桃園簡易庭110年度桃保險小字第57號民事判決

臺灣桃園地方法院小額民事判決　　110年度桃保險小字第57號
原　　　告　 張俊俠
訴訟代理人　 張魁文
被　　　告　美商安達產物保險股份有限公司台灣分公司
法定代理人　 曾增成
訴訟代理人　 壽幼玲
　　　　　　 胡美慧 律師
上列當事人間給付保險金事件，本院於民國110年9月14日言詞
辯論終結，判決如下：
主文
原告之訴駁回。
訴訟費用新臺幣1,000元由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：原告於民國108年9月24日經被告電話行銷人員
之招攬，向被告投保1年期「安達產物日額型住院醫療健康
保險」契約（保單號碼IHITZ0000000000，下稱系爭保險契
約）。而原告於108年11月11日，經敏盛綜合醫院（下稱敏
盛醫院）診斷有「顱內出血、高血壓」，故自該日住院至同
年11月19日，共9日，其中3日入住加護病房，故依系爭保
險契約，被告應給付保險金新臺幣（下同）49,500元（其中
住院日額保險金27,000元，居家療養日額保險金13,500元，
加護病房日額保險金9,000元）。原告依據系爭保險契約向
被告請求給付保險理賠金，詎被告竟以原告有高血壓及陳舊
性腦中風10多年，與系爭保險契約第2條第1項規定不符，
於109年4月24日駁回原告理賠聲請，拒絕理賠，然原告95
年僅是輕微中風，後已痊癒，並未有持續用藥控制高血壓之
必要，向被告投保時並無外面表徵有高血壓或中風情況明顯
可見，並非系爭保險契約之「疾病」，且敏盛醫院就108年
之住院，其診斷證明書載明是與過勞有關，顯然是過勞引起
之新疾病，被告拒絕理賠，並無理由。爰依系爭保險契約之
法律關係提起本件訴訟等語，並聲明：被告應給付原告49,5
00元，及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息5
％計算之利息。
二、被告則以：系爭保險契約所稱疾病係指被保險人自保險契約
生效日起持續有效30日以後所開始發生之疾病，而被保險人
投保前已發生之危險或疾病均非屬保險人之給付範圍。依原
告起訴狀所自陳，其曾於95年因「顱內出血、高血壓」中風
，與108年此次診斷病名相符，原告聲稱95年當時僅症狀輕
微後已痊癒，僅是掩飾其自身早已知悉長期患有高血壓疾病
乙事；而依原告過去之醫療紀錄可知原告曾於於103年至
108年間多次至敏盛醫院急診就醫，該醫療紀錄中記載原告
於103年至108年間至急診就醫時均有血壓過高之情形，亦
記載原告過去之病史為高血壓，足認原告於108年9月24日
投保前，早已知悉其有高血壓、中風等相關疾病。且敏盛醫
院回函亦表示原告108年住院並非如原告自稱95年後高血壓
、顱內出血已痊癒；原告亦自承投保時被告之行銷人員有提
醒原告告知投保時回溯五年內有無相關疾病，然原告並未告
知被告患有高血壓疾病，故原告108年投保後於同年11月11
日就醫住院，並非出於投保後30日後新生之疾病，依系爭保
險契約第2條第1項前段之規定及保險法第127條規定，不
得認係保險事故，原告請求並無理由等語，資為抗辯。並聲
明：㈠原告之訴駁回。㈡如受不利之判決，願供擔保免為假
執行。
三、原告主張其前於95年間因「顱內出血、高血壓」至敏盛醫院
住院，另於108年9月24日經被告電話行銷人員之招攬，向
被告投保系爭保險契約，原告於108年11月11日，經敏盛綜
合醫院診斷有「顱內出血、高血壓」，故自該日住院至同年
11月19日，共9日，其中3日入住加護病房，原告請求被告
理賠108年保險理賠金遭被告拒絕等情，業據其提出95年之
病歷資料、系爭保險契約、被告拒絕理賠函、診斷證明書為
證（見臺灣 臺北 地方法院109年度北保險小字第14號卷第39
頁至第46頁、第49至51頁、第59頁，本院卷二第1頁至第53
頁反面），被告就此亦不爭執，自堪信為真實。
四、原告另主張被告應依系爭保險契約，給付保險理賠金49,500
元予原告等節，則為被告所否認，並以前詞置辯。是本件應
審究者厥為：原告於110年11月11日急診就醫住院之疾病，
是否屬投保30日後新生之疾病？如是，其得請求賠償之金額
為若干？茲分述如下：
㈠按本契約所稱「疾病」，係指被保險人自本契約生效日後持
續有效30日以後所開始發生之疾病，系爭保險契約第2條第
1項前段定有明文。次按保險契約訂立時，被保險人已在疾
病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保
險金額之責任，保險法第127條亦有明文。為保護善意之被
保險人，該條所指「被保險人已在疾病中者」，應限縮解釋
為該疾病已有外表可見之徵象，在客觀上被保險人不能諉為
不知之情況而言（最高法院90年度台上字第89號裁定意旨參
考）。又所謂被保險人是否知悉疾病，只須其已知悉有該方
面之疾病為已足，並不須確切知悉醫學上之病症名稱為必要
。
㈡原告主張其雖於95年曾因「顱內出血、高血壓」中風，但當
時是輕微，後已痊癒，並無外表可見有高血壓或中風之徵象
，如當時未痊癒，亦不可能撐到10幾年後才復發。經查：原
告於95年時因「顱內出血、高血壓」中風時，其出院病歷摘
要記載主要過去病史為：高血壓30年未控制（Historyof
majordisease：Hypertensionfor30yearswithout
controlled，見本院卷二第2頁）；108年11月11日再次住
院時之醫療紀錄記錄記載：高血壓但無醫療控制已10年（
Hypertensionwithoutmedicalcontrolfor10years
ago，見本院卷一第61頁），顯見原告罹患高血壓由來已久
，且為原告所知悉，蓋若非原告自行向醫師及護理人員陳述
其有30年高血壓病史，且並無就此疾病就醫控制，醫師及護
理人員豈可能憑空記載於醫療記錄及出院病歷摘要上。再參
酌原告有於103年至107年間如附表所示之日期，前往敏盛
醫院急診就醫，當時之到院血壓值、病史紀錄如附表到院血
壓欄、病史欄所示，此有敏盛綜合醫院急診檢傷紀錄在卷可
佐（見本院卷一第82、85、88頁），依此急診紀錄可知，在
此期間原告多次有血壓超出正常值甚多之記錄，原告既於投
保前多次前往醫院就診，在醫療院所測量血壓後，原告即可
自儀器之顯示或由醫護人員告知而知悉自己的血壓數值。且
依醫師法第12條之1規定「醫師診治病人時，應向病人或其
家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能
之不良反應」，依此規定，醫師殊無可能不向原告說明其高
血壓之病情，是原告既於95年時就已知悉罹患高血壓且未就
醫控制，103年至107年間更多次急診就醫知悉自己有高血
壓狀況，原告自不得諉稱其不知自身有高血壓疾病。
㈢原告又主張，敏盛醫院就原告於108年11月11日急診住院治
療之診斷證明書上載明「顱內出血可能與過勞有關」，顯然
是過勞所引起之新疾病等語。經查：就108年急診住院治療
，敏盛醫院函覆本院略以：原告於108年11月11日至108年
11月19日至敏盛醫院急診及住院治療與高血壓有關，原告於
103年至108年間有3次急診就診記錄，均無因血壓高而就
診，但每次檢測血壓均高，且病患無門診血壓控制記錄，若
無固定門診拿藥控制血壓理當會造成長期血壓偏高之情況等
語（見本院一卷第40頁）。是敏盛醫院回函已清楚表明原告
108年急診住院治療係與原告過去長期高血壓有關，且更指
明原告未回診拿藥控制血壓，更會造成長期血壓偏高之情形
，此與前述103年至107年原告急診時之血壓紀錄相符，足
認108年急診住院並非單純出於過勞，而係與原告長久以來
罹患之高血壓有關連。
㈣綜上，原告既於投保前知悉已罹患高血壓，且長久以來均未
就醫治療控制，108年急診住院更與原告過去高血壓疾病有
關，足認108年急診住院並非出於系爭保險契約生效後開始
發生之疾病，依系爭保險契約第2條、保險法第127條之規
定，被告自不負給付保險金之義務，則原告請求被告給付保
險金，尚無理由。
五、綜上所述，原告依系爭保險契約之法律關係，請求被告給付
49,500元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息
5％計算之利息，為無理由，應予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻防方法及舉證，經本院斟酌
後，核與判決結果無影響，爰不逐一論述，併此敘明。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。並依同法第436
條之19規定，確定訴訟費用額如主文第2項所示。
中華民國110年9月30日
桃園簡易庭法官曾耀緯
附表：
┌─────┬──────┬────┬────────┐
│就醫日期│到院時自訴│到院血壓│病史│
│││（mmHg）││
├─────┼──────┼────┼────────┤
│103.6.29│頭暈、冒冷汗│175/95│高血壓、腦出血│
├─────┼──────┼────┼────────┤
│107.1.22│下背部痛、雙│184/112│高血壓│
││大腿痛│││
├─────┼──────┼────┼────────┤
│107.7.7│一小時前咳血│171/112│高血壓│
└─────┴──────┴────┴────────┘
以上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上
訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後
20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國110年9月30日
書記官張俊睿
附錄
一、民事訴訟法第436條之24第2項：
對於小額程序之第一審裁判上訴或抗告，非以其違背法令為
理由，不得為之。
二、民事訴訟法第436條之25：
上訴狀內應記載上訴理由，表明下列各款事項：
（一）原判決所違背之法令及其具體內容。
（二）依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
三、民事訴訟法第471條第1項：（依同法第436條之32第2項
規定於小額事件之上訴程序準用之）
上訴狀內未表明上訴理由者，上訴人應於提起上訴後二十日
內，提出理由書於原第二審法院；未提出者，毋庸命其補正
，由原第二審法院以裁定駁回之。