裁判字號：臺北高等行政法院96年簡字第32號判決
裁判日期：民國96年08月10日
裁判案由：勞保
臺北高等行政法院判決
96年度簡字第00032號原告甲○○被告勞工保險局代表人乙○○（總經理）上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國95年11月8日勞訴字第0950038969號訴願決定，提起行政訴訟。
本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實緣原告係由松只商行申報參加勞工保險之被保險人，以其於民國（下同）93年3月12日下貨時不慎跌倒受傷致「左肩撞擊症候群合併旋轉袖肌撕裂傷」，前已申領93年4月11日至94年1月6日期間共271日職業傷害傷病給付，計新台幣（下同）104,335元在案。嗣原告以同一事故，檢具國軍斗六醫院附設民眾診療服務處94年3月23日出具之診斷證明書，繼續申請94年1月7日至94年3月23日期間職業傷害傷病給付。案經被告審查，以原告所患並非所稱93年3月12日跌倒所致，乃以95年3月7日保給傷字第09560135830號函核定改按普通傷病辦理，惟此次所請傷病期間僅門診治療，未住院診療，依勞工保險條例第33條規定，應不予給付，至前已領取93年4月11日至94年1月6日期間職業傷病給付，亦改按普通傷病辦理，經重新審查，應自住院之第4日即93年4月11日起至同年月12日出院止，按原告平均日投保薪資550元之50%給付共2日計550元，前溢領103,785元職業傷害傷病給付應退還被告銷帳。
原告不服，向勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，經該會以95年8月3日95保監審字第1552號審議駁回。原告仍不服，提起訴願，遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟。茲摘敘兩造訴辯意旨如次：
甲、原告起訴意旨略謂：
一、原告於93年1月工作中確有受傷，遲至93年3月12日再次跌倒時，因疼痛加劇而就診於童綜合醫院，並安排於93年4月8日手術，術後因關節僵硬，無法正常抬舉，須持續復健療養。原告因工作關係，經常須在菜車回來時幫忙將菜置於推車，再推入上架或冷藏、冷凍，受傷乃家常便飯，故原告如何能得知並舉證本身病痛係在何次受傷所致？
二、參照訴願決定所載被告特約專科醫師審查意見表示原告所患多為外傷所致，依病歷記載研判，事故應發生在93年3月12日的6週以前或數年前；國立成功大學醫學院斗六分院（即前國軍斗六醫院附設民眾診療服務處）94年7月22日成醫斗分醫字第0940000041號函載略，原告93年1月左肩旋轉袖肌撕裂傷等語，是原告症狀是否符合職業傷病，被告應依行政程序法對勞工有利不利事項詳加調查。
三、請撤銷訴願決定、審定處分及原處分，並請求被告依法核定發給94年1月7日至94年3月23日期間職業傷病給付之處分，給付29,260元及依勞工保險條例施行細則第57條規定，自申請日起10日內發給年息5%之逾期利息，訴訟費用由被告負擔。
乙、被告答辯意旨略謂：
一、按「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議保險爭議事項認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」、「被保險人因遭遇普通傷病或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給普通傷病補助費或普通疾病補助費。」、「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。．．前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」、「普通傷害補助費或普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給付1次，以6個月為限。但傷病事故前參加保險之年資合計已滿1年者，增加給付6個月。」、「職業傷害補償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資70%發給，每半個月給付1次；如經過1年尚未痊癒者，其職業傷害補償費或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1年為限。」勞工保險條例第28條、第33條至第36條分別定有明文。
二、次按「本準則依勞工保險條例（以下簡稱本條例）第34條第2項規定訂定之。」、「被保險人因執行職務而致傷病之審查，除法令另有規定外，依本準則辦理。」、「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。」勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第1條、第2條及第3條第1項亦分別定有明文。
三、原告以於93年3月12日下貨時不慎跌倒受傷致「撞擊症候群併左肩旋轉袖肌撕裂」，前已領取93年4月11日至94年1月6日期間共271日職業傷病給付計104,335元在案。嗣原告以同一傷害，繼續申請94年1月7日至同年3月23日期間職業傷病給付，而被告為瞭解原告傷勢復原情形及合理療養期間，經派員訪查，並洽調原告就診之相關病歷資料，送請專科醫師審查，據醫理見解略以依據93年3月12日門診病歷記載，左肩疼痛已許久，故其所患無證據顯示與93年3月12日之事故有關等語。據此，原告所患並非其所稱93年3月12日跌倒所致，被告乃核定改按普通傷病辦理，惟所請傷病期間僅門診治療，未住院診療，應不予給付；至前已領取93年4月11日至94年1月6日期間職業傷病給付，亦改按普通傷病辦理，自住院之第4日即93年4月11日給付至同年月12日止共2日計550元，扣除前已領104,335元，尚溢領103,785元，應予收回，並經審議審定及訴願決定維持在案。
四、原告不服被告之處分，向監理會申請審議，主張其於95年4月18日回童綜合醫院門診詢問主治醫師，並無被告所稱「93年3月12日門診病歷記載，左肩疼痛已許久」之描述，且檢附童綜合醫院95年4月18日出具之診斷書佐證云云。案經被告將全案再送請專科醫師審查，據醫理見解略以：「①93年4月8日入院主訴左肩疼痛已6週，右肩也有疼痛，左肩『數年前』曾受傷，未提及93年3月12日之事故。②護理紀錄提及93年過年時曾受傷。③由①與②可知，此案並無93年3月12日受傷之事證，此症主要是慢性退化性病變，非職業傷病」，此亦有監理會特約專科醫師審查醫理見解略以：「依童綜合醫院93年3月12日之門診紀錄主訴左肩痛已數星期，左肩數年前有舊傷，右肩亦疼痛並運動受限，未提及任何工傷情事；且依童綜合醫院覆函，申請人病症係慢性累積所致，與外傷（工傷）無關，勞工保險局核定非屬職災為合理。」可參。
五、原告稱93年1月工作中確有受傷，但遲至93年3月12日再次受傷而發病，且因工作關係經常受傷，其所患症狀是否符合職業傷病，被告應依行政程序法對勞工有利不利事項詳加調查，及按年息5%計算逾期之利息云云。惟：
１、按病歷資料內容之主訴部分係病人於就診時為使醫師正確詳細診斷治療，將所致傷病經過所作陳述，由醫師詳實登載於病歷內。而被告辦理勞工保險給付，除就被保險人有無勞工保險條例所規定之保險事故或保險給付之請領要件作實質審查外，有關傷病部位釐清，因屬專業領域，須經由醫師診斷審定，故被告調取被保險人病歷資料送請專科醫師審查，並參酌醫師提供之專業醫理見解綜合所為之核定，應無不當。
２、原告於被告審查期間及申請審議、提起訴願時，均稱所患為93年3月12日事故所致，而於訴願決定駁回後，始稱93年1月曾工作中受傷，復於93年3月12日再次受傷，惟並未提供相關資料佐證，顯為順應被告核定內容之飾詞。
３、勞工保險條例施行細則第57條規定係指申請手續完備經審查「應予發給」者正常作業期間之訓示規定，被告為核付佐證資料不足之勞工保險給付，應依勞工保險被保險人所送申請書件並調閱相關資料而依法定程序進行審查，自較一般正常案件耗時，且本案被告審查過程均係依法令辦理，並無所謂遲延給付情事，故原告主張應發給遲延利息云云，尚待斟酌。
４、本案先後經被告及監理會共3位特約專科醫師就原告就診病歷資料詳予審查，咸認原告所患係屬慢性退化性病變，並非所稱93年3月12日之事故所致。原告雖稱過去多次受傷均屬職業傷害，及醫院病歷所載乃為醫院誤繕或原告口誤云云，惟並無具體事證足資證明所稱屬實，故被告所為處分並無違誤。
六、請駁回原告之訴，訴訟費用由原告負擔。理由
一、按「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」、「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。職業病種類表如附表一。前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」、「普通傷害補助費及普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給．．」、「職業傷害補償費及職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資70%發給．．」勞工保險條例第33條至第36條分別定有明文。次按「本準則依勞工保險條例（以下簡稱本條例）第34條第2項規定訂定之。」、「被保險人因執行職務而致傷病之審查，除法令另有規定外，依本準則辦理。」、「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。」勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第1條、第2條、第3條第1項亦定有明文。
二、本件原告係由松只商行申報參加勞工保險之被保險人，以其於93年3月12日下貨時不慎跌倒受傷致「左肩撞擊症候群合併旋轉袖肌撕裂傷」，前已申領93年4月11日至94年1月6日期間共271日職業傷害傷病給付，計104,335元在案。嗣原告以同一事故，檢具國軍斗六醫院附設民眾診療服務處94年3月23日出具之診斷證明書，繼續申請94年1月7日至94年3月23日期間職業傷害傷病給付。案經被告審查，以原告所患並非所稱93年3月12日跌倒所致，乃以95年3月7日保給傷字第09560135830號函核定改按普通傷病辦理，惟此次所請傷病期間僅門診治療，未住院診療，依勞工保險條例第33條規定，應不予給付，至前已領取93年4月11日至94年1月6日期間職業傷病給付，亦改按普通傷病辦理，經重新審查，應自住院之第4日即93年4月11日起至同年月12日出院止，按原告平均日投保薪資550元之50%給付共2日計550元，前溢領103,785元職業傷害傷病給付應退還被告銷帳。原告不服，向監理會申請審議，經該會以95年8月3日95保監審字第1552號審議駁回。原告仍不服，提起訴願，遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟，並以事實欄所示各節資為爭議。惟查：
１、被告所屬雲林辦事處於94年12月13日派員訪查松只商行勞保承辦人 郭翠玲 ，據其表示原告確於93年3月12日上午8、9時左右因工作跌倒致左手受傷，受傷當時因無外傷，故未立即就醫，中午吃飯時因疼痛加劇而就醫於童綜合醫院等語，有被告所屬雲林辦事處94年12月20日94 保雲 辦字第361044號函送業務訪查紀錄影本附原處分卷可稽。然，本件經被告調取原告之病歷資料，據童綜合醫院94年9月3日（94）童勞字第173號函送原告病歷資料，並復以：「．．二、病患甲○○女士因左肩關節撞擊症候群，接受手術治療。該病症是由慢性累積性所造成之病痛，一般無關於急性之外傷事故。三、病人並未提及事故發生之確定時間、地點及其經過。」等語；另據國立成功大學醫學院附設醫院斗六分院（前國軍斗六醫院）94年7月22日成醫斗分醫字第0940000041號函送原告病歷資料，並以病患診療資料摘要表略載：「．．林女士於93年元月間左肩旋轉袖肌撕裂傷，在童綜合醫院93-4-8手術治療，並於93-4-22至斗六醫院初診．．」等語；嗣經被告將原告病歷資料分別送請2位特約專科醫師審查，其審查意見明載：「．．依據病歷記載研判，其事故應是發生在93.
3.12的6週以前或數年前，無證據顯示與93.3.12事故之相關性．．」「①93年4月8日入院主訴左肩痛已6週，右肩也有疼痛，左肩『數年』前曾受傷，未提及93年3月12日之事故。②護理紀錄提及93年過年時曾受傷。③由①＋②可知，此案並無93年3月12日受傷之事證，此病主要是慢性退化性病變，非職業傷病。」等語，有審查意見表影本2份附原處分卷可稽；而原告申請審議時，亦據監理會特約專科醫師審查意見略以：「依童綜合醫院93-3-12門診紀錄，主訴左肩痛已數週，左肩數年前有舊傷，右肩亦疼痛並運動受限，並未提及任何工傷情事。且依童綜合醫院94年9月3日覆函，其病症係慢性累積所致，與外傷（工傷）無關。綜合以上，勞保局不以職災核付並追回已付出者為合理。」等語，復有審查意見表附原審定卷為憑。綜上，本件並無原告所患「左肩撞擊症候群合併旋轉袖肌撕裂傷」係93年3月12日工作中受傷所致之積極具體事證，故被告以原告所患並非93年3月12日工作中跌倒受傷所致，乃核定所請職業傷病給付按普通傷病辦理，而此次所請傷病期間僅門診治療，未住院診療，依勞工保險條例第33條規定，應不予給付，至前已領取93年4月11日至94年1月6日期間職業傷病給付，亦改按普通傷病辦理，經重新審查，應自住院之第4日即93年4月11日起至同年月12日出院止，按原告平均日投保薪資550元之50%給付共2日計550元，前溢領103,785元職業傷害傷病給付應退還被告銷帳，其處分洵非無據。
２、原告於本件訴訟時主張其於93年1月工作中受傷，但遲至93年3月12日再次受傷時，因疼痛加劇而就診於童綜合醫院，而其因工作關係，經常受傷，如何得知並舉證其病痛係於何次受傷所致，故其所患是否符合職業傷病，被告應依行政程序法對勞工有利不利事項詳加調查云云。按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文，依行政訴訟法第136條之規定，上開規定為行政訴訟程序所準用。又按人民提起課予義務訴訟請求行政機關作成授益行政處分，係在增加自己之權利，依上開規定，自應就權利發生實體上規定要件最低度事實負舉證責任。本件原告以其於93年3月12日工作中不慎跌倒受傷致「左肩撞擊症候群合併旋轉袖肌撕裂傷」，前已申領93年4月11日至94年1月6日期間共271日職業傷害傷病給付，嗣以同一事故，繼續申請94年1月7日至94年3月23日期間職業傷害傷病給付，則原告就此「職業傷害」之原因事實，暨其「不能工作」「致未能取得原有薪資」及「正在治療中」之法定構成要件，應負其舉證責任。經查，本件原告於被告審查期間及申請審議、提起訴願時，均稱所患為93年3月12日事故所致，而於訴願決定駁回後，始改稱其於93年1月工作中受傷，復於93年3月12日再次受傷，惟原告並未提出具體事證以實其說，所訴顯為臨訟飾詞，不足採取。且本件先後經被告、監理會共3位特約專科醫師就原告就診病歷資料詳予審查，咸認原告所患係慢性退化性病變，而非所稱93年3月12日之事故所致，是本件綜合上述原告病歷資料以及醫理見解，堪認原告所患並非工作受傷所致，自不得視為職業傷害，所訴仍無可採。
三、綜上所述，原處分並無違誤，審議審定、訴願決定遞予維持，俱無不合。原告徒執前詞訴請撤銷，並請求判命被告核定發給94年1月7日至94年3月23日期間職業傷病給付之處分，暨給付29,260元及自申請日起10日內發給年息5%之逾期利息，均為無理由，應予駁回。
四、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，又本件適用簡易訴訟程序，爰不經言詞辯論逕為判決，併予敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第233條第1項、第236條、第98條第3項前段，判決如主文。
中華民國96年8月10日
第三庭法官曹瑞卿上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中華民國96年8月10日
書記官方偉皓