臺灣高雄地方法院民事判決 100年度雄保險小字第1號
原 告 葉壽榮
被 告 富邦人壽保險股份有限公司
法定代理人 鄭本源
訴訟代理人 趙美華
潘聖元
黃杉睿
上列當事人間請求給付醫療保險金事件，本院於民國100年8月11
日言詞辯論終結，判決如下：
主文
被告應給付原告新臺幣肆萬柒仟貳佰伍拾元，及自民國九十九年
十一月二十四日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用新臺幣壹仟元由被告負擔。
本判決第一項得假執行，但被告如以新臺幣肆萬柒仟貳佰伍拾元
為原告預供擔保，得免為假執行。
事實及理由
一、原告主張：原告以自己為要保人及被保險人，於民國88年6
月4日，向被告之前身美商美國安泰人壽保險股份有限公司
（下稱安泰人壽）投保「安泰分紅終身壽險（繳費20年）」
，保單號碼：Z000000000-00號，並附加「癌症醫療終身保
險附約（繳費20年）」（下稱系爭PCA附約），約定投保單
位為3單位，復於89年3月29日投保「安泰分紅終身壽險（
繳費20年）」，保單號碼：Z000000000-00號，並附加「定
額型手術醫療終身保險附約（繳費20年）」（下稱系爭PSI
附約），約定投保單位為7單位。嗣原告因原發性肝惡性腫
瘤及慢性B型病毒性肝炎，於99年11月3日在財團法人私立
高雄醫學大學附設中和紀念醫院（下稱高醫醫院）接受肝腫
瘤酒精注射術，並於同年月5日出院。依據系爭PCA附約第
15條之約定，被告應給付癌症手術醫療保險金（個人型3單
位）新臺幣（下同）45,000元（計算式：15,000×3＝45,0
00）。又原告所接受之上開酒精注射術治療，雖未列於系爭
PSI附約外科手術給付表之附表內，然對照觀之，肝腫瘤酒
精注射術應與附表所列之「脊髓難治性疼痛，酒精或酚注射
術」之手術項目相當，手術等級屬第5等級，單位手術醫療
保險金為4,500元，依系爭PSI附約第10條約定，被告應依
手術等級之單位手術醫療保險金，乘以被保險人所投保之單
位數所得數額給付「手術醫療保險金」，本件原告投保7單
位，則被告應給付原告手術醫療保險金31,500元（計算式：
4,500×7＝31,500）；另依系爭PSI附約第12條約定，被
告依第10條約定給付手術醫療保險金之同時，應另行給付「
療養保險金」，其金額為手術醫療保險金之50%，則本件被
告應給付原告療養保險金15,750元（計算式：31,500×50%
＝15,750）。總計，被告應給付原告共92,250元之保險金（
計算式：45,000＋31,500＋15,750＝92,250）。原告於99年
11月9日向被告申請理賠，然被告迄今拒絕理賠，爰依系爭
保險契約約定請求被告上開保險金，並聲明：被告應給付原
告92,250元，及自99年11月24日起至清償日止，按年息10%
計算之利息。
二、被告則以：原告前開住院期間之相關住院醫療保險金被告業
已依約給付在案，然而原告所進行之肝腫瘤酒精注射術，因
與系爭PCA附約及PSI附約約定之要件不符，故被告並無法
給付其癌症手術醫療保險金、手術醫療保險金及療養保險金
。依據系爭PCA附約第15條及PSI附約第10條、第12條約定
之條款，被告給付上開保險金之要件為：㈠必原告於本附約
有效期間內，其因疾病或傷害必須治療時；㈡經醫院診斷確
定為附表所列「手術項目」之一；㈢而且經過外科手術進行
治療。亦即，必須上開三要件同時具備，被告始就該次事故
負給付相關手術醫療保險金及療養保險金之責。據醫學文獻
記載，治療肝癌之方法包括外科治療與非外科治療，外科治
療有手術切除及肝臟移植等，非外科治療有動脈栓塞、經皮
純酒精腫瘤注射治療（即肝腫瘤酒精注射術）、化學治療等
方法。其中肝腫瘤酒精注射術係用以治療小型肝癌，小於3
公分或腫瘤數小於3顆，在超音波導引下，將22號細針正確
插入腫瘤內，再快速打入純酒精，是既然肝腫瘤酒精注射術
係由內科醫師以治療針插入肝癌中央，利用純酒精殺死以為
治療，依上開系爭PCA附約及PSI附約條款之約定，即非屬
因疾病或傷害或其引致之併發症，經醫師診斷必須接受住院
手術或門診手術治療，並經外科手術治療者，其不屬於系爭
癌症手術醫療保險金、手術醫療保險金及療養保險金之給付
範圍，至為灼然。 苟鈞院 認被告上開抗辯不足採，應認原告
所進行之肝腫瘤酒精注射術之治療內容、患者所承受之治療
風險、病人接受治療的痛苦程度以及主治醫師所需之技術，
僅與系爭PSI附約之附表：外科手術給付表所列「經食道鏡
、胃鏡、十二指腸鏡，行食道或胃部靜脈瘤注射」之手術項
目與等級相近，兩者均係以針穿刺腫瘤之方式為之，復考量
原告上開治療係於病房接受酒精注射治療，被告至多僅需按
手術等級第3級，向其給付手術醫療保險金及療養保險金共
15,750元（計算式：1,500元/單位×7單位＝10,500元；
10,500元×50%＝5,250元；10,500元＋5,250元＝15,750
元），是原告主張被告應依PSI附約給付其保險金47,250元
，並無理由。另原告依據PCA附約第15條約定請求癌症手術
醫療保險金45,000元部分，因該條款已明訂必須係接受外科
手術治療者，被告始須為此部分之理賠，然原告所接受之肝
腫瘤酒精注射術治療並非外科手術，其據此請求被告給付保
險金45,000元，亦無理由等語，資為抗辯，並聲明：原告之
訴駁回，如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
三、法院之判斷：
㈠原告前於88年6月4日，以自己為要保人及被保險人，向被
告之前身安泰人壽投保「安泰分紅終身壽險（繳費20年）」
，保單號碼：Z000000000-00號，並附加「癌症醫療終身保
險附約（繳費20年）」（PCA附約），約定投保單位為3單
位，復於89年3月29日投保「安泰分紅終身壽險（繳費20年
）」，保單號碼：Z000000000-00號，並附加「定額型手術
醫療終身保險附約（繳費20年）」（PSI附約），約定投保
單位為7單位。嗣原告因原發性肝惡性腫瘤及慢性B型病毒
性肝炎，於99年11月3日在高醫醫院接受肝腫瘤酒精注射術
，並於同年月5日出院等情，業據原告提出保險單、高醫醫
院診斷證明書等影本附卷為憑（本院卷第7頁至第12頁），
並為被告所不爭，堪信為真實。
㈡原告主張其於99年11月3日至高醫醫院接受肝腫瘤酒精注射
術治療，被告應給付手術醫療保險金及療養保險金共47,250
元，以及癌症手術醫療保險金45,000元，然為被告所否認，
並以前詞置辯。故本件之爭點厥為：⒈原告所接受之肝腫瘤
酒精注射術，是否屬系爭PCA附約及系爭PSI附約所定之保
險金給付範圍，而被告須給付其癌症手術醫療保險金、手術
醫療保險金及療養保險金？⒉若肝腫瘤酒精注射術治療確屬
系爭PCA及PSI附約所約定之保險金給付範圍，則原告分別
得請求之保險金額為若干？茲論述如下。
㈢原告請求「癌症手術醫療保險金」及「手術醫療保險金與療
養保險金」，係分別依據系爭PCA附約及系爭PSI附約之條
款約定，兩者各自獨立認定。而針對癌症手術醫療保險金部
分，依據系爭PCA附約條款第15條約定：「被保險人於等待
期間屆滿後始經診斷確定罹患癌症，且於本附約有效期間，
以治療癌症或因癌症所引起之併發症為直接目的，而接受外
科手術治療者，本公司及依承保之單位數、該被保險人實際
接受外科手術之次數及下表計算所得之金額給付『癌症手術
醫療保險金』」（本院卷第30頁反面），故此部分保險事故
之發生係以治療癌症或因癌症所引起之併發症為直接目的，
而接受「外科手術」治療者，始符合兩造間癌症手術醫療保
險金給付範圍。依高醫醫院100年6月7日高醫附行字第
1000002089號函檢附之原告病歷資料所示，原告在該院住院
科別雖為「肝膽胰外科」（本院卷第117頁至第134頁），
然該院100年7月22日高醫附行字第1000002806號函另函覆
以：原告於99年11月3日在病房，接受局部麻醉之肝腫瘤酒
精注射2cc治療，並非在手術室執行，因此治療非開刀方式
，一般對於復發性之肝臟小腫瘤（3公分內），會考慮酒精
注射治療（本院卷第174頁）。參照被告提出「腸胃道疾病
與介入性治療網」上財團法人義大醫院胃腸肝膽內科 王志文
主治醫師提出醫學資料所載：「外科醫師手中的武器是精準
的開刀技術，內科醫師可以靈活運用RFA（高週波燒灼術）
，酒精注射療法，及肝動脈栓塞。在外科醫師與內科醫師密
切配合下，可以為病人找到最好的治療模式」（本院卷第45
頁），以及臺北市立仁愛醫院消化內科 王朝欣 醫師所撰「肝
癌酒精注射療法之現況」一文中所載：「肝細胞癌的治療，
包括外科治療與非外科治療。外科治療有手術切除、冷凍治
療、微波凝固治療及肝臟移植等。非外科治療有經導管動脈
栓塞術、經皮純酒精腫瘤注射治療、放射治療、免疫治療等
」（本院卷第42頁）。可知針對肝腫瘤病患，醫師經過專業
判斷後，可選擇外科手術或是內科手術以作為對病患最好的
治療方式，而原告所接受之肝腫瘤酒精注射術療法尚難謂屬
於「外科手術」，故被告以此抗辯不屬於系爭PCA附約第15
條之給付範圍，即屬有據。原告雖主張依保險法第54條第2
項規定，保險契約之解釋，應探求當事人之真意，不得拘泥
於所用之文字，如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為
原則云云。惟解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不
能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無
須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解，有最高法
院17年上字第1118號判例可稽。本件系爭PCA附約關於「外
科手術治療」之約定既已清楚明確，揆諸前揭最高法院判例
意旨，自無別事探求更為曲解之餘地，原告此部分之主張，
尚無可採，故原告請求被告給付癌症手術醫療保險金45,000
元部分，並無理由。
㈣而原告請求「手術醫療保險金」及「療養保險金」部分則係
依據系爭PSI附約第10條及第12條之約定條款，通觀該附約
之條款約定全文，其契約內容對於「手術」一詞並未有任何
定義性條文加以規範解釋，而契約第10條第1項約定：「被
保險人於本附約有效期間內，因疾病或傷害或其引致之併發
症，經醫師診斷必須接受住院手術或門診手術治療，且已接
受手術者，本公司將依該手術之『手術等級』之『單位手術
醫療保險金』（如附表所示），乘以被保險人所投保之單位
數所得之數額給付『手術醫療保險金』」（本院卷第34頁）
。而依據其契約之「附表：外科手術給付表」第3條約定：
「如被保險人所接受之手術，未載明於『外科手術給付表』
所列之手術項目時，本公司將與被保險人協議比照該表內程
度相當之手術項目之手術等級決定給付金額...。」依上開
契約條款之約定內容觀之，被告依約應給付之手術範圍包含
「住院手術」或「門診手術」，以及與附表外科手術給付表
程度相當之手術項目，均在保險契約給付範圍內。是被告辯
稱給付手術醫療保險金及療養保險金之條件為：⒈必原告於
本附約有效期限內，其因疾病或傷害必須治療時；⒉經醫院
診斷確定為附表所列「手術項目」之一；⒊經外科手術進行
治療者云云，顯然與上開附約之明文約定不符，自不足採。
㈤再者，依被告所提出臺北市立仁愛醫院消化內科王朝欣醫師
所撰「肝癌酒精注射療法之現況」一文記載：「適合作經皮
酒精注射治療患者之條件，包括⑴最大腫瘤直徑小於3公分
；⑵腫瘤數目少於3個；⑶無腹水無出血傾向者。經皮酒精
注射治療的實施方法是局部麻醉後，在超音波指引下，將22
號細針正確的插入腫瘤內，再快速的打入純酒精...。」（
本院卷第42頁），另依前開高醫醫院100年7月22日高醫附
行字第1000002806號函覆稱：原告於99年11月3日在病房，
接受局部麻醉之肝腫瘤酒精注射2cc治療，並非在手術室執
行，因此治療非開刀方式，一般對於復發性之肝臟小腫瘤（
3公分內），會考慮酒精注射治療（本院卷第174頁）。據
此可證，原告確實係在主治醫師建議下，住院接受有效的肝
腫瘤酒精注射術，以去除肝癌。而兩造簽訂之系爭PSI附約
，其附表固未將肝腫瘤酒精注射術列入手術項目中，然因醫
療科學之進步，患者經醫師建議，接受施作在當時醫療水平
下，適當、合於經濟效益、可控制風險之手術類型，乃醫學
發展之必然結果，凡經保險契約約定屬於保險事故者，即應
認保險人因此負有給付保險金之義務，不能任由保險人以違
反當時科技水準之理由曲解契約，增加契約原無之請求權發
生要件而拒絕給付。本院審酌上開高醫醫院函文及相關醫學
文獻記載肝腫瘤酒精注射術之操作方式，認原告主張其所接
受之肝腫瘤酒精注射術與附表手術項目中「脊髓難治性疼痛
，酒精或酚注射術」之手術方式及程度相當，手術等級為第
5級（本院卷第40頁）。被告抗辯原告進行之肝腫瘤酒精注
射術應與「經食道鏡、胃鏡、十二指腸鏡，行食道或胃部靜
脈瘤注射」之手術項目相當，其至多僅需按手術等級第3級
給付手術醫療保險金及療養保險金共15,750元云云，其並未
提出相關醫學文獻佐證及認定依據，自難採信。從而，原告
依據系爭PSI附約第10條約定，請求被告依手術等級第5級
4,500元給付手術醫療保險金31,500元（計算式：4,500元
/單位×7單位＝31,500元），自屬有據。
㈥末查，依系爭PSI附約12條條款約定，被告依本附約第10條
之約定給付手術醫療保險金之同時，將另行給付療養保險金
，其金額為手術醫療保險金之50%，是原告主張被告應給付
其療養保險金15,750元（計算式：31,500元×50%＝15,750
元），亦屬有據。
四、綜上所述，原告依據系爭PSI附約第10條及第12條之約定，
請求被告給付手術醫療保險金及療養保險金共47,250元（計
算式：31,500＋15,750＝47,250），及自99年11月24日起至
清償日止，按年息10%計算之利息（利息起算日部分被告不
予爭執，參本院卷第168頁），為有理由，應予准許；至逾
此範圍之請求，則屬無據，應予駁回。
五、又本件應適用小額訴訟程序，依民事訴訟法第436條之19第
1項規定，法院為訴訟費用之裁判時，併確定訴訟費用額為
1,000元。
六、本件係適用小額訴訟程序，依民事訴訟法第436條之20規定
，法院為被告一部敗訴之判決時，應就原告勝訴部分依職權
宣告假執行。又被告 陳明 如受不利判決，願供擔保請准宣告
免為假執行，核與法律規定相符，遂酌定相當擔保金額准許
之。爰諭知假執行及免為假執行之宣告如主文第4項所示。
七、本判決基礎已經明確，兩造其餘攻擊、防禦或證據方法，核
與判決結果無影響，不再一一論述，附此敘明。
八、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第79條。
中華民國100年8月31日
高雄簡易庭法官李佳容
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，以判決違背法令為理由，向
本院提出上訴狀並表明上訴理由(上訴理由應表明一、原判決所
違背之法令及其具體內容；二、依訴訟資料可認為原判決有違背
法令之具體事實)，如未表明，上訴於法不合，得逕予駁回，如
於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提
上訴理由書（須附繕本）。
中華民國100年8月31日
書記官湯正裕