臺灣雲林地方法院民事判決 102年度六保險簡字第1號
原 告 王放心
王安心
上二人共同
法定代理人 王清吉
張慧玲
被 告 中國人壽保險股份有限公司
法定代理人 王銘陽
訴訟代理人 蘇維國
藍鼎澔
李育錚 律師
上列當事人間請求給付保險金事件，於中華民國102年5月21日
言詞辯論終結，本院判決如下：
主文
原告之訴均駁回。
訴訟費用新臺幣壹仟捌佰捌拾元由原告共同負擔。
事實及理由
壹、程序方面：
按當事人得以合意定第一審管轄法院。但以關於由一定法律
關係而生之訴訟為限。前項合意，應以文書證之，民事訴訟
法第24條第1、2項分別定有明文。經查，原告王放心、王
安心及訴外人王清吉與被告所簽訂之住院健康保險附約中之
保單條款（下稱系爭約款）第19條分別約定：本契約（附約
）涉訟者，同意以要保人住所所在地地方法院為管轄法院，
（見本院卷第17、27頁），而上開保險附約之要保人王清吉
之住所在雲林縣○○鄉○○路○○○號，係屬本院轄區，又本
件原告係基於上開保險契約起訴請求被告理賠，揆諸上開規
定，本院對於本件自有管轄權，合先敘明。
貳、實體方面：
一、原告起訴主張：
（一）訴外人即原告王放心之父王清吉於民國97年4月16日，以
原告王放心為被保險人，並以自己為要保人，向原告投保
保單號碼為Q812A044682號之金滿意終身壽險並附加住院
健康保險附約乙型及新康泰住院醫療保險等約。詎原告王
放心於100年7月28日在財團法人林口長庚紀念醫院（下
稱長庚醫院）門診施行兩側腹股溝疝氣修補及尿道成形外
科手術後，經向被告申請前開保險契約手術保險金，被告
僅已給付保險金新臺幣（下同）10,000元予被告。惟按系
爭約款第7條乙型保險範圍與保險金給付、手術類別及住
院保險金日額倍數表所載疝氣根除術應依住院保險金日額
乘以15倍給付之，尿道手術則應以保險金日額乘以25倍計
付，且同條所謂「經醫師診斷必須住院之治療或手術」，
依前揭定型化契約條款有疑義時應依消費者保護法第11條
作利於消費者之解釋原則，應解釋為「經醫師診斷必須住
院之治療，或住院、非住院手術」。又原告王放心係左右
兩側腹股溝分別施行疝氣修補手術及同時另施行尿道成形
手術，既非同一手術位置，亦非同一器官，被告共應給付
3次保險金，以原告王放心前開保險契約投保之住院手術
日額2,000元計算，就疝氣根除部分，被告應依日額乘以
15倍給付2次，被告應給付60,000元，另就尿道手術部
分，被告應依日額乘以25倍給付1次，被告應給付50,000
元。總計被告應給付原告王放心110,000元，扣除被告己
給付之10,000元部分，尚積欠100,000元未付。
（二）復訴外人即原告王安心之父王清吉又於99年2月2日，以
原告王安心為被保險人，並以自己為要保人，向原告投保
保單號碼為00000000號之金幸福終身壽險附加住院健康保
險附約乙型及新住院醫療保險，並另投保樂活終身醫療健
康保險契約等約，（與前 開王 放心保險契約部分，下合稱
為系爭保險契約）。詎原告王安心亦於100年7月13日在
長庚醫院門診施行左右兩側腹股溝疝氣修補外科手術後，
經向被告申請系爭保險契約手術保險金，被告僅已依住院
健康保險附約乙型給付住院保險金3,000元、門診手術3,
000元，及依樂活終身醫療健康保險給付門診手術費用保
險金3,000元。又原告王安心係左右兩側腹股溝均分別施
行疝氣修補手術，既非同一手術位置，亦非同一器官，被
告共應給付2次保險金，業如上述，以原告王放心系爭保
險契約投保之住院手術日額3,000元計算，被告應依日額
乘以15倍給付2次，總計被告應給付90,000元，扣除被告
己給付之15,000元部分，尚積欠75,000元未付。
（三）且依系爭約款第13條之約定，被告公司最遲應在提出理賠
申請日後之第15日給付原告保險金，而原告王放心、王安
心已於契約約定期限內申請，惟被告至今仍不為給付，為
此提起本件訴訟，請求被告給付保險金並聲明：1.被告應
給付原告王放心100,000元，及自100年8月9日起至清
償日止按週年利率10%計算之利息；2.被告應給付原告王
安心75,000元，及自100年9月3日起至清償日止按週
年利率10%計算之利息。
（四）對被告抗辯之陳述：
系爭約款第7條係載之外科手術保險金而非住院外科手術
保險金。又原告係在不同手術位置接受兩項以上之手術，
應為兩次以上不同之手術。
二、被告則以：
欲依系爭約款第7款請求外科手術保險金者需符合「⒈被保
險人須於本附約有效期間內有第二條所約定之傷害或疾病、
⒉前開之傷害或疾病經醫師診斷必須住院之治療或手術」之
給付要件，而不包含門診外科手術。而「住院」亦依系爭約
款第2條10款定義係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必
須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療。
原告2人雖均有系爭約款第2條所約定之傷害或疾病，但僅
係以門診進行手術治療，並無正式辨理住院手續，而該約款
本身已定義明確，故無援用消費者保護法第11條有利消費者
解釋之可能，且原告前開主張亦經財團法人金融消費評議中
心駁回在案，又前開手術均係同一次手術，縱原告之請求有
理由，只能請求一次，此外，被告雖曾分別給付原告王放心
12,000元及原告王安心18,000元，惟部分係考量體恤被保險
人受傷病之苦而為類似慰問金之給予，故難認為被告已承認
原告王放心、王安心符合請領外科手術保險金之資格，據此
，原告請求給付保險金之主張實無理由。並聲明：原告之訴
駁回。
三、兩造不爭執事項：
（一）原告王安心、王放心為兄弟，原告王安心、王放心之父王
清吉先後於97年4月16日以自己為要保人，以原告王放心
為被保險人，向被告投保金滿意終身壽險並附加住院健康
保險契約附約（乙型）及新康泰住院醫療保險；王清吉於
99年2月2日以自己為要保人，以原告王安心為被保險人
，向被告投保金幸福終身壽險並附加住院健康保險契約附
約（乙型）及新住院醫療限額給付保險，並另投保樂活終
身醫療健康醫療健康保險契約。嗣原告王放心於100年7
月28日在長庚醫院門診施行兩側腹溝疝氣修補及尿道成形
外科手術；原告王安心於100年7月13日在長庚醫院施行
兩側腹溝疝氣修補手術。
（二）上開手術後原告王放心、王安心均向被告申請系爭保險契
約手術保險金之理賠，被告均以未符合系爭約款所謂「住
院」之定義，拒絕給付原告王放心「外科手術保金」10,0
00元；拒絕給付原告王安心「外科手術保金」75,000元。
然上開手術後，原告王放心自被告處領受（被告給付）
之金額為12,000元，原告王安心自被告處領受（被告給付
）之金額為18,000元。
（三）原告王安心曾向財團法人金融消費評議中心提出評議申請
，經該中心以不符合系爭約款第7條所約定「經醫師診斷
必須住院之治療或手術」給付保險金之要件不符，而予駁
回。
四、本院之判斷：
（一）本件原告2人 主張渠 等於長庚醫院所進行之「門診外科手
術」符合系爭約款明定之外科手術保險金給付範圍，而被
告則認依系爭約款約定，必須住院手術治療，且已實際接
受手術治療時，被告方有依附約給付保險金之義務。是以
，本件兩造爭點厥為：被保險人即原告王放心、王安心分
別於100年7月28日及100年7月23日在長庚醫院接受之
兩側腹股溝疝氣修補等「門診外科手術」，是否屬於系爭
約款所約定之「外科手術保險金」給付之性質及範圍？又
本件手術次數為何？
（二）經查，依兩造不爭執之系爭約款第2條第10款約定之住院
定義為「被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院
，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療。」、第7
條第2項約定乙型保險範圍為「被保險人於本附約有效期
間內因第二條約定之疾病或傷害，或其引發之併發症，經
醫師診斷必須住院之治療或手術時，本公司給付下列各項
保險金。」，其中同項第4款第1、2目約定外科手術保
險金為「被保險人接受外科手術醫療者，本公司按保險單
所載「住院保險金日額」乘以「外科手術類別及住院保險
金日額倍數表」所載倍數給付「外科手術保險金」，但每
一保單年度總計最高以一百五十倍為限。同一住院期間接
受兩項（含）以上手術時，各項外科手術保險金將分別計
算。」，而於體系解釋上顯可認兩造系爭保險契約關於外
科手術保險金之給付要件是被保險人在契約有效期間內，
因疾病或傷害，經醫師診斷必須「住院」手術治療，且已
「實際住院」手術治療時，給付約定倍數之保險金；而查
原告並不爭執渠等分於100年7月28日及100年7月13日
先後接受之兩側腹股溝疝氣修補等手術，均僅在長庚醫院
實施門診手術，並未實際住院手術治療之事實，自與系爭
約款所約定外科手術保險金給付之條件不符。而原告雖主
張前開條文中所載乙型保險範圍應包括住院治療或住院與
非住院手術（亦即門診外科手術），且就外科手術保險金
與住院保險金之理賠計算方式分別陳列之，被告解釋限於
「住院」手術方予理賠對原告顯失公平等語。然按保險契
約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之
文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，
保險法第54條第2項固有明文。但契約文字業已表示當事
人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲
解，亦有最高法院17年上字第1118號判例可資參照。又查
兩造系爭保險契約關於外科手術保險金給付之約定要件是
被保險人在契約有效期間內，因疾病或傷害，經醫師診斷
必須「住院」外科手術治療，且已「實際住院」外科手術
治療時，給付約定倍數之保險金；其契約文字業已表明當
事人之真意為必須「實際住院」外科手術治療始給付保險
金，約定內容並無疑義，自無須別事探求。且此項約定，
並未免除或減輕保險人依保險法應負之義務，或使要保人
、受益人或被保險人拋棄或限制其依保險法所享之權利或
有重大不利益，自難謂有顯失公平之情事。是原告以片面
解釋條文為由，主張系爭保險契約之約定顯失公平等語，
自非可採。
（三）綜上所述，本件原告2人雖接受門診外科手術治療，惟與
兩造系爭約款約定外科手術保險金之給付要件不符，從而
，原告主張依保險契約之法律關係，請求被告給付原告王
放心100,000元，及自100年8月9日起至清償日止按年
息10％計算之利息；與請求被告給付原告王安心75,000元
，及自100年9月3日起至清償日止按年息10％計算之利
息，均無理由，應予駁回。再者，本件外科手術保險金請
求權既未於兩造間存在，自毋庸更進一步探討本件手術次
數之問題，本院自毋庸再予審酌論述，併予敘明。
五、本件為判決之基礎已臻明確，兩造其餘主張、陳述並所提證
據，經審酌後，認均與本件之結論無礙，爰不再一一論述，
併予敘明。
六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條、第85條第1項前
段。
中華民國102年6月6日
斗六簡易庭法官陳定國
上列為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴
理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20
日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國102年6月6日
書記官李懿庭