳癌進行左乳全切除及左腋下淋巴清除手術，被上訴人應給付殘廢保險金1,000,000元，扣除被上訴人已給付300,000元，尚應給付700,000元等情，惟為被上訴人所否認，並辯稱上訴人之情形乃重大疾病，不屬系爭保險契約約定之殘廢保險事故等語。是兩造爭執之要旨，厥為本件上訴人之情形，係重大疾病或係殘廢，爰依兩造保險契約內容分述如下：
㈠依「合作金庫員工暨眷屬自費投保國泰人壽團體保險計劃內
容說明」(Ｂ案)第5條定期壽險第2項約定「被保險人於保險期間內，發生保險事故，致身故或殘廢者，保險公司按其保險金額給付，身故保險金或全殘廢保險1,000,000元。另增加傷害殘廢保險給付（按殘廢程度2至7級給付保險金750,000~50,000）」。第3項約定「被保險人投保滿60日以上，經醫生診斷罹患重大疾病時，保險公司先給付定期壽險300,000萬元。重大疾病項目簡介：⒈心肌梗塞⒉冠狀動脈繞道手術⒊腦中風⒋慢性腎衰竭⒌癌症⒍癱瘓⒎重大器官移植手術(相關定義內容詳如保險合約及保單條款)」(見原審卷第12頁)。
㈡另依「合作金庫銀行員工及眷屬投保國泰人壽福利團體一年
定期壽險暨附加特定重大疾病保險等保險合約書」第6條第1項約定，「被保險人於本保險契約有效期間內，發生保險事故致成身故或殘廢時，依照國泰人壽『福利團體一年定期壽險保單條款』暨『定期壽險附加特定重大疾病保險金給付批註』之約定給付身故或殘廢保險金」，第七條定約定「本保險契約身故、殘廢及重大疾病的合計給付每一被保險人最高以保險金額新台幣1,000,000元為限」(見原審卷第51至52頁)。
㈢再依「福利團體一年定期壽險保單條款」第2條第4項約定，
「本契約所稱殘廢，是指被保險人在本契約有效期間內致成附表所列殘廢程度之一者」，而依附表所列殘廢情形包括：⒈雙目失明者；⒉兩手腕關節缺失或兩足踝關節缺失者；⒊一手腕關節及一足踝關節缺失者；⒋一目失明及一手腕關節缺失者或一目失明及一足踝關節缺失者；⒌永久完全喪失語言或咀嚼機能者；⒍四肢機能永久完全喪失者；⒎中樞神經系統或胸、腹部臟器機能極度障害，終身不能從事任何工作，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者。(依註⒌約定，所謂為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者，係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己為之，經常需要他人加以扶助之狀態)（見原審卷第46頁）。
㈣綜上所見，本件上訴人因罹患乳癌及左腋下淋巴有癌細胞感
染而施行左乳全切除及左腋下淋巴清除術，應屬重大疾病，而非契約約定之殘廢，上訴人主張係屬殘廢，洵無足取。
五、雖上訴人稱其投保時係選定上開「合作金庫員工暨眷屬自費投保國泰人壽團體保險計劃內容說明」Ｂ案，並不知契約其他內容云云，惟縱僅依上開保險計劃內容說明觀之，亦可見第5條第3項後段明定癌症為重大疾病，而非殘廢，與上述契約其他內容並不相悖。另上訴人主張勞委會90年11月21日台90勞保3字第0056988號函釋，已增列乳房切除為殘廢給付項目云云，惟查上開函釋係就勞工保險所為之規定，本件乃人壽保險，既已就殘廢之意義有所約定，自無適用上開函釋之餘地，上訴人指被上訴人解釋契約違反誠信原則云云，殊非可採。又上訴人所引本院90年保險上更一字第4號判決，與本事件並不相同，無從比附援引，併予敘明。
六、綜上所述，上訴人主張伊因罹患乳癌進行左乳全切除及左腋下淋巴清除手術，已發生保險契約約定之全殘保險事故，尚非可採。從而，上訴人本於保險契約請求被上訴人給付700,000元及自93年9月23日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息，不應准許。原審為上訴人敗訴之判決，並駁回其假執行之聲請，即無不合。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，自無理由，應予駁回。
七、兩造其餘攻擊防禦方法及其他未經援用之證據，經審酌後，認已無礙本院前述認定，無一一論述之必要，併予敘明。
八、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。
中華民國94年4月26日
民事第十二庭審判長法官鄭雅萍
法官吳謀焰法官謝碧莉正本係照原本作成。
不得上訴。
中華民國94年4月27日
書記官黃嬿婉