臺中簡易庭109年度中保險簡字第10號民事判決

臺灣臺中地方法院民事判決

109年度中保險簡字第10號

原告 黃新富

輔佐人 黃陳麗錦

被告國泰人壽保險股份有限公司

法定代理人 黃調貴

上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國111年10月24日言詞辯論終結，判決如下：

主文

被告應給付原告新臺幣168,000元，及自民國109年9月27日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息。

原告其餘之訴駁回。

訴訟費用由被告負擔百分之79，餘由原告負擔。

本判決原告勝訴部分得假執行。但被告如以新臺幣168,000元之現金或等值之中央政府建設公債為原告預供擔保後，得免為假執。

事實及理由

壹、程序事項

按簡易訴訟之訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第436條第2項、第255條第1項但書第3款定有明文。本件原告起訴時聲明原請求:被告應給付原告新臺幣（下同）10萬元及自民國107年10月2日起至清償日止，㈠按週年利率百分之10計算之利息。㈡被告應給付原告100,000元，及自108年3月28日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。其後迭經變更追加，並更正聲明為：被告應給付原告212,000元及自最後申請理賠日翌日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。並經記明筆錄在卷(本院卷二第463頁、卷三第167至168頁、第177至183頁）。本院審酌原告上開更正請求，其訴訟標的及請求之原因事實與原訴仍屬相同，僅請求金額擴張而已，核屬減縮應受判決事項之聲明，並非訴之變更或追加，依首揭法條規定，即無不合，應准許之。

貳、實體事項

一、原告主張：訴外人黃陳麗錦於民國82年7月間以自己為要、被保人、原告為次被保險人，向被告投保保單號碼0000000000號萬代福101型終身壽險保險契約（下稱系爭保約），另附加防癌終身附約（雙親型二單位）（下稱系爭附約）。嗣原告於98年11月間因攝護腺癌而切除攝護腺，並領有重大傷病卡，後續以癌症為直接原因或癌症引起之併發症（有夜頻尿、尿失禁等而須穿尿布）需至各大醫院持續門診治療（如尿失禁電刺激治療），被告原均依系爭附約第22條之約定給付癌症門診理賠金，每次門診理賠2,000元（每單位1,000元）。詎原告自107年10月1日起向被告申請保險理賠，被告竟以原告請求之項目非癌症為直接原因或癌症引起之併發症所為門診治療為由，認不符合系爭附約第22條約定，拒絕給付癌症門診理賠金。惟因攝護腺癌而切除攝護腺之手術後併發症為尿失禁、尿道狹窄發炎，須服用賀爾蒙等，原告因相同之病症及用藥已長達7、8年，被告於105年11月1日起就相同門診治療均有多次理賠，實無拒絕理賠之理，而被告固抗辯107年7月後未再就原告提出之門診治療為理賠，然實際上被告於107年7月30日後仍陸續理賠，則被告實無由拒絕給付。而原告於附表一、二所示時間有因系爭疾病前往附表所示醫療院所門診，被告自應依約給付。為此，爰依兩造間保險契約之法律關係，提起本件訴訟。並聲明：如變更後聲明所示。

二、被告則以

　㈠原告於98年8月間罹患攝護腺癌，並於同年11月間手術切除攝護腺，嗣於107年7月起陸續至澄清綜合醫院（下稱澄清醫院）、衛生福利部臺中醫院（下稱臺中醫院）、亞洲大學附屬醫院（下稱亞洲醫院）、李綜合醫院、中山大學附屬醫院（下稱中山醫院）等醫療院所進行門診治療，其中107年10月後至臺中醫院、李綜合醫院、中山醫院、霧峰澄清醫院就診如附表一所示，及於107年11月後至臺中醫院、童綜合醫院、亞洲醫院、中山醫院、澄清霧峰醫院就診如附表二所示門診治療，經被告審酌後認與系爭附約約定不合，故未予給付。

　㈡系爭附約第22條之癌症門診醫療應限於所罹患之癌症未痊癒或未控制前，直接因治療癌症或癌症引起之併發症而接受門診醫療時方屬之，如為預防調養、追蹤檢查癌症是否復發、移轉，或與之無關的門診醫療行為，非屬系爭附約之承保範圍。而原告於98年手術切除攝護腺後，於103至109年間PSA指數均小於一，顯見其攝護腺癌並未復發；原告之門診其中107年7月5日至108年6月5日共64次門診之治療理賠爭議，分經財團法人金融消費評議中心（下稱評議中心）結果，經評議中心於108年1月25日、108年8月27日，分別做成107年評字第1892號評議書、108年評字1520號，先後以「申請人於98年11月間手術切除攝護腺，，在106年間PSA已恢復正常，在107年7月至10月間，在亞大醫院、李綜合醫院、臺中醫院及中山醫院皆為處理頻尿、夜尿及便秘等問題，無癌病復發的證據，故無有攝護腺癌有關的門診治療，也無癌病直接引起併發症的治療。…申請人於系爭治療期間一之病歷資料顯示僅以Desmopressin治療夜尿，也未有與攝護腺癌有相關之主訴；於系爭治療期間三之病歷記載未有與癌症直接原因或併發症之紀錄及治療；於系爭治療期間二及系爭治療期間四依卷附資料亦無法判定。從而，依前揭說明及醫療顧問意見可知，申請人於系爭治療期間一、系爭治療期間二、系爭治療期間三及系爭治療期間四所接受之門診治療尚難認係以癌症為直接原因或癌症引起的併發症而必要的門診治療。是以，難謂申請人之主張有據。」、「申請人於98年11月4日手術切除之攝護腺癌…最後追蹤日為大甲李綜合醫院（即107年7月30日）。在各醫院就診主訴尿失禁，或其他內科問題，與攝護腺癌治療無關，病歷上所有門診並無局部復發或移轉的紀錄，皆非以癌症為直接原因或癌症引起的併發症之治療。…退萬步言，縱認系爭門診係為治療『治療癌症所引起之併發症』，惟尿失禁之狀況屬慢性病，一般而言可拿連續處方箋3個月看診一次即可，準此，系爭43次門診期間即107年7月間至108年6月間，應以3個月看診一次共計4次為適當，而相對人既已就系爭門診中5次門診治療給付癌症門診醫療保險金10,000元，則申請人得合理主張之門診治療次數實已獲滿足…」等語；參以本件原告主張如附表一、二所示門診時間與前開評議爭議之門診時間不同，然時間上接續，既然原告之PSA指數檢驗報告直至109年8月間均屬正常值，亦無其他證據顯示其有癌症復發，則原告主張如附表所示門診治療應認屬評議中心認定「尚難認係癌症為直接原因或癌症引起的併發症而必要的門診治療」，並非直接因癌症或癌症引起之併發症之治療。

　㈢此外，原告固舉臺中榮民總醫院鑑定報告（下稱中榮鑑定報告）主張其癌症尚未痊癒，附表所示門診治療均係直接因治療癌症或癌症引起之併發症而接受之門診醫療，然原告並未於107年7月13日至108年3月31日間至中榮回診，故該院無法獲知當時體況，所為鑑定結果容有疑義，另中榮鑑定報告並未指稱合理回診次數，則原告據以請求如附表一二所示保險金亦非有據，又中榮鑑定報告固稱原告有復發之可能而推估尚未痊癒，然依原告病歷資料，並無復發或移轉之跡象，尚與系爭附約第22條以癌症為直接原因或癌症引起之併發症而必要的門診治療要件相符。

　㈣再者。另中榮鑑定報告區間為107年7月13日至108年3月1日，本件於前開期間後之門診治療即有重新鑑定之必要，則原告應就108年3月2日至109年7月29日間門診治療（附表一編號13、14、15、30-35、46-52、附表二編號1-20、23-51）符合系爭附約第22條要件應為舉證之責。

　㈤另原告主張如附表一、二所示門診紀錄，分別於不同日連續致不同醫院就診，並領取有相同治療效果之藥物，頻率確實過頻繁，並非必要，亦難期待原告如數服用前開藥物，有致被保險人牟取不當保險利益之道德風險，損及保險制度，造成健保制度有崩解之風險；而中榮鑑定報告已指出原告就診為個人意願行為，非屬保險法第1條所稱不可預料或不可抗力之事故，則原告主觀憂慮癌症復發所為門診治療，實無從依系爭附約請求被告理賠。

　㈥又依照系爭附約第25條約定：受益人申領...罹患癌症保險金、癌症住院醫療保險金、癌症外科手術醫療保險金、癌症在家療養保險金、癌症門診醫療保險金時，應具備下列文件一、診斷證明書、二醫院出具的癌症住院醫療證明書，或癌症外科手術醫療證明書、或癌症門診醫療證明書。三、保險單或其謄本及保險金申請書。四、受益人的戶籍謄本。而原告係於109年11月24日提起本件訴訟，則107年11月24日前已發生之癌症門診醫療保險金請求權已罹於2年時效而消滅，不得再請求等語；參以原告就附表一、二門診治療最後提出理賠申請日為109年8月26日，則原告請求就附表一所示門診治療自107年10月2日及附表二所示門診治療自108年3月28日計息，並非有當等語。

　㈦並聲明：㈠原告之訴駁回；㈡如受不利判決，願以中央政府建設公債供擔保免為假執行。

三、本院判斷

㈠原告主張訴外人黃陳麗錦於82年7月間以自己為要、被保人、原告為次被保險人，向被告投保系爭保約，另附加系爭附約。嗣原告於98年11月間因攝護腺癌而切除攝護腺，並領有重大傷病卡，後續因夜頻尿、尿失禁等至各大醫院持續門診治療，被告均依系爭附約第22條之約定給付癌症門診理賠金，每次門診理賠2,000元。又原告於附表所示時間至附表所示醫院接受門診治療等情，業據原告提出醫療天數查詢單、保險單、原告門診期日及用藥明細表要保書、系爭附約條款、門診收據、檢驗單、衛生福利部中央健康保險署109年3月13日健保中字第1094095910號函、理賠給付明細、臺中榮民總醫院109年2月7日中榮醫企字第1094200386號、中榮民總醫院109年2月27日中榮醫企字第000000000號鑑定報告書、109年6月15日中榮醫企字第1094201943號函及檢附之鑑定報告，並經本院調閱附表所示醫院病歷為證，且為被告所不爭執，堪信原告所陳上情為真正，本院即採為判決之基礎。

　㈡原告主張如附表所示門診治療均係以癌症為直接原因或癌症引起之併發症所為之門診治療，符合系爭附約第22條之約定，被告應給付癌症門診理賠金等語，則為被告所否認，並以上揭情詞置辯。是本件應予審究者為：㈠附表所示門診治療是否均係以癌症為直接原因或癌症引起之併發症所為之必要門診治療？㈡原告請求給付保險金是否已罹於時效？

1.附表所示門診治療是否均係以癌症為直接原因或癌症引起之併發症所為之必要門診治療？

　⑴按「被保險人於本附約保險責任開始後，經診斷確定罹患癌症，並於有效期間內在醫院接受以癌症為直接原因或癌症引起的併發症而必要的門診治療，本公司按下表計算給付癌症門診醫療保險金」按系爭附約第22條約定有明文（本院卷一第26頁），是被告給付癌症門診醫療保險金係以原告經診斷確定罹患癌症，並於保險有效期間內在醫院接受以該確診之癌症為直接原因或癌症引起之併發症、且為必要之門診治療為要件，先予敘明。

⑵查本件前經本院檢附原告在自107年7月4日起至108年3月11日間，前往大甲李綜合醫院、衛生福利部台中醫院、亞洲大學附屬醫院、中山醫學大學附設醫院、霧峰澄清醫院、童綜合醫院，共43次門診醫院之病歷資料，囑託為原告施行攝護腺切除手術之臺中榮民總醫院，就⑴原告於98年11月間所罹患之攝護腺癌是否已經痊癒？⑵原告現行體況是否有癌症或癌症引起之併發症存在？如有，則合理之就診次數為何？⑶系爭43次門診是否為「以癌症為直接原因或癌症引起併發症之門診治療」？若是，共有幾次為必要治療？等事項進行鑑定，該院覆以：「黃先生於00年00月0日於本院接受攝護腺癌根治切除受術，術後病理切片報告顯示為切緣陽性之第三期攝護腺癌。黃先生因上開疾患，自98年10月9日到100年9月16日共於本院泌尿科門診就診17次。因其病況為切緣陽性之第三期癌症，且於系列門診抽血癌症指數PSA皆有緩慢增加情況，推估疾病並未痊癒」、「另外，攝護腺癌根治切除手術本身，將可導致應力性尿失禁，學術文章的報告術後兩年的發生率，仍可能有8.4%，按貴院檢附黃先生分別於亞洲大學附屬醫院、李綜合醫院、台中醫院、中山大學附屬醫院、霧峰澄清醫院及童綜合醫院之就診紀錄，其就診原因皆針對⒈攝護腺癌術後癌症指數PSA持續上升，接受間接性荷爾蒙治療，⒉術後應力性尿失禁兩問題就診，且紀錄中未見癌症指數PSA根治及應力性尿失禁情況改善之敘述」、「原告黃先生於00年00月間罹患之攝護腺癌尚未痊癒，原告黃先生現在仍受擾於1.癌症手術後殘存腫瘤復發及2.術後應力性尿失禁情事。由於病患就診為個人意願行為，病患對殘存癌症之憂慮及術後副作用發生之困擾，無法藉現有評估機制量化，故無法理解及回覆合理之就診次數」、「病患黃先生於000年0月00日至108年3月31日間，從未曾於本院就診，無法獲知其當時體況如何，亦無從建議其回診之適當時間間隔」等語，有鑑定報告書及補充鑑定報告書存卷足參（本院109年度中保險簡字第2號卷一第445頁、第451至453頁、本院109年度中保險簡字第2號卷二第41頁）。足見原告於98年11月間經確診罹患攝護腺癌，接受根治切除手術後，術後抽血癌症指數PSA皆緩慢增加，其攝護腺癌並未痊癒，又攝護腺癌根治切除手術可導致應力性尿失禁，原告術後尿失禁之情況亦未曾有改善等情。

　⑶被告固抗辯原告未於107年7月13日至108年3月31日間至臺中榮民總醫院回診，中榮鑑定報告並未指稱合理回診次數，依原告病歷資料並無復發或移轉之跡象，且原告於108年3月2日至109年7月29日臺中榮民總醫院治療，則前開中榮鑑定報告不得遽為此期間門診紀錄必要性之認定，是鑑定結果實有疑義，並聲請另送台大醫院鑑定等語。然經本院就1.原告於98年11月間所罹患之攝護腺癌是否已痊癒？2.醫學上併發症之定義為何？再送請臺中榮民總醫院為第三次補充鑑定結果：黃先生於00年00月0日在本院接受攝護腺癌全切除手術，其病理報告為第3b期且切緣侵犯疾病，因有復發之可能，故未痊癒。2.併發症定義為因醫療行為導致術前未曾發現之身體狀況等情，有臺中榮民總醫院111年8月5日中榮醫企字第1114202764號函及檢附第三次補充鑑定書附卷可查（本院卷三第257至259頁），既然原告罹病並未痊癒，益徵原告如附表一、二所示門診治療紀錄皆係針對攝護腺癌術後殘存腫瘤及應力性尿失禁所為之治療，且均屬以癌症為直接原因或癌症引起之併發症所為之門診治療。此外，原告既未痊癒，亦有前開臺中榮民總醫院第三次補充鑑定附卷可佐，自有就醫之必要，與原告是否於臺中榮民總醫院就醫尚無相涉。再者，臺中榮民總醫院前開鑑定意見則足供本院認定本件事實，亦詳如前述，是被告聲請就前開病歷資料再送臺大醫院鑑定乙節，本院認核無必要，附此說明。

　⒉原告請求給付保險金是否已罹於時效？　

　⑴按由保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過2年不行使而消滅。保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分。保險法第65條第1項、第35條分別定有明文。查受益人申領...罹患癌症保險金、癌症住院醫療保險金、癌症外科手術醫療保險金、癌症在家療養保險金、癌症門診醫療保險金時，應具備下列文件一、診斷證明書、二醫院出具的癌症住院醫療證明書，或癌症外科手術醫療證明書、或癌症門診醫療證明書。三、保險單或其謄本及保險金申請書。四、受益人的戶籍謄本。系爭附約第25條亦有明文。依此原告需得為請求之日即門診治療日起，2年內，檢附前開文件向被告申請理賠，其請求權時效方未經過。查原告請求如附表一編號12、36至40、附表二編號13、17至26、48、51所示本診治療部分，尚未依約提出系爭附約第25條所需文件向被告聲請理賠，為兩造所不爭執，原告固主張以本件起訴狀繕本送達為申請之意思表示，然兩造既訂有系爭附約，自應受其條件所拘束，此由保險法課以保險人未依約給付賠償金時應給付高於民法法定利率之年息1分利率可知保險法之請求及給付方式較之民法為其特別法，締約當事人當受其拘束。依此，原告既未就前開部分提出申請，則被告抗辯前開部分之門診治療業已罹於時效，原告不得向被告請求給付賠償金，即屬有據。

　⑵至被告固抗辯原告於107年11月24日前已發生之癌症門診醫療保險金請求權已罹於2年時效而消滅等語，然原告就各該門診治療申請理賠之期日如附表所示，除附表一編號12、36至40、附表二編號13、17至26、48、51所示部分外，均已於就醫後2年內提出申請，有被告提出之原告申請理賠日期表附卷可查（本院卷二第17至21頁），則被告此部分抗辯，即非有據，而非可採

　3.據此，原告就附表共84次門診係其經診斷確定罹患攝護腺癌後，於保險有效期間內在醫院接受以癌症為直接原因或癌症引起的併發症而必要的門診治療，符合系爭附約第22條之約定，被告當有依該約定給付原告每次門診2,000元，共計168,000元門診醫療保險金之義務。

㈢再者，查本件被告於原告交齊證明文件後，迄今拒絕給付保險金予原告，顯係可歸責於自己之事由致未在上開規定期限內為給付，則原告請求被告給付自最後一次申請理賠日翌日即109年9月27日起（本院卷二第21頁、本院卷三第168頁）至清償日止，按週年利率百分之10計算之遲延利息，亦屬有據。

四、綜上所述，原告依系爭附約之約定，請求被告給付168,000元，及自109年9月27日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息，為有理由，應予准許，逾此部分，尚非有據，應予駁回。

五、本判決原告勝訴部分，係適用簡易訴訟程序所為被告敗訴之判決，依民事訴訟法第389條第1項第3款之規定，應依職權宣告假執行。被告 陳明 願供擔保，請准宣告免為假執行，經核於法並無不合，爰酌定相當之擔保金額併准許之。

六、本件事證已臻明確，原告請求本院向被告函調先前已為保險

給付之理賠文件及被告請求本院再送台大醫院鑑定，均無必

要，且兩造其餘攻擊防禦方法，亦核與判決結果不生影響，

爰不逐一論述。

七、訴訟費用負擔之依據：依民事訴訟法第79條。

中　　華　　民　　國　111　　年　　12　　月　　7　日

臺灣臺中地方法院臺中簡易庭

法官陳航代

以上正本係照原本作成。

如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上

訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後

20日內補提上訴理由書（須附繕本）。如委任律師提起上訴者，

應一併繳納上訴審裁判費。

中　　華　　民　　國　　111　年　　12　　月　　7　　日

書記官王梓芸

附表一：